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1、双眼视功能检查,湖北省眼镜行业协会 霍世雄 秘书长、高级验光技师,概 述,人类有一双眼睛，双眼一起并协调地进行视觉活动。双眼功能并不是一眼加一眼的简单数学计算，而是能产生单眼视觉所无法提供的许多功能，为人类更好的生存、更优质生活和更高效工作提供了条件。当双眼中的一眼出现问题，或双眼的协同障碍，则会产生一系列的临床症状，带来视觉工作的许多不便。,本课程将重点讲解双眼视功能临床检查流程，检测方法，双眼视觉异常的分析和处理方法，以供大家借鉴和共同探讨。,双眼视的定义,外界物体的影象分别落在双眼视网膜对应点上（主要是黄斑部），神经兴奋沿知觉系统传入大脑，在大脑高级中枢把来自双眼的视觉信号分析，综合成一
2、个完整的具有立体感知印象的过程。,双眼单视的含义包括：同时视，感觉性融合，运动性融合，立体视和深度觉。,验光总程序,一、屈光定量检查（1）常规屈光定量（2）老视附加定量二、双眼视功能检查（1）检测（2）分析（3）矫治,询问患者就诊目的了解前次处方情况了解患者目前用眼情况电脑（检影）验光检查屈光度检查患者裸眼和戴镜视力主觉验光获得最佳矫正视力双眼平衡同时根据需要做相关检查,（1）电脑（或静态检影）验光获得基础屈光量（2）将基础屈光量输入综合验光仪（或试镜架）上（3）先右后左（4）首次的MPMVA包括雾视和去雾视（5）首次红绿测试（6）JCC定散光轴（7）JCC定散光度数,（8）再次的MPMVA，
3、包括雾视去雾视（9）再次的红绿测试（10）按上述相同的步骤检查左眼（11）双眼同时开放，加+0.75D雾视（12）两眼分视（棱镜法或偏振镜法）（13）双眼平衡试验（14）双眼同时去雾视（15）双眼的红绿测试（16）记录试戴验光处方的度数（17）行走试验,老视验配规范程序,目的 方法 试验性阅读附加度数 年龄和屈光不正状况 FCC 1/2调节幅度原则精确阅读附加度数 NRA/PRA平衡最后确定 试镜架配戴和阅读适应调整 测量视力和阅读范围 调整远距处方,双眼视功能检查流程,在双眼完成了屈光检查的基础上进行Worth四点视标检查同时视检查立体视远/近眼位AC/A值调节反应检查（BCC/MEM）正负
4、相对调节检查，根据需要再做调节幅度调节灵敏度辐辏近点正负相对集合集合灵敏度屈光参差超过3D应做双眼不等像检查,双眼视功能检查,调节功能的检查项目：调节反应检查（BCC检查/MEM动态检查）调节辐度检查（移近法/移远法/负镜法）正负相对调节（PRA/NRA）双眼/单眼调节灵活度检查（BAF/MAF）,集合功能检查项目：远距离/近距离隐斜量检查梯度性AC/A值检查集合近点检查远距离/近距离正负融像范围检查集合灵敏度检查,调节功能的临床测量,调节幅度调节反应调节灵活度正负相对调节,调节幅度,AMP：Amplitude-调节幅度调节幅度：显性调节力与隐性调节力的总和,调节（accommodation）
5、,B R C,3、调节范围(调节域),远点至近点的空间线性范围?远点在哪里,正常情况下的调节幅度：,10岁=14D，20岁=10D，30岁等于=7D，40岁=4.5D，50岁=2.5D,调节幅度的计算公式：,最小调节幅度=15-0.25x年龄平均调节幅度=18.5-0.3x年龄最大调节度=25-0.4x年龄,例如,10岁计算而得的最小调节为A=15-0.25x(10)=12.5D。而对一10岁患儿测得的调节幅度为8.5D，也就是说低于此年龄最小的调节幅度4D，说明他的调节力比较弱。,近点测量,测量方法：移近法或移远法 负镜片法,移近方法：,在40厘米处放置近十字视标，顾客佩戴CAMP眼镜，从远
6、到近移动视标，速度为2cm/s,直到模糊为止，退回到最后能看清的位置就是调节近点，根据近点位置计算眼的调节幅度。单眼分别检测，而后双眼检测。,移远法：,将视标置于被检者近点之内并逐渐移远，直至视标完全清晰，计算对应的调节幅度。,负镜片法：,顾客配戴CAMP眼镜，将近十字视标固定于40cm处，眼前每三秒增加-0.25DS的镜片，边加边询问视标是否变模糊了，如果模糊视在35秒内恢复，可以继续增加屈光度，但如果超过5秒仍没有恢复，停止测试，记录最后清楚时所加总值并加上2.5D即为调节幅度,影响调节幅度检测结果的因素,双眼单视 双眼、单眼调节幅度差异屈光状态 近视、正视、远视差异注视角度 下方、前方、
7、上方差异预置镜片 特殊情况需预置镜片视角改变 负镜法、移远、移近差异 负镜法小2D左右,调节反应,调节刺激量调节反应量当给予一定调节刺激时，人眼将作出相应的调节反应，根据反应量是否精确分为调节超前、调节滞后和正常调节反应。测量方法：MEM动态检影 BCC视标检测,测量,将MEM卡粘贴在检影镜上，室内照明为正常照明。被检者屈光不正完全矫正，测量在双眼注视下进行MEM卡放于被检者习惯性阅读距离，指导其阅读卡上的视标在其阅读时快速检影，观察瞳孔中央区的影动，并通过镜片使之中和,如瞳孔区影动为顺动，说明为调节滞后，加正球镜至中和如瞳孔区影动为逆动，说明为调节超前，加负镜至中和正常量：+0.50D，+-
8、0.50D,BCC：是指Binocular Crossed-Cylinder,它可以提供在40里面处调节反应的信息,融合性交叉圆柱镜,+0.50,对于有老花的顾客BCC提供了一个给予合适下加光的简便的方法。对于没有老花的顾客，BCC结果可以说明调节的滞后。,BCC法,测试视标使用近视力卡上的BCC视标，双眼前同时放置交叉圆柱镜，-0.50轴红点在90度，询问病人所看到的十字交叉线中，是横线清楚还是竖线清楚，横线清楚加正片，竖线清楚加负片迅速调整镜片至横竖一样清楚。,横线更清调节滞后加正片竖线更清调节超前加负片,调节灵活度,Facility:是指调节刺激在不同水平变化时所作出的反应速度，及测量调
9、节变化的灵敏度，调节刺激在两个不同的水平交替变换，在调节刺激每一变换后，当视标清晰时立即报告，计算每分钟的循环次数。检查方法：距离切换法 镜片切换法,远近距离切换法,按照最佳视力上一行视标大小，设置5m和40cm的远近视标，在眼前5m和40cm视标开始计时，待清晰后，再次注视5m视标清晰后为一个周期，测定一分钟内被测眼完成几个周期正常值：25次/分钟,镜片切换法,标准的检测方法是使用2.00flippers镜片，在40厘米处，或在病人习惯的阅读距离，视标相当于0.6或最好视力上一排视标。初始将+2.00放眼前，反转到-2.00D开始计时，清晰后再次反转到+2.00D，再次清晰后为一个周期。测定
10、一分钟内被测眼完成几个周期,调节灵敏度(Accommodation facility),目的：评估调节的灵敏度,单眼和双眼都要测定，正常的测试结果是单眼每分钟反转12个周期，双眼为每分钟翻转8个周期,注意事项,视标大小、翻转镜度数、检查距离都会对结果有影响，应按照标准条件来检查连续测量3次结果可能会有差异，建议观察此差异，有临床意义！分别注意正镜片和负镜片的辨认速度，如正负速度不同，则测量顾客的相对调节。,正负相对调节,负相对调节（NRA）：是指在集合保持稳定的情况下能放松的调节，及在屈光矫正下双眼同时加正镜至模糊，增加量为负相对调节。,正相对调节（PRA）：是指在集合保持稳定的情况下能做出的
11、最大调节量，即在矫正基础上加负镜至模糊，所增加的量即为其正相对调节量。,要求在40厘米处，戴CAMP眼镜，双眼同时观察病人最佳视力上一行的视标，双眼同时加正镜度（或负镜度）直至找到最后能看清楚的度数，变化镜片的量即为相对调节先测负相对调节，再测正相对调节正常值：负相对调节+2.00+2.50 正相对调节-2.50,调节功能检查,集合功能的检测,集合近点正负相对集合融像储备力融像性集合,集合近点（NPC）,用来初步估计患者的集合能力大小，通过移近法来测量,辐辏广度的测定,辐辏广度用来初步估计患者的辐辏能力大小，可通过移近法来测量,1.慢慢将小视标向患者移近，直至患者报告视标分离即出现复视时或患者
12、放弃集合而一眼转向外侧，记录距离。2.一般为5厘米3.集合幅度=PD/d(PD cm d m),聚散集合（convergence，辐辏）和发散（divergence）是双眼相互向内或向外的协同运动。,远/近水平集合力的测定,通过棱镜的引入来逐渐诱导双眼视网膜上物象的分离，促使患者运用水平聚散力来补偿物象分离，维持双眼视，籍此，我们可以了解患者的集合功能。,在测定集合力时，应先测棱镜基底向内然后再测定棱镜基底向外时的集合力，因为基底向外的棱镜刺激集合和调节，而基底向内的棱镜则放松调节和集合。,在测定患者的集合能力时，检查者应该注意寻找患者的三个反应点：模糊点：代表患者再也不能代偿由棱镜引起的视网
13、膜视差，但仍能保持稳定的调节破裂点：代表患者已动用了全部的集合力量，但不能再维持双眼单视。恢复点：代表随视网膜物象分离程度的减小，患者又可通过本身的集合力来恢复双眼单视。,注意：由于患者的远用屈光度已被完全矫正，因此观察5米处物体时，调节已放松为零，所以不会出现模糊点，若出现了模糊点则说明患者的远用屈光矫正存在正镜不足或负镜过大的失误，应重新核查远用处方，在模糊点缺乏的情况下，破裂点代表着负相对调节。,模糊点 相对集合 正相对集合PRC 负相对集合NRC破裂点 融合力，融合储备力，合像储备。,相对集合：在调节固定不变情况下能单独发生的集合作用称为相对集合。其意义在于视近时应尽量保持多余的正相对
14、集合也即内收力才能持久，舒适。,融合力典型值（Morgan）,远距 BI x/5-9/3-5 BO 7-11/15-23/8-12近距 BI 11-15/19-23/10-16 BO 14/18-28/7-15,正融像性集合（PFC）=正相对集合-隐斜度负融像性集合（NFC）=负相对集合+隐斜度。（内+外-）。,40cm 6eso BI 12/18/15 BO 20/32/16正相对集合负相对集合正向融合力负向融合力正融像性集合负融像性集合,BI破裂点的三棱镜值为负向融合力（负融合储备力）BO破裂点的三棱镜值为正向融合力（正融合储备力）BI、BO三棱镜测至出现模糊点时的棱角度（BI时远距不存在
15、模糊点则为至破裂点值）此为正负相对集合值（PRC、NRC）。正负融像性集合（PFC、NFC）即使正、负相对集合值加减隐斜度值。,正融像性集合=正相对集合-隐斜度，负融像性集合=负相对集合+隐斜度。（外隐斜在公式中用负值表示，内隐斜则用正值）例如：测注视40cm目标时有6内隐斜，测融合力结果为：BO 20/32 BI 12/18,表明：正相对集合 20 负相对集合 12 正向融合力 32 负向融合力 18 正融像性集合 20-6=14 负融像性集合 12+6=18,融合范围检查,水平融合范围检查：远距/近距垂直融合范围检查：远距/近距,测定正负相对集合值，有何临床意义？,在近距离工作中，调节和集
16、合的相互协调作用是双眼清晰舒适视物的基础，若配镜后调节和集合失调，即导致戴镜后视疲劳的产生。因此，屈光检查程序中，进行双眼调节平衡、双眼正负相对集合等测试，均是力图使矫正镜不仅提高视力至最佳，而且调节与集合协调，双眼平衡，从而达到戴镜舒适。其中，测定相对集合即用于水平位双眼平衡失调的分析。,将一定测试距离（调节刺激在零至3D的范围内）正负相对集合值的中间1/3区域确定为“舒适区域”，在此距离注视点如位于“舒适区”内则很少发生视觉干扰症状。确定舒适区域位置可以运用图表观测或使用公式计算。不过最简单的方法就是观察正负相对集合值，其较少的部分（BI或BO）是否至少为较大部分的一半以上。,例如被检者戴
17、镜40cm时，查其负相对集合为8，正相对集合为16，较少的部分恰为8，正相对集合为20，则在此距离阅读落于舒适区域中。若负相对集合为8，正相对集合为20，则在此距离阅读即会出现头痛、视疲劳等双眼视平衡失调的症状，应指导通过棱镜、球镜调整或视觉训练，使其负相对集合范围增至10，以有效缓解症状。,这对指导验配工作颇具意义。例如：在一些经常使用近视力工作的人（如从事微雕等精细作业者），虽然相对集合总值不变，但其工作距离过近将处于过度集合，可在镜片上附加基底向内的三棱镜。如系凸透镜，即将该镜光心稍向内移，利用偏心产生的棱镜效应以补偿过多的正相对集合，使之能在舒适区内作业，消除视疲劳。,水平融合范围检查
18、,远距水平融合范围双眼视孔调整为被检者的屈光不正度和远用瞳距将双眼旋转棱镜0位置于垂直方向，注视远处单个远视标（最佳视力上一行）以1/s的速度在双眼前增加BI棱镜，分别记录下被检者报告视标模糊（模糊点）、视标变为两个（破裂点）的值，并以同样的速度减少BI棱镜至被检者报告视标又变为一个（恢复点）的值,检查水平聚散力旋转棱镜的初始位置,远距离水平聚散力的测定,同法进行BO棱镜的检查正常值（Morgan测试值）远距：BI x/5-9/3-5 BO 7-11/15-23/8-12,近距水平融合范围,双眼视孔调整为被检者的屈光不正度和近用瞳距将双眼旋转棱镜0位置于垂直方向，注视40cm处近视标卡上垂直单
19、列视标以1/s的速率在双眼前增加BI棱镜，分别记录下被检者报告视标模糊（模糊点）、视标变为两个（破裂点）的值，并以同样的速度减少BI棱镜至被检者报告视标又变为一个（恢复点）的值,同法进行BO检查正常值（Morgan测试值）近距：BI 11-15/19-23/10-16 BO 14/18-28/7-15,垂直融合范围检查,远距垂直融合范围双眼视孔调整为被检者屈光不正度和远用瞳距将双眼旋转棱镜0位置于水平方向，注视远处单个远视标（最佳视力上一行）以1/s的速率在一眼前增加BU棱镜，记录患者报告破裂点时的棱镜度减少棱镜度数至患者报告又恢复为单个视标，记录其值（恢复点）同法加BD棱镜进行检查,一般情况
20、下选择主导眼做注视眼，在非主导眼前分别加底向上和底向下三棱镜，记录其破裂点/恢复点值，临床意义不是很大正常值：破裂点34 恢复点1.52,近距垂直融合范围双眼视孔调整为被检者屈光不正度和近用瞳距将双眼旋转棱镜0位置于水平方向，注视40厘米处近视标卡上水平单行视标以1/s的速率在一眼前增加BU棱镜，记录患者报告破裂点时的棱镜度减少棱镜度数至患者报告又恢复为单个视标，记录其值（恢复点）同法加BD棱镜进行检查,AC/A值的测量,梯度性AC/A测量方法被检者屈光不正完全矫正，近用瞳距右眼视孔置12BI，左眼视孔6BU双眼注视40cm处的水平向单行视标将旋转棱镜0位置于垂直位，并通过调整右眼BI棱镜使上
21、下两行视标对齐，所加棱镜记为1,下方视标为右眼所见，上方视标为左眼所见 此时需加BO棱镜,Read TheseWords Letter by letter,Read TheseWords Letter by letter,Read TheseWords Letter by letter,Read TheseWords Letter by letter,AC/A的测量,双眼前各加+1.00D透镜，两行水平视标又发生偏离，再加旋转棱镜使之对齐，所加棱镜记为2内隐斜量（BO值）记录为正值，外隐斜量（BI值）记为负值AC/A=1-2正常值为 3-5/D,例一,一名患者，NLP为2eso,加+1.00D
22、后NLP为5exo，求该患者的AC/A值AC/A=2-（-5）=7/D,例二,一患者，NLP为4exo,加-1.00D后NLP为2eso,求该患者的AC/A值。AC/A=2-(-4)=6/D,AC/A值的测量,计算性AC/A检查被检者屈光不正完全矫正Von Graefe法分别查出远距离1和近距离隐斜2 内隐斜记为正值，外隐斜记为负值,AC/A值的测量,AC/A=PD+M（2-1）PD为远用瞳距，以厘米为单位M为测量近距离隐斜的注视距离，以米为单位1远距离隐斜，2近距离隐斜。内+外-代入公式。,例：如某患者远距为4exo,，近距为6eso，PD=60mm，当注视从远距变到近距时，调节量变化为2.
23、5D，集合量为25,AC/A值的测量,AC/A=6+0.4（6-（-4）=10/D,例,一患者远距时为4eso,近距（40cm）时为2exo,瞳距为60mm,求其AC/A的值AC/A=6+0.4（-2-4）=3.6/D,集合近点检查（NPC）,Near point convergence-集合近点。使用小视标或笔尖，但这个视标必须是需要精细的调节才能辨认出来的。,集合近点检查（NPC）,在40厘米处，将视标平稳地由远到近移动视标直到病人鼻根部，移动速度为35厘米/秒，直至视标变为两个。正常值：5cm,集合功能检查及应用,隐斜视检查,分离性隐斜：在无融像状态下所测量的向量遮盖实验马氏杆检查法Vo
24、n Graefe法,马氏杆（Maddox rod）检查法,水平向隐斜的测量：被检查者两眼屈光不正完全矫正左眼前置一水平向马氏杆（RMH），左眼处于打开状态（0）注视远处或40cm处的点光源，询问其看到的点与线的相对位置关系测量过程中要间断遮盖一眼，充分打破融合,正位眼所见：点线重合,线在右侧，点在左侧同侧性复视，内隐斜患者所见，加BO,线在左侧，点在右侧交叉性复视，外隐斜患者所见，加BI,马氏杆（Maddox rod）检查法,垂直向隐斜视的检测被检者屈光不正完全矫正右眼前置一垂直向马氏杆（RMV），左眼处于打开状态（0）注视远处或40cm处的点光源，询问其看到的点与线的相对位置关系。,马氏杆（
25、Maddox rod）检查法,如点线重合，说明不存在垂直隐斜如线在上方，点在下方，为左上隐斜在右眼前加底向上的如线在下方，点在上方，为右上隐斜在右眼前加底向下的,Von Graefe法,远距水平向隐斜的测量被检查者屈光不正完全矫正，远用瞳距让患者轻闭双眼，将旋转棱镜转到视孔前，右眼放置12 BI（分离镜），左眼放置6 BU（测量镜）视标为单眼最佳视力上一行的单个远视标,Von Graefe法,让患者睁开双眼，问其是否看到两个视标，一个在右上，一个在左下。让患者注视左下方的视标，用余光注视右上方的视标逐渐减小右眼的棱镜度，直至患者报告上下两个视标垂直向对齐，记录此时左眼前棱镜的底向的度数继续以同
26、样方向转动棱镜直至患者又见两个视标再次对齐，记录此时棱镜底向和度数两次平方值为测量结果,Von Graefe法,Von Graefe法近距水平向隐斜的测量被检查者屈光不正完全矫正，近用瞳距近用视标置于近视标杆40cm处让患者闭上双眼，将旋转棱镜转到视孔前，右眼放置12 BI（分离镜），左眼放置6 BU（测量镜)视标为小方块视标或水平单排近视标检查方法同远距离隐斜量检查,Von Graefe法,近距垂直向隐斜测量被检者屈光不正完全矫正，远用瞳距让患者闭上双眼，将旋转棱镜转到视孔前，右眼放置12 BI（分离镜），左眼放置6 BU（测量镜）视标为最佳视力上一行的单个远视标,Von Graefe法,让
27、患者睁开双眼，问其是否看到两个视标，一个在右上，一个在左下。让患者注视右上方的视标，用余光注视左下方的视标逐渐减小左眼的棱镜度，直至患者报告两个视标水平向对齐，记录此时左眼棱镜的底向的度数。,Von Graefe法,继续以同样方向转动棱镜直至患者又见两个视标，一个在右下，一个在左上。然后以反方向转动棱镜直至两个视标再次对齐，记录此时的棱镜底向和度数两次的平均值为测量结果,集合灵敏度（fecility),集合速度。在定量的集合刺激下，作出集合反应所需的时间称为集合速度。测定单位时间内被测双眼对于两个不同水平的集合刺激作出融像反应的次数称为集合灵敏度。,集合灵敏度的检测。将一副BO12的眼镜和一副
28、BI3的眼镜固定在同一个手柄的两侧。被测者戴适宜远用眼镜试片，初始将BI3的三棱镜透镜放置于被测者眼镜前，注视40cm单列近视标，从切换BO12三棱镜透镜开始计时，待视标双眼融像后，再次切换BI3的三棱镜透镜，直至双眼融像，为一个切换周期。,测定一分钟内被测眼完成几个切换周期。正常双眼集合灵敏度应为15次/min3次/min。,相联性隐斜：在双眼融像状态下测出消除注视视差所需棱镜量。,十字固视视标检测1.被检者两眼屈光不正完全矫正2.双眼前置偏振片,右眼所见,左眼所见,双眼所见,右眼正注视差异（内同+）,右眼负注视差异（外交-）,右眼上注视差异,右眼下注视差异,左眼正注视差异,左眼正注视差异,
29、双眼视异常的分类,水平方向隐斜视、斜视低AC/A比率集合功能不足型：看远时无斜位，看近时有外隐斜、外斜。分开功能不足型：看近时无斜位，看远时有内隐斜、内斜。正常AC/A比率基本型外隐斜：远近外斜位相等。基本型内隐斜：远近内斜位相等。,融合性辐辏功能不足：看远与看近均无斜位，看融合范围过小。高AC/A比率集合功能过强型：看远时无斜位，看近时有内隐斜、内斜。分开功能过强型：看近时无斜位，看远时有外隐斜、外斜。,垂直方向隐斜视、斜视主要为上、下隐斜，指眼球有上、下偏斜的倾向，但可以被矫正融合反向所控制而不出现眼位异常。,非老视性的调节功能异常可分为,调节不全；调节过度；调节反应不良。有学者将“调节维
30、持不良”列为第四类调节异常。,调节不全,调节不全又有调节功能不全、调节不足、调节逊常等各种称谓。有学者认为其可细化为调节 维持不良、调节疲劳、调节衰弱。所谓调节不全是指调节幅度低于同年龄调节平均水平下界，而呈现调节机能不充分的状态。其临床症状与视近作业密切关连，可表现为眼睛疲劳、头痛、阅读困难，多似远视或老视状态，常与眼的集合不全有关。症状可为恒久性、间歇性或暂时性。多在全身情况佳良、精神得到休息、不作近业工作后，症状即缓解，然视近又复发。,调节幅度：异常低下，低于同龄水平下界。调节灵活度：当眼前换以负镜片时，识别视标速度减慢。相对调节：正相对调节低。调节滞后：呈高度调节滞后。,调节过度,调节
31、过度又有调节过剩、调节超前、调节超常等各种称谓。调节痉挛乃睫状肌机能亢进，晶状体弹性超常，紧张性异常增高。而调节弛缓机能障碍，致使睫状肌张力异常增加，若呈持续性痉挛状态，则为调节痉挛。一些学者认为这是其机能极度恶化状态。,调节幅度：正常调节灵活度：当眼前换以正镜片时，识别视标速度减慢。相对调节：负相对调节低。调节滞后：呈调节超前。,功能性条件痉挛引发的原因和症状,功能性调节痉挛引发原因有：持续性近业：尤在眼屈光不正（远视、散光或老视初期）或集合功能异常，眼肌肌力不平衡者最易诱发。环境因素：如照明不足、眩光。体质因素：全身健康不良或精神情绪受重创或神经质者等。矫正眼镜不适当。,其临床症候，为远距离视力下降，有眼痛、头疼、复视、视疲劳症状，还可出现视物显大（大视症）查其近点向眼前移，调节范围缩短，在正视眼或轻度远视眼呈现调节痉挛时即是为“假性近视”,调节反应不良,调节反应不良又有调节困难、调节灵活度不良、调节失灵等各种称谓。其最突出症状是在改变视物距离时，无论由远至近、或由近至远，都不能立刻看清物体，出现模糊。调节幅度：正常调节灵活度：下降相对调节：正负相对调节均可能低调节滞后：正常调节反应不良患者通过视觉训练，常可获良效。,
