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1、调节与集合,胡立新,第一节 调节作用,（一）调节作用 正视眼静止时，从无限远处物体发出的平行光线经眼的屈光后形成焦点在视网膜上，故看远清楚，而近处物体（A）所发出的散开光线势必给像于视网膜后（A），遂看不清；人眼乃通过改变晶状体曲率以增加眼的屈光力使近距离物体仍能成像在视网膜上达到明视，此种作用机制称为眼的调节。,调节的概念,调节示意图,调节的概念,人眼自动的改变屈光力的大小从而使远近不同距离处的物体都能成像在视网膜上的能力就称为调节（Accommodation）,1调节机制：,调节机制至今虽在争论，但一致认为在此过程中晶状体曲率增加，从而使其屈光力大大增强，参加调节作用的组织主要有：晶状体、
2、睫状肌、悬韧带。三者关系异常密切，当睫状肌静止时，是韧带紧张，晶状体扁平，屈折力减弱，此为调节休止，又回眼的静止状态；但当睫状肌收缩，睫状突形成的环缩小，悬韧带松弛，晶状体遂藉其固有的弹性变凸，使其屈折力自动加强，此即眼的调节状态（图144）。,图144眼的调节作用,图144眼的调节作用,调节放松状态,调节状态,调节的机制,相关概念,(1)调节远点：当人眼在调节静止时，所能看清的最远一点称为调节远点；(2)调节近点：当眼在动用最大调节力时，所能看清楚的那一点称为调节近点；(3)调节范围：调节远点与近点间的任何距离均能运用调节达到明视，这范围即称调节范围；(4)调节力：调节作用时，因晶状体变化而
3、产生的屈光力，以屈光度（D）为单位来表示。1 调节力 调节距离（m）,（5）调节幅度：注视远点时与注视近点的屈光力之差称作调节幅度（绝对调节力，最大调节力）调节幅度（D）1近点距离（m）1远点距离（m）而1远点距离（m）即为非正视眼屈光不正度，故上述公式可改变为：调节幅度注视近点的屈光力（上屈光不正度）设A为调节幅度，R为远点时屈光力，P为注视近点的屈光力，则 AP（R）（144）如正视眼远点为无限远，测其近点为10cm，P1001010D，调节幅度 A 10（1）10D。远视眼（2D的远视眼），测其近点也为 10cm，A 10（2D）12D。,第二节 调节功能的测试,调节测试的内容,调节幅度
4、调节灵敏度+/-2.00的翻转拍正相对调节（PRA）及负相对调节（NRA）的测定,调节幅度,移近法镜片法查表法公式法,移近法(Push up method),移近法是通过物体的逐渐移近使光线的发散度增加来刺激调节产生。,测 试 步 骤,（1）完全矫正屈光不正（2）遮盖左眼，测右眼的调节广度（3）令患者注视近视力表上最佳视力（远视力）的上一行视标，缓慢向患者移近，直至视标持续模糊（4）记录距离,测试步骤,(5）距离的倒数即为右眼的调节幅度（例如，在眼前10厘米处开始模糊，调节广度为0.1m的倒数即10D）（6）遮盖右眼，检查左眼，重复（3)(5）步，检查左眼的调节广度（7）打开双眼，重复（3）（
5、5）步，检查双眼的调节广度记录：OD：（）OS：（）OU：（）,镜 片 法,镜片法是通过眼前增加正或负镜来放松或刺激调节，获得调节广度的具体值。,测试步骤,（1）完全矫正患者的屈光不正（2）将近用视力表固定于40cm，打开近用灯，保证良好的照度。（3）遮盖左眼，检查右眼（4）瞩患者注视近视力表中最佳视力（远视力）的上一行视标，患者有两种情况，一为看清，另一种为看不清,测 试 步 骤,（5）如看清，说明患者的调节广度至少为2.5D，此时在患者眼前以0.25D为一档缓慢增加负镜片直到患者所看的视标变为持续模糊，记录最后清晰时增加的负镜度数。调节广度等于增加的负镜度数绝对值加上2.5D（40cm处的
6、视标产生的调节）。,测试步骤,例如：在患者眼前加-2.50D持续模糊，最后清晰的负镜度数为-2.25D，患者的调节幅度为 2.25+2.5=4.75D。,测试步骤,（6）如果患者看不清40cm处的视标，说明患者的调节广度不足2.5D，此时在眼前增加正镜片，缓慢增加，直到刚刚能看清视标，记录所加正镜片的度数。调节广度等于2.5D（40cm处的视标产生的调节）减去增加的正镜度数。,测试步骤,（7）遮盖右眼，打开左眼，重复（4）-(6)步，测量左眼的调节广度。（8）打开双眼，重复（4）-（6）步，检查双眼的调节广度。,注意：由于采用移近法时，视标移近产生近感性调节和视标变大，因此结果较镜片法高大约2
7、D。,Donders表,Hofstetter 公式,最小调节幅度=15-0.25年龄平均调节幅度=18.5-0.30年龄最大调节幅度=25-0.40年龄,由于年龄的增加，调节幅度降低，患者通常表现为随着年龄的增加，调节近点远移,调节灵敏度,目的：评估调节的灵敏度,测试步骤,（1）完全矫正屈光不正（2）患者配戴偏振眼镜看Bernel#9 Vectogram视标（偏振视标），视标放置在40厘米处（3）确定双眼未被遮盖，令患者通过+2.00DS的镜片，开始计时，一清楚时即翻转至2.00DS，记录60秒内翻转的环数和有困难的镜片，一环包括+2.00和2.00。,测试步骤,（4）如果患者未达到标准值，则
8、移走偏振镜和偏振视标，遮住患者的左眼，重复第三步，记录结果；然后遮盖右眼，重复第三步，记录,标 准 值,（双眼）（单眼）6岁：3.0cpm 5.5cpm 7岁：3.5cpm 6.5cpm 8-12岁:5.0cpm 7.0cpm 13-30岁:8.0 cpm 11.0cpm 30-40岁：9.0cpm,测试步骤,（6）结果分析：由于测试为双眼状态，因此调节和集合的异常都将对结果产生影响，临床上，如果双眼测试的结果正常，往往意味着在这两方面的功能都正常；如果患者不能通过双眼测试则应进行单眼测试，如也不通过，可以肯定有调节问题，如果通过了单眼测试，则往往说明患者是双眼视功能异常。,正相对调节（PRA
9、）及负相对调节（NRA）的测定,定义：正负相对调节是指在双眼注视状态下，患者的集合保持不变时调节能增加或减小的能力。NRA/PRA的测定有助于双眼视功能的分析，同时也是精确老视患者下加光的方法之一。,测试步骤,（1）完全矫正屈光不正，对老视患者附加试验性近用处方（2）拉下近用视力杆并固定近用视力表于40cm，打开近用灯，保证良好的照度（3）调整为近用瞳距旋钮并确保双眼无遮盖（4）嘱患者注意观看最佳视力上一行的视标，确保视标清晰,测试步骤,（5）先测量NRA，于双眼前增加正镜片，每次增加0.25D，直至患者报告视标持续模糊（因为负相对调节为放松实验而正相对调节为刺激实验）（6）记录增加的正镜片总
10、量，即为负相对调节（NRA）的量（7）撤掉所加的正镜片，恢复到NRA检查前的双眼基础状态：,测试步骤,（8）再一次确保患者所见视标清晰（9）测量PRA，于双眼前增加负镜片，每次增加0.25D，直至患者报告视标持续模糊（10）记录增加的负镜片总量，即为患者的正相对调节（PRA）的量。,对于老视患者，如果NRA与PRA的绝对值相等，说明试验性下加光度数准确，如果不相等，则度数应该调整，方法为将正负相对调节相加除2，加在试验性下加光上。例：患者试验性下加光为+1.75D，NRA=+2.00D，PRA=-2.50D，则患者最后处方为+1.75+（-0.25）=+1.50D,测试方法 正常值 标准差调节
11、广度移近法 18-1/3年龄 2D镜片法 比移近法少2D单眼调节灵敏度（2.00D翻转拍）6岁 5.5cpm 2.5 cpm7岁 6.5cpm 2.0 cpm8-12岁 7.0cpm 2.5 cpm13-30岁 11.0cpm 5.0 cpm30-40岁 双眼调节灵敏度6岁 3.0cpm 2.5 cpm7岁 3.5cpm 2.5 cpm8-12岁 5.0cpm 2.5 cpm13-30岁 8.0cpm 5.0 cpm30-40岁 9.0cpm 5.0 cpmMEM检影+0.50 0.25 cpmFCC实验+0.50 5.0NRA+2.00 5.0PRA-2.37 1.00,调节功能测试的正常值
12、,第二节 集合作用,当近视近物时，除上述调节作用外，双眼还必须同时向内转动，使视轮能正对物体，这种作用称为集合。在调节与集合的同时还伴有瞳孔缩小。三者都是在动眼神经支配下完成的。看近时同时发生的调节、集合及瞳孔缩小三种现象称为近反射三联运动。1集合近点：当注视物体趋近时，两眼内转程度加大，但有一定限度，达到极限时物体再近即发生复视。在没有发生复视时的最近一点为集合近点。集合近点距离以米为单位。,2集合角：集合程度的强弱以米角（Ma）示之，当注视眼前lm处物体时，两眼视轴与两眼中心垂线所夹的角如图145所示，R1CR2即为1米角。R；、R。为左眼、右眼回旋点。Ma1集合距离（m）故注视2m距离物
13、体时 Ma 12ma 注视33cm物体时 Ma 10033 3ma 米角的大小因每人瞳孔距离的大小而不同。,集合的大小因每人瞳孔距离的大小而不同。棱镜度=PD*MA集合需求=PD/D,集合功能的测试-检查内容,隐斜视集合广度的测定融像性集合的测定正负相对集合的测定融像储备力的测定,隐斜视的检查方法,交替遮盖法马氏杆检查法Von graefe 分视法,集合广度的测定,集合广度用来初步估计患者的集合能力大小，可通过移近法来测量,（1）完全矫正患者的屈光不正（2）固定近视力表于40cm处（3）令患者注视一行纵行排列的视标,集合广度的测定,（4）嘱被检者双眼注视40cm处的视标，此时慢慢将视力表盘向患
14、者移近，直至患者报告视标分离即出现复视时，记录距离（5）通过公式集合广度=10*PD/距离求得,集合广度的测定,远距离水平聚散力的测定,通过棱镜的引入使双眼视网膜物像分离，促使患者运用水平聚散力来补偿物象分离，维持双眼视，籍此，我们可以了解患者的集合功能。,(1)完全矫正屈光不正。(2)投射单一独立的视标于6m处，此视标为患者视力较差眼最好矫正视力的上一行。(3)放置旋转棱镜于双眼前，棱镜度刻度初始设置为0，并位于垂直位，如图。,远距离水平聚散力的测定,检查水平聚散力旋转棱镜的初始位置,远距离水平聚散力的测定,(4)嘱患者注视6m处视标，同时以每秒1的速度匀速增加基底向内的棱镜度数。(5)令患
15、者出现模糊点时报告，记录此时双眼棱镜总量，例如出现模糊点时右眼4，左眼3，则模糊点为7；继续增加棱镜度数；患者报告破裂点时，记录此时双眼棱镜总量。,远距离水平聚散力的测定,(6)然后继续增加使视标分离加大再减小基底向内棱镜度数，当分离的视标重新恢复为单一视标时，记录此时的双眼棱镜总量。,远距离水平聚散力的测定,注意：一般由于患者的远用屈光度已被完全矫正，因此观察6m处物体时，调节已放松为零，也就是没有可以放松的调节性集合，所以应该不会出现模糊点.若出现了模糊点则说明患者的远用屈光矫正存在正镜不足或负镜过大的失误，应重新核查远用处方，在模糊点缺乏的情况下，破裂点代表着负融像集合的极限。,远距离水
16、平聚散力的测定,(7)把双眼旋转棱镜刻度调回0点，嘱患者仍然注视6m处视标，同时以每秒1的速度匀速增加基底向外的棱镜度数，如上所述，令患者报告模糊点、破裂点和恢复点并记录棱镜总量。,远距离水平聚散力的测定,(8)结果记录：远距聚散力：BI：模糊点/破裂点/恢复点；BO：模糊点/破裂点/恢复点，无模糊点时的记录标记为*;近距聚散力：BI：模糊点/破裂点/恢复点；BO：模糊点/破裂点/恢复点，无模糊点时的记录标记为*注：BI：基底向内/BO：基底向外,远距离水平聚散力的测定,(1)完全矫正屈光不正(2)投射单一独立的视标于40cm处，此视标为患者视力较差眼最好矫正视力的上一行,改变瞳距为近用瞳距(
17、3)放置旋转棱镜于双眼前，棱镜度刻度初始设置为0，并位于垂直位,近距离水平聚散力的测定,(4)嘱患者注视40cm处视标，同时以每秒1的速度匀速增加基底向内的棱镜度数(5)令患者出现模糊点时报告，记录此时双眼棱镜总量；继续增加棱镜度数；患者报告破裂点时，记录此时双眼棱镜总量,近距离水平聚散力的测定,(6)然后继续增加使视标分离加大再减小基底向内棱镜度数，当分离的视标重新恢复为单一视标时，记录此时的双眼棱镜总量。(7)把双眼旋转棱镜刻度调回0点，嘱患者仍然注视40cm处视标，同时以每秒1的速度匀速增加基底向外的棱镜度数，如上所述，令患者报告模糊点、破裂点和恢复点并记录棱镜总量。,近距离水平聚散力的
18、测定,(8)结果记录：近距聚散力：基底向内（BI）：模糊点/破裂点/恢复点；基底向外（BO）：模糊点/破裂点/恢复点，无模糊点时的记录标记为*。,近距离水平聚散力的测定,注意：在测定聚散力时，应先测棱镜基底向内然再测定棱镜基底向外时的集合力，因为基底向外的棱镜刺激集合和调节，而基底向内的棱镜则放松调节和集合。当测试儿童时，最好用棱镜条，这样我们可以看见他们的确眼睛，确保他们配合检查。,近距离水平聚散力的测定,远/近距垂直聚散力的测定,与水平聚散力的测量原理相同，只不过由于人眼的垂直融像力较弱，因此我们虽然在双眼前加棱镜（棱镜的初始刻度位于0，且位于水平位），但只改变一眼的棱镜度数就足够了，另外
19、，在增加棱镜时，由于调节并不改变，因此只需检查破裂点和恢复点。,测试方法 正常值 标准差基底向外（远）模糊点：9 4 破裂点：19 8 恢复点：10 4 基底向内（远）破裂点：7 3 恢复点：4 2 基底向外（近）模糊点：17 5 破裂点：21 6 恢复点：11 7 基底向外（近）模糊点：13 4 破裂点：21 4 恢复点：13 5 集合近点 破裂点：2.5cm 2.5 恢复点：4.5cm 3.0,集合功能的正常值,融像性集合的测定,融像性集合的测定（正负相对集合的测定、融像储备的测定）等内容，其实这些内容的具体测定方法就是建立在远近距水平聚散距离的基础之上，只不过考虑了患者的隐斜,第三节 调
20、节与集合的相互关系 相对调节和相对集合 近反射三联征AC/A的测定,相对调节和相对集合,相对调节：在集合固定不变情况下能单独运用的调节作用称为相对调节 相对集合：在调节固定不变情况下能单独发生的集合作用称为相对集合。,意 义,其意义在于如果正相对调节小于负相对调节，就难以维持较长时间的阅读或近距离工作，只有正相对调节较大，才能持久视近而不致出现视疲劳。其意义在于视近时应尽量保持多余的正相对集合也即内收力才能持久、舒适。,近反射三联动,看近时同时发生的调节、集合及瞳孔缩小三种现象称为近反射三联动。,眼的屈光与调节及集合的关系,1正视眼的调节力与集合力相一致。注视物体距离 lm 50cm 33cm
21、 调节力 1D 2D 3D 集合力 lma 2ma 3ma 故调节力与其集合力一致。两者互相协调。2.近视眼注视物体时所使用的调节力依其近视度而减弱。如：1.0D近视眼注视物体距离 lm 50cm 33cm调节力 0 1D 2D集合力 lma 2ma 3ma故调节力与集合力，二者也处于不协调状态。3远视眼注视物体时所使用的调节力依其远视度而加强。,如：10远视眼，注视距离 lm 50cm 33cm调节力 2D 3D 4D集合力 lma 2ma 3ma故调节力大于其集合力，二者也处于不协调状态。上述调节与集合不协调的情形也有一定限度，在一定范围内不会有不适感觉，但超过企卜良时就会引起相当不适，结
22、果调节与集合两者问必择其一，因为获得清楚的物像要比维持双眼单视对学习及工作更为有利，遂维持调节放弃双眼单视，终之使一眼偏斜成为斜视。远视眼常易发生内斜视，近视眼则易发生外斜视。,AC/A的测定,AC/A中的A为调节（ACCOMMODATION），C代表集合（CONVERGENCE），AC/A值即代表调节性集合与调节的比值，即当调节变化1D时，调节性集合的变化量，单位为棱镜度/屈光度。我们可以通过两种方法来得到AC/A值。,AC/A的意义,1、对于斜视的诊断治疗，尤其对调节性内斜视的患者有重要的意义 2、对斜视的治疗提供指导方案 3、为验光配镜提供指导意义,测量方法,1隐斜法：此方法以远距离隐斜
23、和近距离隐斜的关系为基础。步骤：（1）完全矫正屈光不正（2）测量的看远（6m）的隐/显斜记做远（3）测量看近距离（40cm）的隐/显斜记做近（4）用公式AC/A=PD+近-远/D，D代表看近时所需的调节量（40cm时为1/0.4=2.5D），内斜用+表示，外斜用-表示，PD代表瞳距，单位为cm。,2.梯度法：（1）完全矫正屈光不正（2）测量，注视一固定距离处目标，测定隐斜度记做1（3）然后在双眼前加相等度数的镜片，测定隐斜度记做2（4）用公式AC/A=2-1/D2-D1，D1为此时动用的调节量，D2为附加镜片时所动用的调节量,测量方法,AC/A的正常值,AC/A的正常值为：42D注意：梯度法测得的结果要略小于隐斜法,
