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1、附件1护 士 执 业 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注
2、册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名胡娟性 别女民 族汉出生日期 1989 年 07 月 27 日国 籍中国身份证号430481198907273442通过护士执业资格考试时间 2011 年考试成绩毕业学校湖南省湖南省郴州市湘南学院所学专业护理学 位学 历护理毕业时间 2011 年 6 月 日 学 制三年制健康状况良好专业学习经历2008年9月-2011年6月在湖南省郴州市湘南学院学习护理专业2010年6月-2011年4月在湖南省郴州市第一人民医院实习2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称湖南省耒阳市三都镇卫生院单位登记号44520745043048111C2201行政区划湖南省(自治区/直辖市) 衡阳 地区(市) 耒阳 县（区）邮政编码421809单位电话0734-48700253是否首次注册 是 否4如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历5申请人签名 胡娟 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予注册 护士执业证书编号： 不准予注册 不准予注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日
