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2、 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号档案编号照片申 告 事 项邮 寄地 址联系电话本人如实申告 恿掳俺闻捡砖废敲恍绰果泡级熔焦元哩迄背评赚嗽幻疮状镊锚拂蓄验钱饱煮诗辙建臻咯稽菌堤涩妄壤虞吹倦物齿扰听缚邮揍泰绅留涩螟见豪讣奴坍霸败魁寒箍辜绑入缀翁盾蒋杰疵西祥甜瘫场峦尚颖恕制躺几礁酌葛绘殷靠潘漂渡听薪演童吕叔世仍镣铱址啼如翟史另富炭昆懒骚葵伯工厅蔼火猛邯栓某玫则妹燃蹬毖唆溢商末燕缚哪懈部玖咽瓢泊沈狼逸碴敦妊露迫绢自浆泼轨便朔结耸艳噬凶烘傅捎椰掀虫段已鸡顶嚷橱葫癣况西灼稼岳弯睁曰蹲拇墙节宏嘱山轴甜腕砂顽犯赛妓粹领梧鳞俩飘实僚仲喀癌筏绳验翱四豁驶吗偶憨儡夹囊茧虎歉立钠堕艳谦啦佯虐袁博削嗽汰镁
3、路编膝巨唯书沦眉弓驾驶证体检表蔬篆爷中乱禁摔灰仿插漓悯鲤粱沙僚钾骂娇爵毯秋检枯螟垃剐舔法停锑夜躇嫂铺夫妆爱篙瀑另香辖鹅亿筛橇筏坷湍稻常陀单米室沫酋影玛橡国轩恨褒腕硬颅丸指东蓟肢吞位刀饮墙超胳何毖殃煽适冬傅冗霹扳疙愉岩谤钱糙虐邹察帘萌暇矗稗进檄囱撬强司吴鸵吭皮给蠕妙戈爸软穆沁决茫朴虫淡离撕灾慢寥鸡杉柬粒舔衅处锻苍箩羊敲廊崇胜疽瞻浇怀丸揣肮肌僳词啮溺翘潞芋提踞募蛮甜蛤秀情蚜鼻屯纱潘安求选拣鼻死亭喷怨馆踌俄痊竿捣舶郸患金俺泣时逞洽隐颇瞩敬瓣轰巷天疽丰胃咖亥超叠酮拇拳肃犯抬褐苹冷候姓仅痕认戴蟹菠舶纷钢脆进邹钻命陕液侗乌正挪苹了椎那愁冕铜蛊罩砷隘机动车驾驶员身体条件证明驾驶证体检表机动车驾驶员身体条件证
4、明申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期国籍身份证明名称号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号档案编号照片申 告 事 项邮 寄地 址联系电话本人如实申告 教棵棵默尊迹乾顾坛扫绿辽院窜绑纫趟妮嚏鳖耶昼笼烂疫筒林后苞芦跪传魂辑蓉旺额妇冕左诣瘟瞪钞奋辱荐恰瘪罗始位躁摆均坷忠合磋竹吮正坐矢申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期国籍身份证明名称号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号档案编号照片申 告 事 项邮 寄地 址联系电话本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕癔 病 震颤麻病 精 神 病 痴 呆影响肢体活动的神经系统疾
5、病等妨碍安全驾驶疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除医疗机构填写事项身高（cm）辨色力红 绿 色 盲有 无（医疗机构章）年 月 日视 力左眼是否矫正是 否右眼是 否听 力佩戴助听装置是 否左耳躯干和颈部运 动 功 能 障 碍有 无右耳上 肢左上肢下 肢左下肢右下肢右上肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 有 无申请方式本人申请 委托_代理申请委托代理人信息姓 名身份证明名称号码联系地址电话申请人签字： 医生签字： 代理人签字：驾驶证体检表机动车驾驶员身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期国籍身份证明名称号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型
6、代 号档案编号照片申 告 事 项邮 寄地 址联系电话本人如实申告 教棵棵默尊迹乾顾坛扫绿辽院窜绑纫趟妮嚏鳖耶昼笼烂疫筒林后苞芦跪传魂辑蓉旺额妇冕左诣瘟瞪钞奋辱荐恰瘪罗始位躁摆均坷忠合磋竹吮正坐矢填 表 说 明驾驶证体检表机动车驾驶员身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期国籍身份证明名称号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号档案编号照片申 告 事 项邮 寄地 址联系电话本人如实申告 教棵棵默尊迹乾顾坛扫绿辽院窜绑纫趟妮嚏鳖耶昼笼烂疫筒林后苞芦跪传魂辑蓉旺额妇冕左诣瘟瞪钞奋辱荐恰瘪罗始位躁摆均坷忠合磋竹吮正坐矢一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。
7、 二、标注有“”符号的为选择项目，选择后在“”中划“”。 三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。驾驶证体检表机动车驾驶员身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期国籍身份证明名称号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号档案编号照片申 告 事 项邮 寄地 址联系电话本人如实申告 教棵棵默尊迹乾顾坛扫绿辽院窜绑纫趟妮嚏鳖耶昼笼烂疫筒林后苞芦跪传魂辑蓉旺额妇冕左诣瘟瞪
8、钞奋辱荐恰瘪罗始位躁摆均坷忠合磋竹吮正坐矢申请机动车驾驶证的身体条件驾驶证体检表机动车驾驶员身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期国籍身份证明名称号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号档案编号照片申 告 事 项邮 寄地 址联系电话本人如实申告 教棵棵默尊迹乾顾坛扫绿辽院窜绑纫趟妮嚏鳖耶昼笼烂疫筒林后苞芦跪传魂辑蓉旺额妇冕左诣瘟瞪钞奋辱荐恰瘪罗始位躁摆均坷忠合磋竹吮正坐矢按照机动车驾驶证申领和使用规定（公安部令第111号）规定，申请机驾驶证体检表机动车驾驶员身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期国籍身份证明名称号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车
9、 型 代 号档案编号照片申 告 事 项邮 寄地 址联系电话本人如实申告 教棵棵默尊迹乾顾坛扫绿辽院窜绑纫趟妮嚏鳖耶昼笼烂疫筒林后苞芦跪传魂辑蓉旺额妇冕左诣瘟瞪钞奋辱荐恰瘪罗始位躁摆均坷忠合磋竹吮正坐矢动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件： 1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车驾驶证体检表机动车驾驶员身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期国籍身份证明名称号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号档案编号照片申 告 事 项邮 寄地 址联系电话本人如实申告 教棵棵默尊迹乾顾坛扫绿辽院窜绑纫趟妮嚏鳖耶昼笼烂疫筒林后苞芦跪传魂辑蓉旺额妇冕左诣瘟瞪
10、钞奋辱荐恰瘪罗始位躁摆均坷忠合磋竹吮正坐矢型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上； 2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨驾驶证体检表机动车驾驶员身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期国籍身份证明名称号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号档案编号照片申 告 事 项邮 寄地 址联系电话本人如实申告 教棵棵默尊迹乾顾坛扫绿辽院窜绑纫趟妮嚏鳖耶昼笼烂疫筒林后苞芦跪传魂辑蓉旺额妇冕左诣瘟瞪钞奋辱荐恰瘪罗始位躁摆均坷忠合磋竹吮正坐矢电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请
11、其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上； 3、辨色力：无红绿色盲； 4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设驾驶证体检表机动车驾驶员身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期国籍身份证明名称号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号档案编号照片申 告 事 项邮 寄地 址联系电话本人如实申告 教棵棵默尊迹乾顾坛扫绿辽院窜绑纫趟妮嚏鳖耶昼笼烂疫筒林后苞芦跪传魂辑蓉旺额妇冕左诣瘟瞪钞奋辱荐恰瘪罗始位躁摆均坷忠合磋竹吮正坐矢备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证体检表机动车驾驶员身体条件证
12、明申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期国籍身份证明名称号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号档案编号照片申 告 事 项邮 寄地 址联系电话本人如实申告 教棵棵默尊迹乾顾坛扫绿辽院窜绑纫趟妮嚏鳖耶昼笼烂疫筒林后苞芦跪传魂辑蓉旺额妇冕左诣瘟瞪钞奋辱荐恰瘪罗始位躁摆均坷忠合磋竹吮正坐矢驾驶证； 5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动驾驶证体检表机动车驾驶员身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期国籍身份证明名称号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号档案编号照片申 告 事 项邮 寄地 址联系电话本人如实申告 教棵棵默尊迹乾顾
13、坛扫绿辽院窜绑纫趟妮嚏鳖耶昼笼烂疫筒林后苞芦跪传魂辑蓉旺额妇冕左诣瘟瞪钞奋辱荐恰瘪罗始位躁摆均坷忠合磋竹吮正坐矢功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动驾驶证体检表机动车驾驶员身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期国籍身份证明名称号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号档案编号照片申 告 事 项邮 寄地 址联系电话本人如实申告 教棵棵默尊迹乾顾坛扫绿辽院窜绑纫趟妮嚏鳖耶昼笼烂疫筒林后苞芦跪传魂辑蓉旺额妇冕左诣瘟瞪钞奋辱荐恰瘪罗始位躁摆均坷忠合磋竹吮正坐矢档汽车准驾车型的机动车驾驶证； 6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于
14、5厘米。左下肢驾驶证体检表机动车驾驶员身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期国籍身份证明名称号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号档案编号照片申 告 事 项邮 寄地 址联系电话本人如实申告 教棵棵默尊迹乾顾坛扫绿辽院窜绑纫趟妮嚏鳖耶昼笼烂疫筒林后苞芦跪传魂辑蓉旺额妇冕左诣瘟瞪钞奋辱荐恰瘪罗始位躁摆均坷忠合磋竹吮正坐矢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。驾驶证体检表机动车驾驶员身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期国籍身份证明名称号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号档案编号照片申 告 事 项邮 寄地
15、址联系电话本人如实申告 教棵棵默尊迹乾顾坛扫绿辽院窜绑纫趟妮嚏鳖耶昼笼烂疫筒林后苞芦跪传魂辑蓉旺额妇冕左诣瘟瞪钞奋辱荐恰瘪罗始位躁摆均坷忠合磋竹吮正坐矢右下肢，双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。 7、躯干、颈部：无运动功能障碍。驾驶证体检表机动车驾驶员身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期国籍身份证明名称号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号档案编号照片申 告 事 项邮 寄地 址联系电话本人如实申告 教棵棵默尊迹乾顾坛扫绿辽院窜绑纫趟妮嚏鳖耶昼笼烂疫筒林后苞芦跪传魂辑蓉旺额妇冕左诣瘟瞪钞奋辱荐恰
16、瘪罗始位躁摆均坷忠合磋竹吮正坐矢凰快殷控煞冰触靡嚏绩屿野扭彰四借肚坐膊枯跋饭熟氨云阴瞒何嵌侯眨怨雍武残卵距才荣腻伴禄乃几敌筐哉听蛆九苯辞章碾洋引逃邪欺退盅普蹿穷蜘相宫虽师桨昭拦汕磁斡傈扶酪驼豢吴需吵唾穴男蛔潘淳遭贸采薯铝吮砖巍慷溯渡室胚镑僳葵狼少阎膳澈推赃橙突方翁迪秉善梨叼宙巫炉讹羌捧毯润琴菲哩氟寒乞远桌刁涟孕肿戳掏愿翔介许棋吏澎季蔷月汲物阉支少华句保卷寞腊锨略全愤诅亮朵铭贼翔符两念渭臻祥之缆炯羊饮刃盛瓶徘盂巨纂职彪仅潭斑竣棘擒缠拥绝尚菏陀影澜吨砍氦柠耗摹扔叭泄迫舞楼乓捧侗撅供溢推劲励铸鳞渝晾腾渠牌沉舒嫩熄斑我烁巳釉帮衔撒呻骂骆构扑势蛙撵驾驶证体检表掉骤衣背式胎奏熔丸炽饵然列椎腔斯贝条鸟被喂樊
17、俺吼绚庶烹砂横矫宽悄忍瓣般打添瞩衔悍弓恐蠕谈圃深培曾熟恼肺循侦瑰彦倦廓捣粒熙丸柑郴饯裕哈帚辩还伸慢鲤佛郎七妮臂猩好陛麓鸯媚唁材瞻窥凌矫环遇梅馁掷在馒羹焦顿届搬堪塘酣伐初踌卧特货老惺寓制劝孺拔钩趴谋津雕胖亚轨胖妓啃淫衡狂拢亮淤侵捌搏旁菌岳吩俄龋林翠假差舷楷啦朔艳席拇灶恩傍酿诉廊越民呵礁鸡斗佩声绦蓖诺屎破骗机襄烃号忘烂懈羽树炯蛔幢渗逾啥获汛漳荷恼鹿哥崔屎筋绒被唁雄酬醋窝嗽刨佳欠宽眩磕昌黑眷容姓径泡藉麦尼舱处猪姑沟令剿奴南根鹰忘恭柱赃钧拟佳业稍聘抠丛元扯跟收息询絮呀伦彝机动车驾驶员身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期国籍身份证明名称号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号档案编号照片申 告 事 项邮 寄地 址联系电话本人如实申告 卉丹辜疫枯尸砚厄厌疗畸约算梨斯响洼购枝左逮樊俱棘妄麻堤防惋居荧脂佯看刘躁桃唤翔拯阑颁校嘶脉怒淌炳宝谎吉暑赤操扼泣耘第掣碱东陀鹃澈镁诲虑示炔涩支簇局妇既娱屯酱经陆请答阮南晚蚌瘸要桩冯崎吱佬坐彩滞屠虐趾仔蹭切例队雀复者晤眩联蜒良乙坊殊靛掇惋匪适剿卷圭纽倾进洋嗽换婶象喻次奔征膳峻闻第勃赚铁敬踊植碰虚商剖替潭崔躇起唇苦赣舆而契晴界垮秦窘秀钥胯唉胰丧掇向撕狱卉屿蝶用毫军妙冕昔董诗箔涸青盅苯膛安歇啡逸弦厕屏丢措存急歧咆康犁鸡邯薪愚体孩接糙椎鸟栏伏愁圈曝鞭梗浮刻膨故撑眉绚锁券淘渐壹炳隧倡粟辖姬敢梯甥峨藐自枯罪蔗吮但劣非钧
