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1、中华人民共和国精神卫生法诊治程序解读与操作,1,前 言“精神障碍的诊断与治疗”的法律条文中华人民共和国精神卫生法第三章 共29条，分三部分：第一部分：第二十五条至二十七条，规定了开展精神障碍诊疗活动的基本条件和应当遵循的基本准则,2,第二部分：第二十八条至四十五条，是整部法律中最主要的内容，对精神障碍患者就诊过程中的关键步骤“送”、“诊”、“治”、“出”的条件（标准）和程序进行了明确规定，这些规定使我国精神卫生医疗机构的日常工作第一次有法可依。第三部分：第四十六条至五十三 条，主要是关于患者权益保护和法律救济的有关规定，同时也有医疗机构、监护人、政府的职能的明确规定。,3,诊疗程序的基本原则和
2、标准坚持自愿原则 贯彻“送、诊、治、出”全过程 严格非自愿住院治疗的标准“无害则无非自愿”患者利益最大化 强调诊治中的权益保护 不同意见的取舍以患者利益为准,4,程序的主要内容 来诊/送诊 接诊/诊断 自愿/非自愿住院治疗/紧急住院观察 办理住院手续/再次诊断 医学鉴定 定期评估/行政检查/权益保护 出院 自动出院/通知出院/出院标准 办理出院手续,5,1、来诊/送诊 首先要区分自愿来诊/非自愿送诊自愿来诊有两种情形 完全自行来诊 近亲属协助/民政帮助来诊（必须询问本人意愿和遵守保密义务）非自愿送诊有三种情形 近亲属、单位、公安机关送诊,6,1.1 送诊的大前提第二十七条：精神障碍的诊断应以精
3、神健康状况为依据。除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。包括医生、家属在内的任何人均不得强迫或欺骗某人接受检查,7,医生不得隐匿身份出诊，以个人身份进行的咨询应与执业行为和医疗机构脱离 如果疑似患者/患者符合法律规定的非自愿医疗条件，可以非自愿送诊，但不应欺骗。,8,1.2 来诊/送诊的法律规定第二十八条：除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。,9,疑似精神障碍患者发生伤害自己、危害他人
4、安全的行为，或者有伤害自己、危害他人安全的危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。医疗机构接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断。,10,1.3 非自愿送诊的标准和执行人 疑似患者+伤害/危害行为或危险的 只允许三类人根据就近原则送诊 近亲属、单位、公安机关 近亲属和单位可以要求公安机关协助送诊,11,送诊的目的是确诊-送诊不等于非自愿住院治疗 送诊开展110/120联动、紧急医疗处置 医生执业地点前移，但身份/职责不变 近亲属/单位/公安机关依然各负其责,12,2、诊断 由精神科执业医师遵循精神卫生法第二十六条和第二十七
5、条的规定作出诊断 第二十七条“精神障碍的诊断应以精神健康状况为依据”。强调医生亲自检查的重要性，不能单凭知情人提供的病史、病历、诊断证明等作出诊断。,13,按照规定的分类、诊断标准进行诊断：ICD-10 CCMD-3 ICD-10中明确标识的症状学诊断，可以是明确诊断，如戒断症状、谵妄等。严重精神障碍不是疾病分类学诊断,14,2.1诊断之后自愿来诊者自己决定后续 自愿住院治疗与疾病种类没有必然联系 特例：自愿来诊者符合非自愿住院治疗标准,15,非自愿送诊者 门诊无法确诊者，留院观察（原则72小时内，特殊疑难的不超过14天）门诊能够确诊的，如果符合非自愿住院治疗标准，患者拒绝治疗，则按非自愿住院
6、治疗标准，但患者自愿住院治疗按自愿来诊者处理。,16,2.2非自愿住院治疗标准 第三十条第二款：“诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。解读：即“无害则无非自愿”,17,2.3 疑似精神障碍和严重精神障碍的定义 精神卫生法中未明确界定疑似精神障碍患者。一般认为有明显外在的言语、行为等异常表现，既往无精神病史。精神卫生法第八十三条第二款：本法所称严重精神障碍，是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观
7、现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。,18,2.4明确非自愿与强制住院治疗的界限明确接诊的疑似患者/患者是否：“违反治安管理处罚或者触犯刑法”如果是，则依照刑法第十八条2013年1月1日开始实行的刑事诉讼法第四章“依法不负刑事责任的精神病人强制医疗程序”，最高人民法院“新刑诉法司法解释”专设第二十三章的规定，进入司法程序,19,明确是否政府指定的“强制医疗”医院，如果是，则可以接收，但必须按司法程序。,20,2.5住院通知单上的“诊断与评估”自愿住院通知单 疾病分类学诊断、症状学诊断、待诊均可 备注病情评估（包括危险性评估）非自愿住院治疗告知书和通知单 疾病分类学诊断+“严重精神
8、障碍”+危险描述 症状学诊断+“严重精神障碍”+危险性评估 紧急入院观察告知书和通知单“待诊”+危险性描述,21,2.6 特殊情况讨论 符合非自愿住院治疗标准的患者自愿住院治疗 伤害自己的患者自己要求住院，应属于自愿住院，但为了防范风险应尽可能沟通让监护人参与其中并签字，做好知情同意，重点强调陪护、风险防范，随时转入非自愿住院治疗等内容。危害他人的患者自己要求住院，原则上也属于自愿住院，但考虑风险较大，建议按照非自愿住院治疗程序操作。,22,3、办理住院手续第三十六条 诊断结论表明需要住院治疗的精神障碍患者，本人没有能力办理住院手续的，由其监护人办理住院手续；患者属于查找不到监护人的流浪乞讨人
9、员的，由送诊的有关部门办理住院手续。精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，其监护人不办理住院手续的，由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，并由医疗机构在患者病历中予以记录。,23,3.1 自愿住院治疗入院手续有能力自己办理的，自己办理。患者签字第一，监护人可签可不签没有能力自己办理的，监护人办理。如病情或躯体症状严重者（患者能够表达意愿，但自己无法亲自为之）、无经济来源者等 患者签字 监护人签字民政送诊者 患者签字 民政签字,24,3.2 非自愿住院治疗入院手续按法律精神原则上也可自己办理实际工作中为防范风险，由监护人办理。监护人签字第一，尽可能但不一定病人签字。监护人不
10、办理的 伤害自己的监护人负责居家看护和管理。危害他人的，由单位/居委会/村委会办理入院监护人阻碍或患者擅自脱离的 医疗机构请求公安机关协助实施,25,3.3 紧急住院观察入院手续送诊者办理入院手续送诊者承诺联系监护人或取得监护人授权，代理后续医疗手续告知可能的后果及后续手续，如：可能由疑似患者自行办理出院手续 观察期内依据诊断结论和评估结果随 时转入非自愿住院治疗程序或出院程序,26,4、住院治疗相关问题4.1自愿住院治疗的注意事项 自愿住院治疗自由住院“推定患者有决定能力”,任何患者都应遵守知情同意的内容和达成共识的诊疗方案等，否则不能建立或 应当终止治疗的关系。,27,患者在院内发生伤害/
11、危害行为或危险性 若为严重精神障碍则符合精神卫生法规定的非自愿住院治疗的标准，转入非自愿住院治疗程序 若为非严重精神障碍具体问题具体分析，根据评估结论决定解除治疗关系/或继续治疗,28,4.2再次诊断的适用对象和操作只适用因危害他人安全而非自愿住院治疗患者。法律要求：自收到诊断结论之日起三日内向原医疗机构或者其他具有合法资质的医疗机构提出，并指派初次诊断之外的两名精神科执业医师进行再次诊断。操作建议 尽早告知，以便纳入三级查房内容 制定“医院再次诊断流程和管理办法”。,29,4.3医学鉴定第三十二条第三款:对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定；医疗
12、机构应当公示经公告的鉴定机构名单和联系方式。接受委托的鉴定机构应当指定本机构具有鉴定事项执业资格的二名以上鉴定人共同进行鉴定，并及时出具鉴定报告。性质 患者或监护人自行委托内容 是否符合非自愿住院标准不服 可按第八十二条执行,30,4.4紧急住院观察期间的药物使用第四十一条 对精神障碍患者使用药物，应当以诊断和治疗为目的，使用安全、有效的药物，不得为诊断或者治疗以外的目的使用药物。医疗机构不得强迫精神障碍患者从事生产劳动。紧急住院观察在确诊前的用药原则：1、尽量不用 2、必要时在保证安全和最低限度下使用 3、取得监护人同意（出入院知情同意外，使用后应告知）“诊断性治疗“：必须有专项的知情告知,
13、31,4.5约束、隔离的标准与实施第四十条：精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可代替措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。,32,禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍患者。严格规定三种情况，没有“等”拒食、拒药等情形，应达到将要“发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序”的行为的程度，并在“没有其他可替代措施的情况下”才能实施约束下的处理。,33,4.6合并躯体疾病的处理第四十八条：医疗机构不得因就诊者是精神障碍患者，推
14、诿或者拒绝为其治疗属于本医疗机构诊疗范围的其他疾病。在不得推诿的前提下根据疾病的轻重缓急来决定最合理的治疗地点和方式建立合法的转诊、会诊制度,34,4.7定期评估与检查 属于主动纠错机制 第四十四条第五款：医疗机构应当根据精神障碍患者病情，及时组织精神科执业医师对依照本法第三十条第二款规定实施住院治疗的患者进行评估。评估结果表明患者不需要继续治疗的，医疗机构应当立即通知患者及其监护人。,35,第五十条：县级以上地方人民政府卫生行政府部门应当定期就下列事项对本行政区域内从事精神障碍诊断、治疗的医疗机构进行检查：相关人员、设施、设备是否符合本法要求；诊疗行为是否符合本法及诊断标准、治疗规范的规定；
15、对精神障碍患者实施住院治疗的程序是否符合本法规定；就否依法维护精神障碍患者的合法权益。县级以上地方人民政府卫生行政部门进行前款规定的检查，应当听取精神障碍患者及其监护人的意见；发现存在违反本法行为的，应当立即制止或者责令改正，并依法作出处理。,36,5、出院5.1“可以出院“的标准不再满足非自愿住院治疗的标准 症状明显好转，当前已无危险或者危险性很小没有继续非自愿住院治疗的必要性 无法通过住院治疗能够明显好转的疾病类型，当前已无危险或者危险性很小对于治不好且一直有危险的个案处理,37,5.2 自愿住院治疗的出院第四十四条第一款：自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意。自己
16、办理出院。第四十四条第三款：医疗机构认为前两款规定的精神障碍患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者或者其监护人仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者或者其监护人应当签字确认。此为“自动出院”。,38,5.3 非自愿住院治疗的出院伤害自身的患者的出院，由监护人启动 第四十四条第二款：“监护人可以随时要求患者出院，医疗机构应当同意。危害他人的患者出院，由医疗机构启动 第四十四条第四款：对有本法第三十条第二款第二项情形的精神障碍患者实施住院治疗，医疗机构认为患者可以出院的，应当立即告知患者及其监护人。,39,5.4 出院手续第四十五条 精神障碍
17、患者出院，本人没有能力办理出院手续的，监护人应当为其办理出院手续。解读：有能力办理的可以自己办理 对应：第三十六条 诊断结论表明需要住院治疗的精神障碍患者，本人没有能力办理住院手续的，由其监护人办理住院手续；患者属于查找不到监护人的流浪乞讨人员的，由送诊的有关部门办理住院手续。,40,精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，其监护人不办理住院手续的，由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，并由医疗机构在患者病历中予以记录。经验：入院时一定把好关，确认自愿还是非自愿住院，进行风险评估,41,5.6出院的困难情形家属不接 有能力办理的自己办理 没有能力办理的，根据情况送往或起诉
18、反复沟通 在不违法的前提下想办法找对策,42,6、精神卫生的几个争议问题解读监护人问题报病与隐私保护,43,监护人的问题6.1监护人的产生未成年人：自然产生成年人：精神病 无民事行为能力，限制民事行为能力：司法鉴定 协商，基层政府指定 法院判决 按法定顺序,44,6.2精神卫生法的“监护人”“依照民法通则的有关规定可以担任监护人的人”在法院确定监护人之前，配偶、父母、成年子女、近亲属等，均可担任监护人 临床实践中为避免风险，仍然注意监护人次序 对“对患者利益至上”的情况提供法律保障，例如绕开不负责任的配偶，让父母决定非自愿住院治疗,45,6.3监护人产生的前提条件严重精神障碍决定（知情同意）能
19、力评估。能否理解自身的病情及医生所建议的治疗。能否根据自身的情况及治疗的利弊进行权衡和选择。能否对自身的病情及决定作出正确的评价 能否合理表达的选择和意愿。对疾病无自知力、没有决策能力或无民事行为能力。,46,6.4实施中的几个问题“监护人”是否诊断为严重精神障碍产生？自愿出院的患者在院外发生伤害自身或危害他人行为谁承担责任？通知出院及监护人不办理出院怎么办？初次住院患者可否采取变通措施？预先指令。,47,报病制度第二十四条：国务院卫生行政部门建立精神卫生监测网络，实行严重精神障碍发病报告制度，组织开展精神障碍发生状况、发展趋势等的监测和专题调查工作。精神卫生监测和严重精神障碍发病报告管理办法，由国务院卫生行政部门制定。侵权责任法第64条 医务人员应当对患者的隐私保密未经患者同意公开患者医学文书及有关资料造成损害的应当承担赔偿责任,48,现实措施以社会治疗需要为主，与原有的规范管理服务不冲突 符合第八十三条第二款、第三十条第二项第二项规定，应当实施住院治疗的严重精神障碍确诊患者 患者出院后由基层卫生机构为其建立健康档案，进行定期随访，指导患者服药和开展康复训练，并对患者的监护人进行精神卫生知识和看护知识的培训 其他严重精神障碍的管理和治疗工作，按照国家基本公共卫生服务规范和卫生部重 性精神疾病管理治疗工作规范实施。,49,50,
