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1、护理质量管理制度1、有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。5、检查护理质量标准落实情况，并有记录：（1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率90%。（2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。（3）、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格
2、率90%。（4）、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。（5）、按照卫生部病历书写基本规范（试行）和四川省护理文件书写规范(试行)，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率90%。（6）、坚持对护理人员进行“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。（7）、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。（8）、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。6、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。7、建立与规范护理缺
3、陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。8、建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。9、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。护理质量管理组织体系护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障病人安全，提高患者满意度。建立健全护理质量管理组织体系： 护理部质控组病房质控组组成的二级质量控制体系：一、 护理部质控组：即
4、护理质控管理委员会，下设质控专项小组。委员会下设办公室在护理部，由护理部牵头负责处理日常事务。护理部专项质控小组在护理部牵头下，定期或不定期对全院护理单元进行突击式专项检查。（一）工作职责：1、负责全院护理质量控制管理。2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。3、制定并完成年、季、月、周质控计划。4、定期检查、考核，对护理管理目标及各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。8、定期召开质量管理小组会议，对共性和有争议的问题进行讨论，发
5、表意见，布置质控重点，并对有关护理质量的难点问题进行会诊和指导。9、对护理质量管理小组会议上确定的意见，在护士长例会上通报并执行。10、定期向医院质量监控体系报告护理监控结果及奖惩意见。（二）工作安排：1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查。综合检查内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。重点检查内容
6、：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；手术室、血透室、急诊室等重点部门重点检查。夜班检查：护理部牵头，实施双人夜查房，每周1-2次，检查夜间护理质量。3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果及原因分析，制定改进措施，并落实改进情况。4、每季度对护士长的工作质量全面检查一次。5、每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析，每半年全院护士讲评。6、制定护理单元绩效考核方案，将质控结果纳入护理单元绩效考核，予以相应的奖惩机制。二、病房质控组：即科室护理质控小组，由护士长及质控护士组成。 科室护理质量控制小组是护理质控的基础，负责临床护理质量措施的
7、落实和实施，由护士长、质控护士、护理业务骨干以及全体护士认真地开展活动。（一）工作职责:1、严格执行各项护理工作程序,按照标准每月有计划地对护理质量进行检查。 2、质控护士可1名或多名，担任科内质量控制小组组长，协助护士长负责科室一项或多项质控项目，如病房管理、护理文书、医院感染、护理教学、护理技术、急救管理等。对分管的范围随时监控，并提出整改意见，督促实施。 3、质量控制小组组长定期按护理质量标准及考核办法，认真对每位成员的工作进行考核与评价，并做好记录，作为奖惩依据之一。 4、质量控制小组组长定期召开质控小组会议，总结阶段工作，分析存在问题，对护理质量质控小组反馈的意见提出整改措施，并持续
8、改进，提高护理质量。 5、负责向护理质量管理小组及院级质量管理委员会提出有关护理质量监控工作的建议和意见。(二)工作安排：1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。5、每月将护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。6、每季度对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行根本原因分析
9、，提出改进措施，体现持续质量改进。7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批备案。科室质控人员基本信息及分工姓名岗位 层级学历技术 职称质控 分工备注20 年护理质控工作计划【可粘贴】 第1季度护理质控工作重点内 容完成情况完成基本 完成未 完成季 工 作 重 点存在 或待 解 决 的问 题01月护理质控工作重点及周安排月 工 作 重 点质控周安排责任人完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月 质 控 小 结01月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期01月护理质控检查及质量分析日期检查 者
10、检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期01月护理质控会议记录时间：20 年 月 日 时地点：主持：参加人员签名： 内容： 记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）02月护理质控工作重点及周安排月 工 作 重 点质控周安排责任人完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月 质 控 小 结02月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期02月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期02月护理质控会议记录时间：20 年 月 日 时地点：主持：参加人员签名： 内容： 记录人： （注：
11、质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）03月护理质控工作重点及周安排月 工 作 重 点质控周安排责任人完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月 质 控 小 结03月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期03月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期03月护理质控会议记录时间：20 年 月 日 时地点：主持：参加人员签名： 内容： 记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）第2季度护理质控工作重点内 容完成情况完成基本 完成未 完成季 工 作 重 点存在 或待 解 决 的问 题04月护理质控工作重点及周安排月 工 作 重 点质控周安排责任人完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月 质 控 小 结04月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期04月护理质控检查及质量分析日期检查 者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价评价 日期04月护理质控会议记录时间：20 年 月 日 时地点：主持：参加人员签名： 内容：
