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1、第一章习题与自我评价【习题】(-)填空题1.健康评估是现代护士必须具各的_能力之一。2.护士在制订护理计划之前确认病人的护理问题/护理诊断,是构成其护理干预行为基础。3.护理程序的首要环节是 。4.通过问诊所获得的健康资料被称为_。5.经体格检查、实验室或其他辅助检查所获得的健康资料被称为 。 (二)思考题l.通过绪论的学习,阐述你对健康评估概念的理解,以及评估在护理实践中应用的亘要性的认识。2.请阐明医疗评估与护理评估结果不同的关键原因。3.基于对护理专业和健康评估课程性质的了解与认识,为确保课程学习的效果,你人为在学习该课程过程中必须注意的问题是什么?(三)开放讨论题通过绪论的学习,阐述你
2、对健康评估课程教学目标的认识和理解。参考答案(-)填空题1.核心2.科学3.健康评估4.主观资料5.客观资料(二)思考题l.通过绪论的学习,阐述你对健康评估概念的理解,以及评估在护理实践中应用的重要性的认识。 从护理专业的角度定义,健康评估作为护理程序的首要环节,是一个动态地收集和分析病人的健康资料，以发现病人对于自身健问题在生理、心娌及其社会等方面的反应,确定病人的护理需求,从而作出护理诊断的过程:在我国,护理诊断仍是护理程序中的一个薄弱环节,其中最为困难的是如何始终以“病人对健康问题反应”作为收集健康资料的目的及其作出护理诊断的依据,而不受传统医学观念的影响，这是个涉及健康评估概念与本质的
3、问题。 护士应该在收集资料的基础上确定护理诊断,既对病人对健康问题在生理、心理和社会等各层面的反应所作的判断,然后制订相应的护理计划，再通过护理行为将计划予以予实施,最终对护理结果、计划、诊断、评估等各环节进行评价,使护理行为具备科学的基础,同时也可为医生诊断和治疗疾病提供董要的参考。此外，护士只有掌握了健康评估的理论和技能,善于观察与分析,才能及时发现病人的病情变化，为病人蠃得救治的时间。因此,护士有理由将在护理实践中通过评估确认病人对健康向题的反应，以及在此基础上作出护理诊断的行为视为护理专业自主的、独特的、有别于医疗诊断的职责和临床护理工作的有机组成部分。作为护理专业的学生，必须通过理论
4、和实践学习的途径,努力掌握评估的知识与技能,并使这些知识与技能成为今后护理实践重要的工具。2.请阐明医疗评估与护理评估结果不同的关键原因:尽管医疗评估所使用的门诊、体格检查、实验室检查及其他辅助检查和查阅文献等方法,以及评估的过程与步骤与护理评估基本相同,但医疗评估与护理评估的目的是不同的，医疗评估的目的是对疾病的本质作出判断而护理评估的目的是诊断病人对健康问题现存的或潜在的反应，侧重于病人因健康状况与疾病而引起的生理、心理、社会适应等方面的变化，所以对各种检查的分析和处理、判断和使用的角度是不同的。这样就得出了不同的结论:医疗诊断与护理诊断。 3.基于对护理专业和健康评估课程性质的了解与认识
5、,为确保课程学习的效果:你认为在学习该课程过程中必须注意的问题是什么? 首先,健康评估是一门实践性很强的学科,很多课堂讲授的理论知识必须通过实践才能转化为技能用于临床护理实践。因此,在学习过程中应注重理论与实践相结合|并使之贯穿于整个学习过程之中。 护理服务的对象是人,好的护士不仅要业务精良,还要有很高的专业素质，这些专业素质的养成应始于学生时期。因此,寓专业素质养成于课程学习之中是本课程学习必须注意的第二个问题。无论是技能训练、实践教学，还是临床见习，都要力求做到言行举止得体，举手投足间充分体现对评估对象的尊重与关爱，以期在学习健康评估学科理论，知识和技能的同时，养成良好的护士素质。第二章第
6、一节习题与自我评价【习题】(-)配对题1.澄清 A。你说你很郁闷,但一直在微笑,能告诉我这是为什么吗?2.复述 B你说你昨天夜里没有睡好?3.反问 G你的意思是每次咳嗽都会有少量尿液流出无法控制，是这样吗?4.质疑 D你说你觉得很压抑,能告诉我你所说的意思吗?5.解析 E。你的父母同时死于车祸,你一定觉得非常伤心。(二)填空题1.采集病史过程中,有关记录病人年龄的规定是以_为准。2.患病时间是指_的时间。3.与主要症状同时或随后出现的其他症状称为4.为明确遗传和家庭对病人目前健康状况的影响,在收集家族史过程中应注意询问病人的双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与患病情况,特别是有无患有_的疾病及与_的
7、疾病。 5.问诊过程中,当病人不能很好地表达时,护士可提供_的问题以获取准确的资料。(三)单项选择题1.下列各项属于症状的是( )A。肝大B.阑尾点压痛C.心脏杂音D.心悸2.属于诱问,在问诊中丕宜使用的是( )A,你哪儿疼痛 B.你感觉哪儿不舒服C.你是在什么情况下发病的 D。你上腹痛时向右肩放射吗3.属于医学术语,在问诊中不宜使用的是( )A。心慌B。心悸C,肚子胀 D.喘不上气4.属于病史主体部分的项目是( )A.一般资料 B.主诉C。现病史D.既往史5.关于主诉的描述,错误的是( )A。病人感觉最明显的症状B。病人感觉最明显的体征C.病人本次就诊最主要的原因D。对病人痛苦感受的诊断性用
8、语(四)多项选择题l。下列各项属于诱困的是( )A。外伤 B.中毒 C.感染D.气候改变E,饮食失调2.主要症状特点的问诊包括( )A。症状出现的部位 B。症状的性质C。症状持续的时间D.症状的严重程度E.使症状加重或缓解的因素(五)思考题1.解释以功能性健康型态组织护理问诊内容的意义。2.FlorenceNightingale于100多年前曾经说过:“不可将护理与医疗混淆在一起”。以本节所学护理问诊的目的和内容为例,你是赞同还是反对上述说法?为什么?(六)开放性讨论题1.比较并讨论本节介绍的2个不同模式问诊内容的异同,以护理的定义为基准,你认为何者更适合于护理专业采集病史的需要?为什么? 2
9、.如何才能从护理的角度提出问诊的要点?通过本节的学习,你能否体会到自已将要,并且应该承担的专业责任是什么?参考答案(-)配对题1D 2-C 3-B 4-A 5-E(二)填空题1.实足年龄2.从起病到就诊或入院3.伴随症状4.同样 遗传有关5.多项备选答案的问题(三)单项选择题 1.D 2。D 3B 4。C 5D(四)多项选择题1.DE 2.ABCDE(五)思考题1.解释以功能性健康型态组织护理问诊内容的意义。 该型态从独特的专业角度,规定了整体护理评估所涉及的人的身体功能、生理健康、心理健康和社会健康等方面的具体内容,使问诊的内容带有明显的护理特征。由此教给学生的评估知识与技能更有利于培养学生
10、基于护理的以人为中心的整体评估观念,增强学生的专业意识,从而使学生将护士在护理实践中通过评估确认病人的问题及在此基础上作出护理诊断的行为,视为护理专业自主的、独特的、有别于医疗诊断的职责和临床护理工作的有机组成部分。但其在护理实践中被接受的程度远不如传统医学评估模式在医疗评估过程中使用的那么普遍。即便如此,功能性健康型态模式已被越来越广泛地用于护理评估,以确定个体整体健康状况及其护理的需要。2.FIorence Nightingale于100多年前曾经说过:“不可将护理与医疗混淆在一起”以本节所学护理问诊的目的和内容为例,你是赞同还是反对上述说法?为什么？护士问诊的目的是为了获取有关病人对现存
11、的或潜在的健康问题在生理、心理在社会、精神等方面反应的感受,以对病人上述各方面的反应作出临床判断,确立护理诊断,而不是对症状的诊断与鉴别诊断。为强调问诊所收集的应该是侧重于病人对健康问题或疾病的反应的资料,可采用Marjory Gordon的功能性健康型态组织问诊的内容。医生问诊的目的主要是了解疾病发生、发展及其变化的过程,以对疾病的本质作出判断,确立疾病诊断,所以其问诊的框架与具体内容更侧重于疾病本身。由此可见,就问诊的目的和内容而言,基于各自专业的角度,护士与医生虽然采用同样的方法去问诊,但问诊的目的与内容是不同的。综上所述,我赞同Florence Nightingale有关不可将护理与医
12、疗混淆在一起的说法。第二章一 发热习题与自我评价(-配对题 1.皮肤散热障碍 A以高热无汗为特点 2.体温调节中枢功能障碍 B.一般多为低热3.白主神经功能紊乱 G属功能性发热,多表现为低热 (二)填空题1.就发热的发生机制而言,导致发热最主要的因素是_2.体温调节中枢受损、某些引起产热过多或散热减少的疾病所致的发热称为3.持续2周以上的发热称为 。热期少于2周的发热称为5、与持续发热使机休物质消耗明显增加，以及营养摄入不足有关的现存性护理诊断是_。(三)单项选择题 l小儿高热于体温上升期易发生( )A.昏迷 B体重下降C。惊厥 D脱水 .2.以口腔温度为准,低热是指体温在（ ) A。37.3
13、38 B38.139c。39.141 D41以上3。以口腔温度为准,中等度热是指体温在( )A。37.338 B38.139c。39.141 D41以上4。以口腔温度为准，高热是指体温在( ) A。37.338 B38.139c。39.141 D41以上C。39.141C 5.以口腔温度为准,超声热是指体温在A。37.338 B38.139c。39.141 D41以上6.下图所示热犁为( ) A稽留热 B.弛张热c.间歇热 D波状热7.下图所示热型为A.稽留热B.弛张热C。回归热D波状热8.下图所示热型为A.稽留热B.弛张热C.间歇热D.波状热9.下图所示热型为(A.稽留热B.弛张热C.间歇热
14、D.波状热10.疟疾的典型热型为(A.稽留热B.弛张热C。间歇热 D.回归热(四)多项选择题1.体温上升期的临床表现有(A.皮肤潮红 B皮肤苍白 C出汗D.无汗 E畏寒或寒战 2.高热期的临床表现有( )A.皮肤潮红 B皮肤苍白 C出汗D.无汗 E畏寒或寒战 (五)思考题l.在判断病人有无发热时应考虑和除外的非病理性因素有哪些？为什么？2.如何判断发热病人是否处于高热期? -3.一病人持续4041高热5天,指出该病人的热型及评估时应特别注意的问题。(六)案例分析题病例简介 男性,6O岁,于淋雨受凉后反复发热伴大量出汗近周。体格检查:体温39.9,脉搏100次/分,呼吸25次/分,面色潮红,双侧
15、扁桃体度肿大,表面有脓点,两肺未闻及干、湿啰音,意识清晰,生理反射正常,病理反射未引出:无颈强直等脑膜刺激征。 对该病人进一步间诊的重点内容有哪些?2.根据病例简介资料,列举初步的护理诊断与合作性问题假设及其相关因素参者笞案(-)配对题B A 3C(二)填空题 1.致热原2.非致热原性发热3.长期发热4.急性发热5.营养失调低于机体需要量 (三)单项选择题 C 2A.3B.C.5D 6A 7.B C 9.D10.C(四)多选择题1BDEAC (五)思考题1.在判断病人有无发热时应考虑和除外的非病理性因素有哪些?为什么? 体温除存在个体差异外,还受到体内、外多种非病理性因素的影响,如剧烈运动、进
16、餐、情绪波动。高温环境、女性排卵期等均可使体温升高。因此,在判断病人有无发热时应考虑到病人的基础体温及除外上述因素的影响。2,如何判断发热病人是否处于高热期?根据病人的体温变化的情况和持续的时间进行判断如果病人的体温上升至高峰后保持一段时间则该病人处于高热期3一病人持续40-41高热5天,指出该病人的热型及评估时应特别注意的问题。病人体温持续在4041达5天,24小时内波动范围未超过l,符合稽留热型的特点,因此为稽留热型。病人体温持续在40C41 按发热的分度属手高热:高热可致谵语、幻觉等意识改变,以及因胃肠功能异常而致的食欲缺乏、恶心或呕吐等所以评估时应特别注意该病人有无意识改变及胃肠道症状
17、。 (六)案例分析题 : l.对该病人进-步问诊的重点内容有哪些? 基于护理专业的角度,评估的重点应该是病人对现存的或潜在的健康问题在生理、心理社会和精神等方面的反应而不是疾病本身更具体地说不是为了通过收集资料进行症状的诊断与鉴别诊断以期对疾病本身作出诊断而是通过评估病人对健康问题的反应对病人对健康问题作出判断即做出护理诊断内容如下: (l)发热对该病人的影响:包括:食欲如何,是否伴恶心呕吐,有无体重下降,以作为“营养失调:低于机体需要量/有营养失调：低于机体需要量的危险”的现存性或危险性护理诊断的依据，病人年龄较大出汗较多所以应仔细询问其饮水情况，以作为体液不足的危险的危险性护理诊断的依据由
18、于持续高热可致谵语，幻觉等意识改变而改变，若病人高热持续不退或进一步升高，应注意观察其有无意识障碍的情况。(2)诊断、治疗与护理经过:包括采取过哪些降温措施?效果如何?发热后是否用过药?是什么药物,剂量是多少?效果如何?有无不良反应等。 2.根据病例简介资料,列举初步的护理诊断与合作性问题假设及其相关因素。病人由于淋浴受凉后反复发热,测量体温39.9C,存在体温过高的问题。体格检查提示双侧扁桃体度肿大,表面有脓点”,考虑存在病原体感染,由病原体感染导致体温升高。病人年龄较大,有大量出汗,且持续2扃,如果饮水量不足,则有出现体液不足的危险，长期发热时，机体物质消耗增加,如果还存在食欲下降、恶心、
19、呕吐等问题,病人有可能会发生营养不良的情况,可通过测量体重等加以观察。若病人体重明显下降,则支持“营养失调:低于机体需要量”的护理诊断。病人目前意识清晰,.但持续高热可致谵语、幻觉等意识改变,需注意观察病人有无意识状态的改变。综上所述该病人初步的护理诊断与合作性问题假设及其相关因素有:(l)体温过高 与病原体感染有关。(2)有体液不足的危险 与高热退热时出汗过多、液体摄人不足有关。(3)有营养失调:低于机体需要量的危险 与长期发热所致机体物质消耗增加有关。(4)潜在并发症:意识障碍。二 疼痛习题与自我评价 【习题】()配对题l.胃十二指肠疾病所致疼痛 A,多在右下腹部2.胆囊炎、胆结石所致疼痛
20、 位于中上腹部3.空肠、回肠病变所致疼痛 C。位于脐周4.急性阑尾炎所致疼痛 D。多在右上腹部5.结肠疾病所致疼痛 E,位于下腹部6.盆腔病变所致疼痛 F.多在下腹部或左下腹部(二)填空题l.神经痛的特点为_。2实质脏器包膜牵张所致疼痛的特点为3.全身感染性头痛的特点为4高血压性、血管性及发热性疾病所致的头痛多为5.脑肿瘤所致头痛多呈_。6.绞痛多由痉挛、扩张或梗阻引起。7.阵发性剑突下钻顶样疼痛是的典型表现。8.胃肠痉挛、胆石症或泌尿系统结石常为,相当剧烈,突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛,多为_。(三)单项选择题l.心绞痛可放射至( )A.左肩和左前臂内侧 B.右肩C.左腰背部 D右腰背
21、部2.胆囊疼痛可放射至( )A左肩和左前臂内侧 B。右肩C.左腰背部 D右腰背部 3.胰腺痛可放射至( )A.左肩和左前臂内侧 B。右肩C.左腰背部 D右腰背部 4受到刺激后立即出现定位明确的尖锐刺痛,l-2秒之后出现定位不明确的烧灼样痛,为( )的特点A.皮肤痛 B假性痛C.内脏痛 D神经痛5疼痛发生缓慢而持久,可为钝痛、烧灼痛或绞痛,定位常不明确,为( )的特点A.皮肤痛 B 假性痛 :C内脏痛 D 神经痛6.剧烈灼痛或酸痛,为( )的特点A.皮肤痛 B 假性痛 C.内脏痛 D 神经痛7.去除病变部位后仍感到相应部位疼痛,为( )的特点A.皮肤痛 B假性痛C内脏痛 D神经痛8.疼痛较重,伴
22、有心跳加快,血压升高,其疼痛程度为( ) A.微痛 R轻度疼痛C中度疼痛 D剧烈疼痛9.似痛非痛,常与其他感觉复合出现,其疼痛程度为( )A.微痛 B轻度疼痛 C.中度疼痛 D剧烈疼痛 10.范围局限、程度轻微,其疼痛程度为( ) .A.微痛 B轻度疼痛 C.中度疼痛 D剧烈疼痛 (四)多项选择题 1影响病人疼痛反应与表达的因素有( ）A.年龄 B意志力 C疼痛经历D.社会文化背景2急性疼痛的特点有( )A.突然发生 B有明确的开始时间 C持续时间短D顽固且反复发作3.慢性疼痛的特点有( )A.突然发生B有明确的开始时间C持续3个月以上D顽固且反复发作4属于钝痛的有( )A.酸痛 B胀痛 C闷
23、痛D.灼痛 E绞痛5.属于锐痛的有( )A.酸痛B胀痛C闷痛D灼痛E绞痛(五)思考题1列举内脏痛的特点。2病人对剧烈疼痛的反应可表现在哪些方面?具体表现如何?(六)案例分析题病例简介 男性,34岁,患有胃溃疡病史10年:病人5小时前进食后突感上腹剧痛,随后感全腹痛,大汗。入院查体1体温37.5,脉搏105次/分,呼吸30次/分,血压145/95mmHg,强迫仰卧位,腹部触诊呈板状,全腹压痛、反跳痛、肠鸣音消失、肝浊音界消失,移动性浊音阳性。分析该病人腹痛的可能病因。2.该病人进一步评估的重点内容有哪些?3.就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。参考笞案(一)配对题 1-
24、B 2-D c 4A F E (二)填空题1.剧烈灼痛或酸痛2.胀痛3.整个头部胀痛 4.搏动性 5.慢性进行性加童 6.空腔脏器7.胆道蛔虫症8.阵发性绞痛胃 十二指肠溃疡穿孔 (三)单项选择题1.A 2B 3.c 4A c 6。D 7。B 8。C 9。A10.B(四)多项选择题 1.ABCD 2。ABcE 3。cDE 4,ABC 5。DE(五)思考题 I列举内脏痛的特点? 内脏痛主要因内脏器官受到机械性牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性刺激引起其疼痛的特点为发生缓慢而持久,定位常不明确，疼痛感觉模糊，多为不适，钝痛或灼痛、绞痛等锐痛,常伴恶心与呕吐。2.病人对剧烈疼痛的反应可表现在哪些方面?具
25、体表现如何? 病人对剧烈疼痛者妁反应可表现在生理、心理和行为反应等方面,包括:痛苦面容、大汗、血压升高、呼吸和心率增快,面色苍白重者可休克;（2）呻吟、哭泣,为缓解疼痛而采取强迫体位,致骨骼肌过度疲劳,休息睡眠障碍;胄肠功能紊乱,如食欲下降、恶心、呕吐;产生恐惧、焦虑、抑郁、愤怒等情绪反应;慢性疼痛病人易出现药物滥用史;日常生活、工作及社会交往受影响。 -(六)案例分析题1.分析该病人腹痛的可能病因1该病人腹痛的特点为于餐后突然发生的上腹部剧烈疼痛,伴腹部压痛、肌紧张和反跳痛,肠鸣音消失、肝浊音界消失、移动性浊音阳性,虽然尚未见有X线报告是否有膈下气体,但是结合病人长达10年的胃溃疡病史,基本
26、可以考虑导致该病人腹痛段可能的病因是胃溃疡穿孔引起的急性弥漫性腹膜炎。2.该病人进一步评估的重点内容有哪些?(1)腹痛对病人的影响,主要有:有无烦躁不安、呼吸浅促、脉搏增快、血压不稳等休克的表现,以作为“潜在并发症:休克”这一合作性问题的依据;有无与突发严重病情有关的紧张、焦虑等情绪反应,以作为“恐惧,与剧烈疼痛有关”的现存性护理诊断的依据;有无因腹痛影响休息与睡眠,以作为“睡眠型态紊乱,与疼痛有关”的现存性护理诊断的依据;有无恶心1呕吐等消化道症状,以及呕吐物的性质、颜色和量等,以观察病情的变化。(2)病囚与诱因:病人有10年胃溃疡病史,此次发生胃溃疡穿孔,是否存在过度疲劳、紧张、睡眠不足或
27、饮食不调等诱因?以作为该病人住院期间健康教育的依据。(3)诊断、治疗与护理经过:病人lO年胃溃疡慢性病史,此次剧烈腹痛已有5小时,应详细询问病人已经接受过哪些诊断性检查及其结果,采取了哪些治疗及其效果,以为进一步制订护理计划提供参考。3.就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。初步的护理诊断假设及其相关因素如下:(l)急性疼痛 与急性弥漫性腹膜炎有关。(2)恐惧 与剧烈疼痛有关。(3)潜在并发症:休克。三 水肿习题与自我评价【习题】(-)配对题1.心源性水肿 A初为晨起眼睑与颜面部水肿，以后可发展至全身2.肾源性水肿 B以腹水为主要表现，头面部及上肢多无水肿3.肝源性水肿
28、 C非凹陷性以口唇眼睑及下肢胫前多为明显，4.黏液性水肿 D首先出现于身体下垂部位，以后可发展至全身(二)填空题1.液体在组织间隙内呈弥漫性分布,称为 。2.全身性水肿组织间隙内液体积聚量较少,虽有水肿,检查时不易发现者,称 。3.组织间隙内液体积聚量达45kg以上,外观和指压凹陷明显,称为 。4.与全身严重水肿伴大量胸腔积液相关的现存性护理诊断为_。5.与严重水肿致使皮肤水疱形成相关的现存性护理诊断为_。(三)单项选择题1.心源性水肿见于( )A.左心房衰竭B左心室衰竭C.右心室衰竭D全心衰竭2.黏液性水肿见于( )A.肾上腺皮质功能亢进 B.肾上腺皮质功能减退D.甲状腺功能减退C.甲状腺功
29、能亢进3.可引起水肿的药物是( )A。阿司匹林 B肾上腺糖皮质激素D氢氯噻嗪 C.呋塞米4.心源性水肿与肾源性水肿鉴别的要点为A水肿初始部位B水肿严重程度D水肿与体位的关系C水肿的性质5.观察水肿最有价值的指标是( )A.指压后组织平复速度 B全身组织水肿范围 C24小时尿量变化D.体重增减 (四)多项选择题1.可引起全身水肿的疾病有(A.右心衰竭 B。失代偿性肝硬化 C.肾脏疾病D。甲状腺功能减退 E。丝虫病2.可引起局部水肿的疾病有(A.营养不良C,甲状腺功能减退E丝虫病B经前期紧张综合征D.下肢深静脉栓塞(五)思考题l.评估严重水肿卧床不起的病人时,应特别注意什么问题?为什么?2.大量胸
30、腔积液或大量腹腔积液对病人可产生哪些影响?说明其发生机制。(六)案例分析题病例简介 女性,6O岁,有心脏病史20余年,近来全身组织严重水肿,身体低垂部位皮肤紧张发亮,甚至有水疱形成,尿量减少。500-6OOml/d,卧床不起。l.该病人水肿程度如何?多由哪种病因所致?2.该病人进一步评估的要点有哪些?3.就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假/合作性问题假设及其相关因素或危险因素。参考笞案(-)配对题 D 2A 3B 4 C(二)填空题1.全身水肿2.隐性水肿3.显性水肿4.活动无耐力5.皮肤完整性受损(三)单项选择题l。C 2。D 3。B 4.A 5.D(四)多项选择题1.ABC 2
31、。CDE(五)思考题1.评估严重水肿卧床不起的病人,应特别注意什么问题?为什么?在评估严重水肿卧床不起的病人时,应以水肿对病人的影响为重点。水肿可致水肿区域组织细胞营养不良,对感染的抵抗力下降,易发生皮肤溃疡和继发感染:旦破溃后伤口不易修复，此外,卧床不起本身也是导致皮肤完整性受损的高危因素。因此,对严重水肿卧床不起的病人进行评估时,应特别注意其有无皮肤溃破和继发感染等情况。2.大量胸腔积液或大量腹腔积液对病人可产生哪些影响?说明其发生机制。大量胸腔积液可压迫肺组织,使呼吸面积减少,影响换气功能;大量腹水可使横膈抬高,限制呼吸运动,两者均可导致呼吸困难,使病人的活动和运动功能减退。(六)案例分
32、析题l.该病人水肿程度如何?多由哪种病因所致? 该病人为全身水肿。临床上根据全身水肿的程度将其分为:轻度:水肿仅见于眼睑、眶下软组织,胫骨前及踝部皮下组织,指压后组织轻度凹陷,平复较快;有时早期全身性水肿者可仅有体重迅速增加,而无水肿征象。中度:全身疏松组织均可见明显水肿,指压后组织凹陷较深,平复缓慢。重度:全身组织严重水肿,身体低垂部位的皮肤紧张发亮,甚至有液体渗出,可伴有胸腔，腹腔和鞘膜腔积液,外阴部亦可见明显水肿。由该病例简介中可知,病人全身组织严重水肿身体低垂部位皮肤紧张发亮,甚至有水疱形成,按上述标准应属于重度水肿。此外,病人有心脏病史20余年,且水肿以身体低垂部位明显,此符合心源性
33、水肿的临床表现特点,所以就水肿的病因而言,最可能是心脏疾病所致的重度心源性水肿。2.该病人进一步评估的要点有哪些? (l)水肿对病人的影响:包括:近期有无体重增加,若有,增加了多少,以作为“体液过多:水肿,与心功能不全所致水钠潴留有关的现存性护理诊断的依据每日尿量,有无减少,以作为“体液过多:水肿,与心功能不全所致水钠潴留有关”的现存性护理诊断的依据;有无脉搏增快、血压升高、活动后气促等容量负荷过重的情况,以作为“活动无耐力,与心功能不全所致容量负荷过重有关”的现存性护理诊断的依据;有无活动受限呼吸困难或不能平卧的情况以作为“活动无耐力与大量胸腔积液所致呼吸困难有关”的现存性护理诊断的依据水疱
34、的处理情况有无皮肤的破溃和继发感染的情况以作为“皮肤完整性受损”的现存性护理诊断的依据(2)诊断、治疗与护理经过:重点为每日饮食、饮水和钠摄入的情况,有无限制,K、钠摄入及其具体情况目前治疗情况,是否采用利尿治疗,若有,药物名称、给药途径、剂量及效果如何,有何不良反应,以作为进一步制订护理计划的参考。3.就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。-(1)体液过多:水肿 与心功能不全所致水钠潴留有关。( )皮肤完整性受损 与严重水肿所致皮肤水疱:形成有关。 此外,与病人有关的现存性护理诊断或合作性问题还包括“活动无耐力潜在并发症:急性肺水肿”等,但应在进一步收集资料的基础上,
35、根据结果方可予以确定或排除。四脱水习题与自我评价【习题】(-)配对题1.高渗性脱水 A。失水多于失钠2.低渗性脱水 B。钠水等比丢失3.等渗性脱水 C.失钠多于失水(二)填空题l.脱水是指体液丢失致体液容量不足,从而引起_明显减少的现象。2.高渗性脱水者失水多于失钠,其血清钠浓度_mmol/L,血浆渗透压mOsm/L。3.低渗性脱水者失钠多于失水,其血清钠浓度保持在_mmol/L,血浆渗透压 mOsm/L。4.等渗性脱水者水与钠成比例的丧失,细胞外液呈等渗状态,血清钠浓度保持在mmol/L,血浆渗透压保持在_mOsm/L。5.严重高渗性脱水的婴幼儿容易发生_。(三)单项选择题1.低渗性脱水见于
36、( )A.昏迷病人补液不足 B.高热大量出汗D.长期使用排钠利尿剂C.糖尿病酮症酸中毒2.高渗性脱水见于( )A.急性腹泻 B.剧烈呕吐D.高热大量出汗C.大面积烧伤3.等渗性脱水见于( )A.昏迷病人补液不足B.高热大量出汗C。糖尿病酮症酸中毒 D.大面积烧伤4.体重下降达2%,主要表现为疲乏、口渴、皮肤黏膜干燥、体位性低血压、尿量减少,其脱水程度为( )A.轻度 B.中度C。重度 D.极重度5.体重下降达5%9%,因组织间液和血容量明显减少,表现为皮肤弹性下降，眼窝凹陷、静脉塌陷、心悸、血压下降,其脱水程度为( )A.轻度 B.中度C。重度 D极重度6?体重下降达10%以上,常出现循环衰竭
37、和中枢神经系统功能障碍,如少尿、脉搏细弱、收缩压明显下降、谵妄、烦躁、嗜睡甚至昏迷,其脱水程度为( )A。轻度 B.中度C。重度 D.极重度 :(四)多项选择题 1.高渗性脱水的临床表现特点为( ) A。口渴感明显B.少尿 C。尿比密升高D。较少发生休克E。重度脱水可出现嗜睡、抽搐和昏迷2.低渗性脱水的临床表现特点为( )A。早期即有手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐等低钠血症表现B。口渴感不明显C。尿比密下降D。血容量不足出现早而明显E。脱水貌较明显(五)思考题1.比较不同类型脱水临床表现的异同。 r2.列举反映等渗性脱水严重程度的指标。(六)案例分析题病例简介 男,42岁,因“发热、腹泻伴呕吐
38、、口渴5天”,以“感染性腹泻收人院。体格检查:T39C,BP110/75mmHg,面色潮红,皮肤黏膜干燥。腹部轻压痛,其余体征阴性。实验室检查:血Na+160mmol/L,血浆渗透压320mosh/L,尿比密1.040,其余化验基本正常。1.根据病例简介中的资料判断病人的脱水类型,并阐述理由。 对该病人进一步问诊的重点内容有哪些?3就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。参考笞案(-)配对题A 2-c 3B(=)填空题l细胞外液2,150mmol/L 310mOsm/L3.130mmol/L 280mOsm/L4.130145mmol/L 280310mOsm/L5.脱水
39、热(三)单项选择题l。D 2。D 3。D 4。A 5。B 6。c(四)多项选择题1.ABCDE ABcDE(五)思考题比较不同类型脱水临床表现的异同。高渗性脱水的临床特点为口渴明显,尿比密升高,血容量下降较轻,较少发生休克,脑细胞脱水可引起谵妄、昏迷、局部颅内出血蛛网膜下腔出血甚至死亡。脱水严重的婴幼儿可发生脱水热。低渗性脱水的临床表现为早期即有手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐等低钠血症表现,口渴感不明显,尿比密下降;血容量不足出现早而明显,重度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍。皮肤弹性明显下降、黏膜干燥、眼窝凹陷、婴幼儿囟门凹陷等脱水貌较明显。等渗性脱水的临床特点为轻症或早期病人无明显口渴
40、感,但血容晕不足的临床表现出现较早。2.列举反映等渗性脱水严重程度的指标。 等渗性脱水的临床特点为血容量不足的临床表现出现较早。因此,反映等渗性脱水严重程度的指标主要与血容量有关。具体有:生命征尤其是血压和脉搏体重山入量尤其是尿量、皮肤温湿度及弹性、眼窝凹陷、静脉充盈程度、尿比密，意识状态等。(六)案例分析题1.根据病例简介中的资料判断病人的脱水类型,并阐述理由。 该病人发热、腹泻5天,且有口渴、皮肤黏膜干燥等脱水表现,实验室检查结某显示血Na+16ommol/L,血浆渗透压32OmOsm/L,符合高渗性脱水的特点。此外,高渗性脱水病人可表现为尿少、尿比密增加等。资料中未提及病人的尿量变化,但
41、尿比密1.040尿比密明显增加,也支持高渗性脱水的判断。高渗性脱水的主要原因是失水多于失钠。该病人腹泻、呕吐5天,可导致大量消化液丢失,虽然呕吐或腹泻丢失的是等渗液,但若不给任何处理,也可导致失水多于失钠。此外,病伴有发热河致出汗较多而导致水分丢失增多(汗液中的钠含量较低)。 2.对该病人进一步问诊的重点内容有哪些?根据对所提供资料的分析已知病人因感染性腹泻而发生了高渗性脱水,为进步了解病人脱水的严重程度还应进一步了解病人腹泻与呕吐的次数，量，饮食饮水及尿液的情况体重中的变化，还应询问病人体温变化的特点以便判断有无脱水热的可能，此外还需要了解病人发病后所采取的措施及其效果，尤其有无采取补液措施，补液的方式，量。成分，速度等，以便分析其未能有效纠正脱水的可能原因。 3.就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。病人存在发热、腹泻、呕吐等导致水分丢失的因素,临床表现为口渴、皮肤黏膜干燥、尿比密升高,提示已有体液不足。此外病人有体温过高及腹泻其体温升高及腹泻与肠道感染有关（医疗诊断为感染性腹泻）因此该病人初步的护理诊断及其相关因素有以下方面: (1)体液不足 与腹泻、呕吐及发热所致水分丢失有关。(2)体温过高 与肠道感染有关。(3)腹泻 与病原体感染有关。
