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四川省职工保险互助会住院医疗互助保险参保申请书单位社保编码：被保险人单位名称经办人电 话被保险人单位地址及邮编本单位在职职工人数本单位参加社会基本医疗保险人数 人申请参加住院医疗互助保险人数 人参加住院医疗互助保险与参加社保职工的比例 %交费方式（1年、2年）缴费标准元/人合计金额元被保险人单位工会意 见投保单位工会意 见总会审核意 见 年 月 日年 月 日年 月 日四川省职工保险互助会参加住院医疗互助保险计划名册被保险人单位（盖章）： 共 页 第 页序号姓名性别身份证号码社保编码备注填表日期： 年 月 日 经办人：四川省职工保险互助会住院医疗互助保险报销申请表被保险人单位联系电话被保险人姓名身份证号码社保编码计划书号保险期限自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止免责期自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止入院时间出院时间诊治医院本年度报销次数第 次患病名称被保险人单位工会意 见 年 月 日投保单位工 会意 见 年 月 日被保险人申请报销提供资料1、 被保险人身份证复印件2、 住院医疗互助保险计划书复印件3、 社保统筹支付结算单复印件4、 入院证复印件5、 出院证复印件6、 其他资料 申请时间： 年 月 日3
