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1、保险公司如何开展健康管理服务健康管理科研协作组徐州天力健康科技发展有限公司 韩谷鸣国外发达国家，健康险公司是健康管理的主要推动力量和买单者，同医疗机构、健康管理机构合作共同推动和维护人群的健康。在国内由于健康管理产业刚刚起步，中国式的健康管理模式尚没有建立，如何建立能够适应我国国情的健康管理技术与方法，建立健康险公司、医疗机构、健康管理机构合作模式？为此，我们会同权威专家在国内率先提出与保险公司健康管理合作的创新模式并设计完成健康管理一体化创新系统，现介绍如下。一、保险公司健康管理需求分析1.1 我国健康保险发展现状1.1.1 发展情况1.1.1.1 商业健康保险保费逐年上升：2000年约为1
2、00亿，2005年为312.3亿，5年间增长3倍多，承保人次约1亿多。1.1.1.2 商业健康保险产品日益丰富：据不完全统计，目前已推向市场的产品共同近千款，随着健康管理热潮，健康管理险将推出。1.1.2 存在问题：除体系不完善、保障形式单一、保障服务不足、保障人群有限、保障费用有限等外，还存在1.1.2.1 慢性病发病率升高：由于不良生活方式、环境恶化、精神压力过大，我国慢性病发病率不断升高，将会导致理赔人群大幅增加。1.1.2.2 医疗费用增长过快：由于医疗机构的利益与新技术发展迅速，导致理赔费用过大和增长过快。1.2 我国健康保险发展趋势1.2.1 发展前景广阔1.2.1.1 2005年
3、统计，社会医疗保险基金1300亿，商业健康保险保费312亿，全国医疗总费用7000亿，自费医疗费用约5300亿。1.2.1.2 商业医疗保险保费占GDP比例0.33%，而以商业医疗保险为主的美国为7.8%，相差近24倍。1.2.2 建立健康管理模式：开展健康管理降低人群慢性病发病率是降低医疗费用的根本途径，建立适合保险公司的健康管理模式至关重要。1.2.3 医疗费用整体控制：包括如何参与医疗机构整个医疗过程的管理和疾病管理模式的建立与规范。1.3 保险公司健康管理需求1.3.1 健康管理-慢性病防治的唯一有效方法从上世纪60-70年代以来，西方发达国家由于重视心血管病的一级、二级预防，使冠心病
4、的发病率、死亡率逐渐下降了40-50%；以全面控制危险因素健康管理方法已成为重大疾病防治的唯一有效途径和根本措施。1.3.2 不断增多的重大慢性病需要健康管理2004年底中国发布的结果：我国人群中高血压、高血脂、肥胖患者迅速增加，估计分别有1.6亿、1.6亿、2.6亿，吸烟人群更是高达4-5亿。2005年中国发布的前三位死亡原因，心脏病占总死亡构成比为23.1%、恶性肿瘤占22.3%、脑血管病占21.3%，合并占总死亡的66.7%。 无论高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中，还是恶性肿瘤的发病率、死亡率都在不断增长过程中。专家预测，我国如果不加大重大疾病预防，5-10年重大疾病危害将带来灾难性的后果
5、。1.3.3 不断增长的医疗费用需要健康管理1.3.3.1 不断增多的重大慢性病必然导致医疗费用的不断增长1.3.3.2 在美国，健康管理的出现就是源于不断增长的医疗费用，因为医疗健康的需求不断增长，而医疗资源是有限的，新的医学技术突破往往是代价昂贵的。1.3.3.3 在中国，医疗资源主要掌握在医疗机构，保险公司基本上没有医疗资源；由于利益驱动，不合理的医疗行为也是医疗费用增长的重要原因。疾病管理也属于健康管理的范畴，适合保险公司的疾病管理模式将是抑制不断增长的医疗费用的重要手段。1.4 保险公司健康管理模式提出保险公司必将是我国健康管理产业的重要支柱和买单者，而目前国内大多数保险公司还没有健
6、康管理险种，如何找到同保险公司最佳合作模式，设计适合中国保险公司开展健康管理的模式。为此，我们健康管理科研协作组提出并设计完成与保险公司合作开展健康管理模式，包括同健康险公司合作共同培育健康管理市场；同健康险公司、体检机构合作共同完善健康体检、医疗服务体检；专为同健康险公司合作设计“保险机构网上管理系统”；天力局域网健康管理模式、因特网健康管理模式；天力健康促进模式；健康管理培训计划等，必将成为保险机构的最佳选择。二、保险公司健康管理合作模式2.1 健康管理合作方 提出由保险公司、医疗机构、天力公司三方共同进行健康管理2.2 健康管理合作基本内容2.2.1 保险公司：提供客户资源和健康管理的费
7、用2.2.2 医疗机构：提供健康体检服务和疾病诊疗服务2.2.3 天力公司：同健康险公司合作共同培育健康管理市场；提供健康管理服务、疾病管理服务和健康教育培训2.3 健康管理合作具体方法2.3.1 健康管理客户资源2.3.1.1 保险公司大量客户资源2.3.1.2 合作医院体检资源2.3.1.3 由天力公司同合作方健康教育协会组织健康管理专家、医学专家对企事业单位开展健康教育，获得大量客户资源。2.3.2 保险机构网上管理方法2.3.2.1 订单系统：订单添加、订单删除、订单搜索、订单修改2.3.2.2 任务监控：任务排期、任务查询、任务添加、任务删除、任务修改2.3.2.3 计费系统：费用清
8、单、现金日周月报2.3.2.4 体检录入：体检结果录入2.3.2.5 体检报告：体检报告打印和预览、体检报告导出2.3.2.6 会员管理：会员注册、会员付费、会员资料管理、会员消费查询2.3.2.7 标准管理：费用标准、项目标准、报告模版、报告标准、其他标准2.3.2.8统计管理：体检人数、阳性查询、病患统计、趋势统计2.3.2.9数据管理：数据备份、数据导出、数据查询、数据添加删除2.3.3 健康管理服务方法2.3.3.1 健康管理服务流程客户健康体检健康评估整体干预健康服务2.3.3.2 健康管理服务方健康体检合作医院体检中心健康管理天力公司或合作医院体检中心或保险公司2.3.3.3 客户
9、健康资源：信息资源和信息查询由三方共享2.3.4 疾病管理服务方法2.3.4.1 疾病管理服务流程客户健康体检整体干预指导医院诊疗健康服务2.3.4.2 疾病管理服务方健康体检合作医院体检中心疾病管理天力公司或合作医院体检中心或保险公司诊疗服务合作医院2.3.5 健康教育与健康管理培训方法2.3.5.1 健康教育方法对象：保险客户、体检客户方法：会议、教材、网上2.3.5.2健康管理培训方法对象：保险代理方法：会议、教材、网上三、天力健康管理技术服务介绍3.1 健康管理服务平台：由天力局域网健康管理系统、健康服务系统组成，提供3.1.1 健康管理：对未患慢性病人群进行健康管理3.1.2 疾病管
10、理：对已患慢性病人群进行管理3.1.3 健康服务：包括健康教育服务、健康短信服务、网上健康管理、网上健康信息查询等内容。3.2 局域网健康管理系统 基于CS构架设计，所有健康管理服务在局域网范围内完成。3.2.1天力健康管理系统构成 信息查询效果分析健康服务整体干预健康评估信息汇总3.2.2天力健康管理实现功能3.2.2.1 信息汇总：相关信息录入或从体检管理系统自动导入。3.2.2.2 因素评价系统：是健康管理的基础，系统科学的对三十二项因素自动进行评价与分组，包括不可干预因素四种，生活方式因素十七种，危险因素十一种。3.2.2.3 健康评估系统：健康评估公式采用中国医科所阜外医院国家六-十
11、五国家攻关计划重大成果。分为未患心血管病、己患冠心病、己患缺血性脑卒中、己患出血性脑卒中四种模式。3.2.2.4 整体干预系统：向个人提供个性化危险因素干预知识、干预方法。危险因素分析：对6种不可干预相关因素和32种可干预相关因素在心脑血管病发生发展中作用进行分析。整体防治原则：提出个人心脑血管病预防（未患）或控制（己患）需要遵循的医学原则。因素控制方法：对个人32种可干预因素提出改善或控制方法、意义和目标。个性化饮食处方：完全个性化健康饮食指导个性化运动处方：完全个性化合适运动指导危险因素控制计划：即整体防治方法，鉴于广大人群对危险因素控制特别是生活方式因素的轻视，本研究为个人设计危险因素目
12、标控制的时间表，提示个人1-3月内进行控制效果，以全面有效控制危险因素。3.2.2.5 比较分析系统：对干预效果自动进行分析，制定个人下一步干预计划。 五大疾病防治效果分析：提示个人防治效果和需要进一步控制的危险因素危险因素控制效果分析：提示个人危险因素是否控制、意义和目标3.2.2.6 查询统计系统：查询方式包括模糊设计和权限设计，能够方便快捷对个人结果进行查询；能够对常见、重大疾病的患病人数、患病率、患病人员及与相关因素的关系自动统计分析。3.3 健康服务系统3.3.1 网上评估防治系统： BS结构设计，确保个人资料保密的基础上，实现3.3.1.1 网上因素评价：网上对相关因素进行评价分组
13、，包括对个人运动、饮食、心理进行评价。3.3.1.2 网上健康评估：网上对10年缺血性心血管病发病危险性进行评估。3.3.1.3 网上整体干预：网上向个人提供个性化危险因素干预知识、干预方法。3.3.1.4 网上个性化运动饮食处方：网上向个人提供个性化运动处方、饮食处方。3.3.1.5 网上比较分析：网上对干预效果进行分析，制定个人下一步干预计划。3.3.2 健康管理网站：向保险公司提供健康管理网站，能够实现3.3.2.1 网上保险公司介绍 3.3.2.2网上个人健康管理3.3.2.3 网上单位健康管理3.3.2.4 网上健康知识教育3.3.2.5 网上专家咨询3.3.2.6 网上健康俱乐部3
14、.3.2.7 网上健康论坛3.3.2.8网上信息发布3.3.3 健康短信服务：通过电脑利用手机短信网络系统发布各种健康信息、体检信息和督促干预措施。3.3.3.1 定期短信发送各种健康知识、健康信息。3.3.3.2 定期短信发送生活方式改善、危险因素控制措施是否实施。3.3.3.3 定期短信发送疾病防治措施是否实施。3.3.3.4 重大节日短信发送健康问候、生日短信发送健康祝福。四、天力健康管理服务的优势与发展战略4.1 完善的健康管理、健康服务体系4.1.1 系统一体化设计：根据保险机构的需求，将保险管理系统、网上体检管理系统、健康管理系统、健康服务系统一体化设计。4.1.2 人群健康管理：
15、对单位人群常见病的种类自行定义；对单位人群常见病的患病率进行横向、纵向比较分析；对单位人群常见病提出整体防治方案。4.1.3风险预测模型：系统在国内率先应用第个中国人心血管病预测模型，为健康评估提供重要依据。4.1.4 完善的健康服务理念：促进个性危险因素控制是慢性病防治的关系，系统的健康教育、健康促进、个性化饮食运动处方是重要的手段。4.1.5 干预效果比较分析：干预比较分析系统为个人跟踪服务提供重要手段。4.1.6 个性化饮食运动处方：合理膳食、合适运动是健康的重要内容，是慢性病防治的重要基础，系统实现完全个性化饮食运动处方。4.2 完善的健康教育体系4.2.1 强大的健康教育资源：健康管
16、理是否有效实施，健康教育至关重要，健康管理科研协作组由我国健康管理有关政策法规制定的著名专家组。4.2.2 多种途经的健康教育方法4.2.2.1 保险客户：包括会议、教材、网上的健康教育4.2.2.2 保险代理：包括会议、教材、网上的健康管理培训4.3 丰富的医疗资源4.3.1科研协作组：目前国内已有几十家大中型医院参加，包括国内最顶尖的权威医院，各省市主要的三甲医院。4.3.2合作单位：上海市健康教育协会聚集国内大量医院和医学专家，学会积极组织广大医院和众多专家大力推动全社会的健康教育、健康管理工作的开展。4.4 健康管理产品发展战略不断创新的理念与产品是企业不断发展的核心和推动力，公司依靠
17、众多医学专家和IT专家，并同国内著名研究机构、协作组合作，重点在重大疾病的管理进行研究开发。4.4.1 妇女肿瘤评估防治系统：乳腺、子宫肿瘤已成为危害妇女健康的最主要疾病，也是国内外重要研究热点。目前国内外没有风险预测模型，公司己同全国肿瘤防治协作组合作，将获得中国人的发病风险预测模型。 4.4.2 三大肿瘤评估防治系统：肿瘤已成为危害人们健康的最重要的疾病，近十年发病率也在明显升高。“疗效评价”只是5年以上生存率，相信今后相当时间，也不可能有治愈的手段。目前国内外没有风险预测模型，公司己同全国肿瘤防治协作组合作，将获得中国人的发病风险预测模型。4.4.3 亚健康评估防治系统：亚健康被认为是身体健康与疾病发生的中间状态，在国外称为“慢性疲劳综合征”。公司参加由解放军总医院牵头，合作承担了2006年度国家863攻关计划“亚健康状况评估设计及基因诊断研究”。
