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1、人身保险合同的解释案例10.3 生病动手术疾病保险赔付争议案案情简介2003年6月1日起，谢某通过保险业务员李某，买下了中国人寿保险公司的国寿生命绿茵疾病保险，保险费为每年1790元，保险金额为1万元，缴费时间为3年，终身为保险期。2004年12月底，谢某感觉左腰腹疼厉害，医院诊断为左输尿管下段结石、右肾小结石，需要通过手术治疗。2005年1月，谢某住进了宁波大学医学院附属医院接受手术。在医生的建议下，选择了输尿管镜下气压弹道碎石手术治疗。已交了两年保险费的谢某在手术前，向李某报名了病情。得知情况后，李某与中国人寿保险公司马山营业部的陈某一同到谢某家，想他说明：按照合同，手术必须采取输尿管切开
2、取石术方能赔付，但考虑到具体病情，可以向公司反映情况再定；反正的病是真，道理上也讲得通，先看病要紧。手术后，李某主动上门帮助整理了各种理赔资料，要求保险公司赔付。然而不久，谢某等来的却是一张拒赔通知书。为此，谢某拒绝在通知书上签字。案情分析及结论保险公司认为，国寿生命绿茵疾病保险包括581种疾病与手术，在保险合同上都具体写明这些疾病及手术的名称和赔付限额等。谢某所得的是输尿管下段结石及右肾小结石，这在所列的581种疾病中找不到，因而他施行的输尿管镜下气压弹道碎石术，没列入赔付手术范围内。按照合同，这不属于条款保险责任，所以公司决定拒赔。而谢某认为，这个事件的关键在于到底这种疾病采取哪种手术方式
3、治疗效果更好些，采取切开取石术治疗效果不及弹道碎石术，因而医生都认为后一种手术治疗效果好、创伤小、恢复快，那应本着民法中的诚信原则，保险公司应该赔付。根据谢某投保的国寿生命绿茵保险合同条款，在第399项手术中找到了“输尿管切开取石术”，赔付限额为3000元，如果谢某当时施行的是这个与合同条款相对应的手术，就能获赔。但是谢某实行的输尿管镜下气压弹道碎石术不属于保险赔偿范围，因此，保险公司有权拒绝赔偿。本案启迪随着医学的进步，许多疾病可以通过效果更好、创伤更小的医疗方法来达到治疗目的。而保险公司仍以之后的合同条款为标准来决定是否理赔，这种条款本身就有失公平。因而，随着医学发展，阶段性地调整合同内容
4、，是保险公司作为格式合同的提供者对投保人应尽的一种义务。人寿保险案例11.5 多险种复合下的人身保险赔偿案情简介某中学向市旅行社借一大客车载学生去郊外春游。当客车行至崎岖盘山公路的转弯处时，司机见一辆货车迎面驶来，为避让货车，司机猛打方向盘，客车冲出公路，翻下离公路20多米的山沟。车上45名学生中，15名学生死亡，18名学生重伤，12名学生轻伤。这些学生都已投保了学生平安险，每人保险金额3000元；大客车投保了车辆损失险和附加座位乘客意外伤害险。学校向旅行社借车时虽订有协议，但在协议中并无关于意外事故和保险问题的约定。事故发生后，经交通监理部门裁决，学校应负担受伤学生的全部医疗费用，对每个死亡
5、学生的家长给付抚恤金和丧葬费共计2500元。死亡学生的家长得到学校的赔偿后，又向保险公司索赔。同时，学校也拿着大客车的保险单及有关材料来向保险公司索赔车辆损失及附加座位乘客意外伤害损失。案情分析及结论首先，应当肯定交通监理部门作出的学校应对死亡学生家长支付抚恤金和丧葬费的裁决是正确的、合理的。本案，学生在校学习，学校即负有日常监护的义务，不使学生出现意外。学校组织学生外出春游期间发生客车倾覆的恶性事故，学校理应承担责任。再看学生平安险赔付的相关问题。学生团体平安险是以学生作为被保险人，因意外事故导致死亡或残疾为保险责任的一种保险。其承保对象十分广泛，所有小学、初中、高中、职业技术学校和普通高等
6、学校的在校生，身体健康、能正常参加学习者，都属承保对象。本案中学生参加的平安保险，也是有学校集体办理的，保险公司应承担给付保险金的责任。综上，虽然本案中死亡学生的家长已从学校处获得了部分赔偿，但这是由与保险公司的学生平安险无关的民事侵权行为引起的。对此保险法第68条规定：人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。发生保险事故时，学生团体平安险与附加乘客意外伤害保险产生保障范围的复合。基于前述人身保险利益不是用于补偿原则的理论，死亡学生的家长还应获得附加座位
7、乘客意外伤害保险金3000元，共计8500元。其他受伤学生根据伤残程度，也可获得学校的赔偿，并根据保险条款的具体规定，获得保险公司给付的全部或部分保险金。需要说明的是，在向保险公司提出附加座位乘客意外伤害保险的索赔申请时，应当以主险（机动车辆损失险财产保险）的被保险人即车辆所有人旅行社的名义主张索赔，而不应由学校提出申请。本案启迪人身保险因其保险标的的价值无法用金钱衡量，决定了它不能适用保险损失补偿原则。故同一自然人作为两个或两个以上人身保险合同的被保险人时，在发生了保险合同约定的保险事故后，该被保险人或其受益人均能获得赔付，不存在双重或多重获益的问题。案例11.6 关于保险金给付的保险合同纠
8、纷案情简介2000年5月6日，林某与其妻子在寿险营销员的动员下，投保终身寿险并交纳了首期保险费，李某的保险金额为100万元，保险费为6000元，妻子王某的保险金额为50万元，保险费为4000元，两项合计10000元。6月20日，林某夫妇出差，路上偶遇大雨，天黑路滑，其所乘坐的轿车与一辆卡车相撞，两人不幸身故，遗下林某的老母亲徐某及4岁幼儿。7月1日，徐某持其子林某遗留的两张保费收据向保险公司提出150万元金额给付的申请。然而保险公司认为投保人并未体检、保险公司尚未加盖“同意投保”印章，因而拒绝给予赔付，但考虑到本案的特殊性，决定按照两投保人不需体检的最高保额共计40万元赔付。双方协商未果，林某
9、作为原告的法定代理人，委托律师于2000年8月15日向当地中级人民法院提起诉讼。对于该案，原、被告双方存在着不同意见：被告方认为该保险合同并未成立，理由如下：首先，投保人填写投保单并预缴保费只是要约的一部分，并不表示缴纳保费后保险合同立即成立；其次，按照规定，两投保人必须经过体检，即“先体检后核保再承保”，而投保人尚未体检，所以保险人无法最终确定保险金额和保险费率，因而保险合同还未成立；另外，投保单应当加盖“同意承保”印章，方表示保险公司同意承保，否则不能视为双方意思达成一致，保险合同成立。因此，被告不应承担给付责任。原告则认为保险合同已经成立，保险公司应当承担给付责任。理由如下：首先，投保人
10、已经填具投保单并交纳保险费，投保的要约阶段已经完成，而体检未完成的过错在于保险公司，该公司没有及时要求投保人体检，也未对体检前这段时间内可能发生的情况作出明确规定，其责任应当由保险公司承担。况且，体检仅仅涉及保险费率的问题，即使拒保也是出于防止被保险人自身疾病恶化的原因，而本案中，两位被保险人死亡均处于意外，与身体疾病无关，保险公司承担给付责任是符合保险经营的大数法则的。同时，原告方还当庭举证证明该保险公司曾经承保一例应体检而未体检的保险合同；最后，投保单上曾注明“投保人和被保险人填写完本投保单和健康告知书后，请向我公司业务员缴纳首期保险费，并索取临时收据。保险计划书、保费正式收据及保险证将延
11、后1-5天呈送”。从投保人填具保单并交纳保险费之日起至投保人死亡止，已经超过5天，投保单上的核保栏仍是空白，未署明是拒保还是缓保，这可视为是保险公司漠视承诺予以投保。保险公司不能根据其未曾有肯定的意思表示而主张保险合同不成立。案情分析及结论首先，通常情况是保险公司在审核投保单、体检证明等单据后，方决定是否予以承保。也就是说从投保人交付首期保险费到保险人做出承保决定之前的这段时间，投保人的利益是缺乏保障的。此案正是如此，两投保人是在交纳保险费之后、保险单发出之前发生保险事故的，按照保险公司的做法，此时投保人面临的只能是保险合同尚未成立，退回已缴纳首期保费的结果，这对投保人是不公平的。保险公司有义
12、务对可能发生的风险做出周密考虑，制定相应的应对措施。因这一疏忽可能出现的危险损失应由保险公司承担，而不能转嫁给在保险合同中处于弱势一方的投保人。其次，从法理上分析，认为该保险合同不成立也是不合理的。投保人填写投保单是保险合同成立的第一阶段，即要约。只有当保险公司做出承保承诺后，保险合同方能成立。在一般合同中，受约方只要无意与要约方签订保险合同，无须做出承诺。然而，寿险合同则不同，在寿险合同中，保险公司作为受约方，不管其是否接受投保人的投保要约，都必须做出答复。如果保险公司预收保费，又在承诺期内保持承诺，各国法律通常推定为保险人已经接受投保人的投保要约。本案中保险公司的承诺期限是5天，既然5天的
13、承诺期限已过，就应当认为保险合同是成立的。因此，本案中，即使保险人没有签发保单，也应视为保险合同已经成立。本案启迪案例11.8 投保人未履行通知义务保险人不负赔偿责任案情简介某单位于1999年10月为其单位全体职工投保了5年期定期人身保险，后因种种原因，该单位又在投保后的第三年10月前往保险公司办理了集体退保手续。同年12月，该单位一名职工的家属向保险公司提出给付保险金的申请。原来该职工已于投保后的第二年11月因患白血病不治身亡。围绕着能否给付的问题，保险公司内部存在着两种不同意见：一种意见认为：既然保险合同已被解除，任何当事人或关系人向保险公司索赔都无法提供保险合同凭证，因而保险合同无需履行
14、给付保险金的义务。另一种意见认为：投保人单方面解除保险合同，是受保险法保护的法律行为，该保险合同应自解除之时终止效力。然而由于有退保在前，申请给付在后这一事实，保险事故发生在保险合同效力终止日期前，保险公司仍应履行合同存续期间的义务，而且收益人又是在法律规定的索赔时效内提出索赔申请，保险公司应向受益人给付死亡保险金。另外，围绕着怎样给付的问题，保险公司内部也存在着两种不同观点：一种观点认为：退保是投保人的权利，而领取死亡保险金是受益人的权益，既然我国相关法律法规并未就两者效力大小或先后有过规定，那就应以事实发生的事件先后来确定哪种权益可以优先主张。显然本案中被保险人死亡时间先于退保时间，受益人
15、有权向保险公司主张保险金给付，而保险公司也应当履行给付义务，同时根据该保单条款规定，给付死亡保险金后保险合同责任即止，故保险公司可以在向受益人给付保险金后，向投保人追回不应得的那部分退保利益。另有一种观点认为：本案的投保人在知道被保险人死亡这一事实后，仍就全体被保险人的保单办理了退保手续（该险种条款中明确规定当被保险人发生保险责任范围的事故后，应及时通知保险公司）。由于退保金所得是投保人，而死亡保险金的所得是被保险人所指定的受益人，因而本案为投保人侵犯了受益人的权益，受益人应当向投保人而不是保险公司主张其所应得的那部分保险利益。案情分析及结论由上述意见分歧可知，本案争议的焦点在于：投保人没有履
16、行其通知义务，且在受益人提出索赔之前退保，保险人是否应当履行其给付保险金的义务？首先，关于通知义务，根据我国保险法第22条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。这一点，无论是投保人和受益人均没有履行此项义务。而该保险合同作为商业性的合同，义务和权利是一体的，没有履行义务，就意味着放弃权利。其次，投保人在办理解约退保时，也并没有履行其如实告知义务（指被保险人死亡的告知），以致出现解约退保两个月后保险公司才收到给付保险金的申请。虽然保险事故发生在保险合同存续期间，但由于投保人的过错，使受益人得不到相应的利益，因此，投保人应当承担相应的责任。因此，保险公司完全没有必
17、须履行其给付保险金的义务。最后，投保人在与保险公司办理解约退保时已经得到相应的利益，即退保金。保险公司支付的退保金是在精算设计该险种时就已经根据条款的内容确定的，保险事故发生与否，虽然与此关联不大，但投保人既然已经领取了退保金，则说明保险公司对此保险合同是尽了义务的。对于保险法第27条第2款规定“人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年不行使而消灭”这一条，也应当是以保险合同的存在为前提。既然保险合同已经失去效力，则受益人无权再向保险人主张申请给付保险金。本案启迪案例11.11 保险费不能用以清偿投保人债务案情简介林女士的前夫王某在四年间，先后在
18、本县信用社贷款共3万元，至今未还，连本带利总计10万多元。其间，王某与林女士离婚。2000年4月16日，林女士用48350元在县人寿保险公司购买了5份人身保险。同年10月12日，县人民法院依据县信用社申请，以夫妻共同债务为由，强制执行将林女士交至县人寿保险公司帐上的保险费48350元划出，用于偿还林女士前夫王某的贷款债务。保险公司以案外人身份对人民法院的做法提出异议，要求重新审理这一不正当判决。法院强制执行的理由如下：保险费等同于银行存款，可依法强制执行；法院有权对不合法的保险合同作出强行解除裁决；林女士身负债务不自愿清偿，却去消费投保，属恶意逃债行为，违反了合同法第7条之规定，可视该保险合同
19、为无效投保。而保险公司则认为保险费既不同于银行存款，也不同于保险金。该保险合同已经依法生效，是受法律保护的有效合同。如果投保人林女士无意解除保险合同，则该保险合同是不能随意解除的，法院无权认为其不合法，而无权要求强行解除。案情分析及结论首先，保险费与银行存款是不同的。银行对储户存款只有保管义务，但无所有权，法律明文规定法院对银行存款可以强制执行。而保险公司所收讫的保险费是风险赔偿的特种义务。尽管保险费是由投保人交纳，但这时其所有权主体已不再是投保人，而是依约承担风险赔偿责任的保险人。也就是说银行存款只具有储蓄功能，而保险费则同时兼具保险和部分储蓄之双功能，二者不可分离，且其所有权主体不同。法院
20、强制执行具有特定含义的保险费并无法律依据。其次，保险费不同于保险金。保险费是投保人为订立保险合同而向保险人交纳的费用；保险金则是保险人和被保险人发生约定事由时，理赔给投保人、被保险人或其受益人的金额。保险合同一旦依法生效，保险费的所有权即归保险人所有，发生约定保险事故后，保险金则归被保险人、受益人或投保人所有。这说明，保险费与保险金的所有权主体不同，其概念、内涵与性质也截然不同。再次，该人身保险合同已依法生效，是受法律保护的有效合同。本合同并不存在保险人可以解除合同的合法条件，而投保人林女士也无意解除保险合同，因而该保险合同的撤销是没有法律依据或合同依据的。最后，我国法律自成一个体系，不能顾此
21、失彼。本案启迪意外伤害保险案例13.1 疾病与意外伤害的界限认定案案情简介某年4月10日，赵某为其母钱某投保了福寿安康保险20份，交保险费2000元，保险金额为疾病身故8600元，意外伤害身故17200元。钱某于第卅年8月15日突发脑溢血死亡，投保人（受益人）在当地卫生院取得了死亡诊断证明书，在当地派出所取得了死亡销户证明书，并提供了保单、所在村委会证明，本人索赔申请书等有关材料向寿险公司索赔。保险人根据上述材料进行调查核实，与投保人赵某达成一致，按福寿安康保险条款规定的疾病死亡给付标准给付了8600元，钱某于被保险人死亡后的次年9月28日领取了此笔保险金。同年12月，赵某以其母是上厕所摔倒致
22、死为由，要求保险公司给付17200元意外伤害保险金，被拒绝后，起诉至法院。保险公司对投保人提供的当地卫生院的诊断证明和当地派出所的证明审核确认了疾病死亡这一事实。在调查中还发现，被保险人患有齿龈癌，并已长期卧床不起，生活不能自理。并将赵某所提供的资料交给县公安局法医孙某，委托其对被保险人钱某的死亡情况进行法医鉴定，孙法医的鉴定结论为“钱某不论是排便诱发的脑溢血，还是跌倒诱发的脑溢血，其死亡性质属正常死亡范围”。因此保险公司只能支付8600元的疾病身故保险金。赵某为了掌握主动权，委托县法院法医李某重新鉴定，李法医为了使自己的鉴定站住脚，请求原鉴定人孙法医与其共同鉴定，并得出结论为“钱某死于损伤性
23、脑出血”。根据此结论主张保险公司应给付意外伤害保险金。同年5月20日，一审法院认为：被保险人钱某因跌伤导致脑出血而死亡，被告按疾病死亡标准给付受益人保险金，明显不当。原告要求按意外伤害致死标准给付死亡保险金的诉讼请求成立。判由保险公司补付原告赵某保险金8600元。案情分析及结论首先，所谓“意外伤害”，是指在被保险人没有预见到或与意愿相违的情况下，突然发生的外来侵害对被保险人的身体明显地、剧烈地造成损伤的客观事实。例如爆炸、倒塌、烫灼、碰撞、扭折、雷击、触电、中暑、冻伤、淹溺、窒息、急性中毒、坠跌、被人兽袭击、车船飞机失事及劳动操作使用机器时发生的工伤事故等。作为一个身患齿龈癌，而后又死于脑溢血
24、的人，又没有明显的上述列举的事故，意外伤害的说法难以自圆其说。其次，要弄清公安、法院两家的法医鉴定所称“损伤性脑出血”一说。高血压和动脉硬化是脑出血的最常见的原因，脑出血是本身疾患发展到一定阶段的表现及结果。再次，县公安局孙法医的单独鉴定已明确指出“不论是排便诱发的脑溢血，还是跌倒诱发的脑溢血，其死亡性质均属正常死亡性质”。这些都说明本案不论从事实上，还是从理论上讲，都属于疾病死亡。也就是说钱某死亡的主要原因是疾病诱发，并非意外伤害。本案启迪案例13.2 在保险期内出险而在期满后死亡给付案案情简介1996年秋季，刚上小学二年级的黄某参加了由她所就读学校出面投保的“学生团体平安保险”，交付保险费
25、5元，保险金额1万元，保险期限1年，保险单上写明：从1996年8月1日起，至1997年8月31日止。1997年秋季开学后，黄某升入三年级，继续参加“学平险”，此时，保险费提高为10元，保险金额也相应升至2万元，保险期限是自1997年9月1日起，至1998年8月31日止。1997年10月初，黄某突然发病，全身抽搐，病势来的凶猛，经医院抢救无效，于同年10月8日死亡。医生诊断病人死亡的原因是狂犬病，此时黄某父亲方才回想起，他女儿的确被狂犬咬伤过，但被咬的时间是在1997年7月15日。当时因女儿被咬后并无症状，他也未在意，也未与肇事人交涉。时候，黄某的父亲作为被保险人黄某的法定继承人，要求保险公司按
26、照“学平险”合同所约定的保险金额给付保险金2万元。保险公司通过调查，审理以后，认定被保险人黄某的死亡属于“学平险”的承保责任范围，但只同意给付1万元保险金。双方因此发生争议。保险公司认为，被保险人黄某虽然是在三年级投保的保险期限内死亡，但并未在这一期限内遭受意外伤害，所以不属于三年级投保的保险期限内的保险责任，保险公司不能按2万元保险金额给付。案情分析及结论人身意外伤害保险的保险责任有三个构成要件：第一，被保险人在保险期限内遭受了意外伤害；第二，被保险人在责任期限内死亡或残疾；第三，被保险人所受的意外伤害是其死亡或残疾的直接原因或近因。责任期限是意外伤害保险和健康保险中特有的概念。意外伤害保险
27、中的责任期限条款规定，被保险人从可保意外伤害发生之日开始的一段时间内（如90天、180天、1年等）如果发生了死亡、残疾等保险事故的，意外伤害保险的保险人仍然承担保险责任。本案中，被保险人黄某遭受意外伤害即被狂犬咬伤是在二年级投保的保险期限内（1996年9月1日1997年8月31日），而这一伤害事故最终的后果却是产生在三年级投保的保险期限内（1997年9月1日1998年8月31日）。因此，保险公司应当将这一事故作为发生在二年级投保的保险期限内的保险责任来处理，按被保险人在这一保险期限内所投保的金额给付1万元死亡保险金。本案启迪案例13.3 意外伤害医疗保险的赔款之争案情简介2003年6月7日，王
28、某在该市的甲人寿保险公司为女儿李佳购买了“学生、幼儿平安保险”一份（该保险保险期间为1年，附加有意外伤害医疗保险），并按规定交纳了保险费。2004年1月5日，李佳在乘坐其父驾驶的摩托车时在本市城区发生交通事故，致使李佳受伤，经该市第一人民医院门诊治疗，用去医疗费1313.90元。因原告在另一家保险公司（乙人寿保险公司）购买的四季长乐终生分红人身保险亦附加有意外伤害医疗保险。因此，事故发生后，王某拿着医疗费发票原件等相关资料到乙公司进行索赔，乙公司依保险合同为原告赔付医疗保险金1263.90元（实际支付的医疗费1313.90元扣除免赔额50元）。之后，王某拿着医疗费发票复印件等相关资料到甲人寿保
29、险公司再次就该起意外事故带来的医疗费用进行索赔，甲公司不予理赔。王某作为李佳的合法监护人，将甲人寿保险公司告上了法庭。原告王某认为，学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险条款第3条第1项清楚地载明：被保险人在县级以上医院或者本公司认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司扣除人民币50元的免赔额，在保险金额范围内，按80%的范围内给付医疗保险金。自己履行了缴纳保险费的义务，自然应该享受事故发生后获得赔偿的权利。甲人寿保险公司以被保险人已经在乙保险公司获得赔偿为理由拒赔，是毫无道理的。被保甲保险公司则认为：意外伤害医疗保险是原告投保的“学生、幼儿平安保险
30、”的附加险，该附加险是一种财产性质的保险，适用损失赔偿原则，投保人不能从中获取额外的收益，否则，就违背了保险的基本原则，也容易引发道德风险。其次，原告提供的是医疗费发票复印件等相关材料，复印件的效力问题值得怀疑，不能作为索赔的依据。案情分析及结论在保险理赔实践中，将人身保险中的附加医疗保险按照财产保险的“损失补偿原则”进行理赔，几乎是所有保险公司的操作惯例。保险公司在处理人身保险理赔事宜时，只要被保险人提供的有关证明和资料能够确认保险事故及相关费用已经发生，保险公司就应按照保险合同履行给付保险金的义务，而不应以被保险人是否出具相关费用单据原件为必备条件。本案启迪案例2. 14 漏水淹家具代位求
31、偿案案情简介1999年6月，某居民王某家楼上住户李某忘关自来水，水流外溢，殃及王某家。由于发水时正值上班时间，未得到及时控制，王某家损失严重，清理各项损失近万元。经双方协商同意，李某赔偿了王某5000元了结此事，并立下书面协议。事后，王某的妻子在单位与同事闲谈时说及此事，单位财务人员说可以向保险公司索赔。原来，王妻单位为每位职工集体投保了家庭财产险。王妻回家后与王某商量，决定向保险公司索赔。保险公司接到报案后，由于现场已被破坏，给定损工作带来很大的困难。最后根据实际损失情况决定赔付8000元结案。由于损失是由第三者造成的，保险公司在赔付的同时，要求王某签署权益转让书，准备向责任人追偿损失。王某
32、签字后，保险公司找到李某，李某认为已经赔偿王某5000元，并已立下协议，不再承担赔偿义务。于是产生了一场纠纷。案情分析及结论王某认为自己的损失超过1万元，保险公司的赔款不足以弥补自己的损失，保险公司和李某的赔款自己均应该得到。李某认为自己在造成王某损失后，已经过协商赔偿了王某5000元，并立下书面协议，保险公司的8000元追偿款与自己无关。保险公司认为，王某与李某私下订立的协议是独立于保险合同的，保险公司按照保险合同履行赔偿义务后，对由第三者造成的损失进行追偿是法律赋予的权利，李某必须支付8000元的追偿款。本案中，王某的损失由李某造成，保险公司向王某支付赔偿金后，有权在实际支付赔偿金限额内向
33、李某追偿。保险法第22条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。”由于被保险人未及时履行出现通知义务造成的定损不准确应由被保险人负责。因此，双方最后接受的8000元应视为本案中保险标的的实际损失。王某凭一己之见轻率作出的决定是得不到法律支持的。 本案启迪1 在单位集体投保的情况下，保险公司应该督促被保险单位及时向职工进行宣传。2 发生保险事故造成保险标的的损失后，被保险人应及时通知保险公司，尤其涉及第三者责任的，不能擅作主张，放弃追偿权。3 由于第三者责任人造成保险事故的，被保险人获得保险公司的赔款之后，有义务协助保险公司进行追偿。案例2. 16 未足额投保索
34、赔案案情简介1998年3月28日，王某向当地某保险公司购买了一份家庭财产保险，保险期限1年，保险金额38万元，其中房屋30网元，家用电器5万元，其他室内财物3万元。保险单载明：“房屋及室内附属设备的保险金额由被保险人根据购置价或市场价自行确定，房屋及室内附属设备的保险价值为出险时的重置价值。当发生部分损失时，若保险金额低于保险价值，保险人按保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任。室内家庭财产的保险金额由被保险人根据实际情况自行确定，室内财产发生全部损失和部分损失，在分项目保险金额内，按实际损失赔付。”当年8月9日，王某所在的地区连降暴雨，造成洪水。洪水冲毁了王某的住房，房屋损失24万元，家用电器
35、损失3万元，其他室内财物损失2万元。王某立即向保险公司提出索赔，要求保险公司赔偿所有损失。经确定王某的房屋重置价值为40万元，家用电器为6万元，其他室内财物为4万元。案情分析及结论保险公司认为，由于房屋的保险金额小于保险价值，按照保险单的约定，房屋的损失应按比例赔偿；至于室内财物的损失，因为在赔偿限额范围之内，所以全赔。王某认为，既然室内财物的保险金额也小于保险价值，保险公司要全赔其损失，那么房屋的损失也因该全赔。我国保险公司对于家庭财产保险中的室内财产一般采取第一危险责任赔偿方式。所谓第一危险责任赔偿方式，即把保险财产分成两部分，相当于保险金额的部分称之为第一危险责任；超过保险金额的部分，称
36、之为第二危险责任。保险人只对第一危险责任部分承担赔偿责任，损失多少，赔偿多少。但要按分项投保、分享赔偿的原则，超过保险金额部分不能承担赔偿责任，由被保险人自行负责。本案中，王某的家用电器损失3万元，其他室内财物损失2万元，都在其保险金额以内，因此保险公司应按其实际损失进行赔偿。对于房屋，家庭财产保险中一般采用比例赔偿方式。本案中保险单也载明：“房屋及室内附属设备的保险金额由被保险人根据购置价或市场价自行确定，房屋及室内附属设备的保险价值为出险时的重置价值。当发生部分损失时，若保险金额低于保险价值，保险人按保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任。”王某的房屋重置价值为40万元，保险金额为30万元，
37、则保险公司应赔偿18万元。（24*30/40=18） 本案启迪家庭财产保险是分项承保、分项理赔的，所以在投保时，各类财产都有自己的保额：房屋的保额是房屋的实际价值；家具、家电的保额是其对应的实际价值。在发生保险事故后，各类财产的损失赔偿要以其自身的保额为限。保险金额最好按照家庭财产的实际价值确定，估算的高或低都不好，只有这样，才能使自己的财产得到可靠的保障。当发生保险事故时，保险人按照损失当天受损财产的实际价值来计算赔款。案例2. 17 出租房屋损失案案情简介1998年1月9日，张某为所拥有的房屋向A保险公司购买了家庭财产保险，保险期限1年。当年3月24日，张某将房屋出租给李某作商店，租赁合同
38、上载明：“承租人必须合理使用、妥善保管房屋，但地震、洪水等自然灾害及不能归咎于承租人的火灾造成房屋损失时，承租人可以免责。”不久李某向B保险公司投保企业财产基本险。某日李某取暖不小心造成火灾，房屋严重损坏，李某的财务也化成灰烬。案情分析及结论本案中室内财产属企业财产险的保险责任范围，B保险公司理应赔偿其损失，这一点不存在争议。但是房屋损失由谁承担，人们产生了以下意见：第一种观点认为，张某为房屋投保了家庭财产保险，李某为房屋投保了企业财产保险，这属于重复保险，房屋的损失应该由A保险公司和B保险公司分摊。第二种观点认为，张某和李某为房屋购买的保险是单独保险，不存在重复保险，也就不存在分摊问题。我国
39、保险法第41条第3款规定：“重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向二个以上保险人订立保险合同的保险。”可知“重复保险”必须具备的条件为：同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故、同一保险期限和两个以上保险人。本案中缺少“同一保险利益”这一关键性条件。作为出租人，张某对房屋由所有权，从而拥有所有利益；作为承租人，李某对房屋拥有使用和收益的权利以及合理使用、妥善保管房屋的义务。租赁期内若房屋无恙，李某可以继续占有和使用房屋；若房屋灭失损坏，李某须负赔偿责任。因此，承租人李某拥有保管上的责任利益，非所有利益。可知，本案不存在重复保险，从而不存在损失分摊问题。获得赔偿的途径
40、有：1 张某向A保险公司索赔，A保险公司支付保险金后取得向李某代位追偿的权利，李某可将责任转给B保险公司。2 张某向李某索赔，再由李某向B保险公司提出索赔。 本案启迪案例4.1 机动车制动及灯光不合格案案情简介3月22日，A在B保险公司为其货车投保了机动车辆保险，保险险种为第三者责任险和车上责任险，该车辆在上年度车辆审验中检验合格。10月21日，A雇佣的司机C驾驶该标的车与对行车辆会车时，将骑自行车顺行的P1、P2二人撞倒致死。经交警部门勘查后认定：C所驾车辆制动和灯光装置不合格，在会车灯光眩目能见度下降时，盲目超速行驶，未注意避让非机动车，违反了道路交通管理条例规定造成该次事故，应负事故的全
41、部责任。事后，A持有关单证向B保险公司提出索赔要求。保险公司结案后，依据交警裁决，认为被保险人违反了机动车辆保险条款第25条的约定：“被保险人以及其驾驶员应当做好保险车辆的维护、保养工作，并按规定检验合格。”根据车险条款第30条的规定，被保险人不履行条款规定的义务，保险人有权拒绝赔偿，B保险公司对本起索赔进行了拒赔处理。案情分析及结论根据保险合同第25条的规定，被保险人平时有做好保险车辆的维护、保养并按规定检验合格的义务，该约定应当视为保险人保证在保险期间履行义务的承诺。本案中，经交警部门鉴定，被保险人司机驾驶的车辆制动和灯光装置均不合格，有理由认定被保险人未履行保险合同中约定的其应当履行的法
42、定义务，保险公司可拒绝赔偿。本案启迪被保险人在保险合同履行过程中不履行或不承担被保险人义务的结果主要包括追加保险费、事故损失拒赔、保险合同无效或解除、保险赔款扣减或分摊等。本案所涉及的车险条款第25条是典型的明示保证事项，即被保险人承诺，在整个保险期间，被保险人及其驾驶员应做好保险车辆的维护、保养工作，并按规定检验合格。另一方面，本案也提示保险公司在承保业务时需要向客户进一步强调保险合同的相关事项，或在条款中用醒目字体加以提示。 案例4.5 保险竞合案案情简介2月20日，A先生乘坐司机B的出租车去办事，途中因为B驾驶的车辆与一辆在D保险公司投保、违章行驶的车辆（司机C）发生碰撞，造成A先生受伤
43、。经交警认定责任，司机C负事故全部责任。在事故发生前，A先生已向某保险公司投保了限额为6000元的意外伤害医疗保险。A在向司机B索赔医疗费过程中，因金额为12000元的单据上面有某保险公司的印章标注（字样显示A已获得了限额为6000元赔偿）。D保险公司通知司机C，A提供的这张金额为12000元的医疗费已不能全额赔付，保险人只赔付剩余部分。据此，A将司机B起诉至法院。案情分析及结论经法院审理，判决司机B要全额赔付A12000元的医疗费。随后，司机B依照法院判决向司机C提出索赔。A先生作为第三者的医疗费能否获得D保险公司的全额赔付，在法律上涉及请求权的竞合问题。司机B与A先生是因为运输合同发生违约
44、造成案件纠纷的，而司机C和司机B是侵权行为发生的纠纷，是两个不同的合同主体。在这种情况下，由于同一事实符合两个以上法律规范的赔偿要件，从而产生了请求权竞合的问题。请求权竞合所产生的法律后果也因其形态的不同而有所差异，一般有以下三种情况：一是请求权择一行使；二是请求权合并行使；三是请求权分别行使。而在人身保险中，一旦发生请求权的竞合，应当可以分别行使。而A先生投保的是人身保险中比较特殊的一类：医疗保险，其赔偿原则也是补偿原则，被保险人获得的赔付一般不得超过其实际支出的医疗费用。但是，一旦发生请求权的竞合，根据有关规定，除非双方另有约定，请求权一般也可以分别行使。根据中国人民银行保险司（1998）
45、63号文件关于医疗费用重复给付问题的答复的规定：如果在意外伤害医疗保险条款中没有关于“被保险人由于遭受到第三者伤害，依法应由第三者负赔偿责任时，保险人不负给付医疗费的责任”的约定，保险人应负给付医疗费的责任。从而可以看出，本案中A先生向保险公司提出医疗费的限额赔偿和向司机B提出医疗费的赔偿并不是矛盾的。 本案启迪保险竞合是指同一保险事故发生导致同一保险标的受损时，两个或两个以上的保险人对此均负保险责任的情形。保险竞合同场发生在以下两种情况：投保人以自身为被保险人投保两个以上种类不同的保险；或不同的投保人投保不同种类的保险。案例4.11 根据近因原则认定保险责任 案情简介某香料有限公司为其别克车
46、投保了机动车辆损失保险、第三者责任保险和车上责任保险。司机叶某驾驶标的车由珠海开往广州，途经京珠高速公路广珠段北行66KM+850M路段时，因右前轮爆胎，司机采取措施不当，致使标的车失控碰撞公路护栏，造成车辆损坏。事故发生后，乘车人徐某在高速公路上行车时，恰遇司机潘某驾驶一辆小客车经过，潘某避让措施不当碰撞公路护栏后反弹过程中再碰撞行人徐某，并将其抛出公路，造成车辆损坏和许某死亡的重大交通事故。案情分析及结论事故经交警处理，出具了责任认定书：一是认定别克车因轮胎爆胎，司机叶某采取措施不当碰撞护栏造成车损和护栏损失，应负事故全部责任；二是认定司机潘某驾驶制动不良的小客车在高速公路行驶，没有根据路
47、面和天气情况，合理调整和控制车速，应付事故同等责任（45%），司机叶某在其车辆发生事故后，未按规定设置警告标志，应付事故同等责任（45%），行人徐某在乘坐的车辆出事故后在高速公路上行走，没有确保安全的情况下通行，应付事故次要责任（10%）。经保险公司研究，认为标的车辆在发生事故后未设置警告标志，其对第二期事故发生有一定的因果关系，交警部门认定应负部分责任是合理的。另外，尽管潘某驾驶的小客车、行人徐某和保险标的车辆并未发生碰撞，但第二起事故的发生与保险标的车辆存在着一定的因果关系，根据近因原则，该意外事故应属于保险责任范围，潘某驾驶的小客车车损属于第三者责任保险责任范围，许某在保险标的车辆发生事
48、故后下车行走，已不属于该车的乘客，故其损失也应属于第三者责任保险责任范围。 本案启迪 案例4.12 投保人未签署投保单保险车辆失窃案 案情简介丁某在某保险公司代理点为其新买的未上牌照的车辆投保机动车辆综合险，险别有车损险、第三者责任险、盗抢险和基本险不计免赔特约条款，其中盗抢险保额为162000元。期间，被保险人向保险公司报案表示，其将标的车辆停放在某宾馆停车场内，次日退房取车时发现车辆被盗，并已向公安机关报案侦查。经保险公司调查，宾馆停车场有保安24小时值班，失车期间未发现可疑情况。标的车辆被盗三个月后，公安机关没有破案，被保险人于是向保险公司提交有关单证索赔。案情分析及结论保险公司根据机动车辆综合险条款附加全车盗抢险的规定：“除保险合同另有约定外，投保本保险的机动车辆必须拥有国家规定的车辆管理部门核发的正式号牌，”认定标的车辆被盗时未上牌，不属于保险公司承保的责任范围，故予以拒赔处理。被保险人对此
