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包头市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书 申请单位 申请时间 单位名称营业执照法人代表所有制形式邮政编码单位地址联 系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行及帐号人 员构成药学技术人员数其中:高级职称 中级职称 初级职称 营业人员数其它有员数合计申请内容(申请单位印章) 法人代表签字 年 月 日劳动保障行政部门审查意见 (印 章) 年 月 日 包头市劳动和社会保障局印制