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XX市基本医疗保险定点零售药店准入申请表填写日期：年月日零售药店名称（盖章）详细地址营业执照号药品经营许可证号统一社会信用代码营业面积m合法经营时间药店员工人数其中药技人员人数法定代表人身份证号电话及传真开户银行名称帐号药店医保管理科室负责人联系电话经办人联系电话药店的基本情况（另附基本情况介绍）受理时间及情况经办人：科室负责人：年月日评估时间及结果负责人：年月日注：基本情况介绍内容包括：合法经营时间、位置、人员组成、经营范围，经营的品种，管理制度，奖惩情况等
