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渭南市城镇基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位 申请时间 渭南市人力资源和社会保障局统一印制填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。 四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料： 1、渭南市基本医疗保险定点零售药店资格申请书一式三份（可登陆“渭南市人力资源和社会保障网”下载）；2、药品经营许可证、药品经营企业合格证、营业执照副本、药品质量经营管理规范（GSP）认证证书原件及复印件；3、职工名册、药师资格证书及复印件、营业员上岗证及复印件、半年内的健康证明原件及复印件；4、药品经营品种清单及上年度业务收支情况；5、税务登记证原件及复印件； 6、药店内部各项规章制度等。药店名称营业执照号法人代表所有制形式电子邮箱单位地址联 系 人联系电话药品经营许可证号药品质量经营管理规范认证证书号单位开户银行及帐号人员构成合计小 计高级职称中级职称初级职称药学技术人员数营 业 员其他人员申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日市人力资源社会保障行政部门审批意见 （印章）年 月 日
