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1、北京市基本医疗保险参保人员2014年医疗救助申请表以下由申请人填写单位全称社保登记号单位联系人申请人姓名性别年龄单位联系人电话及传真身份证号家庭住址联系电话家庭成员基本情况姓名与申请人关系性别年龄婚姻状况工作单位月收入（元）户口性质农、非农农、非农农、非农农、非农农、非农家庭年总收入（元）家庭成员人数：家庭年人均收入（元）本人承诺以上情况属实，并承担法律责任。 签字：以下由民政部门填写是否享受民政部门的医疗救助：是（ ）金额（元）： ；否（ ）民政部门意见：（公章） 年 月 日以下由单位（职介、人才存档机构、社保所）填写单位补充医疗保险方式：1.单位自保 （ ）2.投保商业补充保险（ ）3.未
2、建立补充医疗保险（ ）单位补充医疗保险报销比例： %单位按补充医疗保险制度已报销金额（元）单位按补充医疗保险制度未报销金额（元）单位（职介、人才存档机构、社保所）意见 ：单位负责人签字（公章） 年 月 日以下由区县人力资源和社会保障局填写2014年医疗费用总额（元）2014年个人自付金额（不含人工器官、贵重医用耗材、单位补充医疗保险及其他医疗救助）（元）个人自付医疗费用占家庭年人均收入比例 %日常特困医疗救助金额（元）2014年一次性医疗救助金额（元）（大写）区、县人力资源和社会保障局意见（公章）年 月 日市人力资源和社会保障局意见（公章）年 月 日填表说明：此表一式三份；使用钢笔或签字笔填写；由用人单位、区县人力资源和社会保障局、市局医疗保险处分别存档
