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1、 校园方责任险风险调查/问询表该调查表须在现场查勘的基础上认真填写，填写好后作为第 PZCJ200644031607000001 号校园方责任险的风险防范参考材料交保险人及被保险人审核。学校名称：_ _详细地址： 深圳 （市） （区） （街道） 邮编 联系人： 联系电话： 电子信箱： 1基本概况1.1学校类别：大学 高中 初中 小学 幼儿园；1.2 成立时间： 1.3总投资额：（折合人民币） 元；1.4 学校规模：占地 平方米学生总人数 教师总人数 年级（院系）数 班级总数 1.5校园处于 河(海、湖、水库)边， 相距 米 山坡上 山脚下 低洼处 平原1.6.校园的周围环境 东： 距离 米，西
2、： 距离 米， 南： 距离 米，北： 距离 米，1.7校园校门是否在交通主干道旁边? 是 否1.8建筑物及重要设施： 1）主建筑物 栋 其中实验室 个，锅炉房 个 2）田径场 个，面积 平方米 游泳池 个，面积 平方米篮球场 个 排球场 个 羽毛球场 个 网球场 个 其他场地 个 用途 （如有，请在此说明用途）。 3）校巴 辆 使用性质： 自有 辆 外租 辆 每辆每天平均使用频率：往返 次 车辆状况： 五年以内 辆 五年以上 辆 2硬件设施2.1建筑物的使用情况:名称或某层使用年限结构占地面积m2高度m或层数占用性质灭火器材及设施电气线路情况说明: (1)建筑物结构指钢筋混凝土结构(A)、钢结
3、构(B)、砖砌/石头(C)、木材(D)、其他（E），请注明；(2)建筑物的占用性质指办公楼(A)、 教学楼(B)、 体育场馆(C)、 宿舍（D）；(3)灭火器材及设施指手提灭火器(A) 手推灭火器(B)、 室内消火栓(C)、 室外消火栓(D)、 火灾自动报警装置(E)、 自动灭火装置(F)、 畅通的消防通道(G)；(4)电气线路情况指穿套保护套管(A)、装有可靠的保险装置(B)、乱拉乱接电线(C)、电线严重老化(D)；2.2避雷设施 无有 套2.3散热、排烟装置 无有 套2.4防火墙、门 无有 耐火时间 小时2.5实验室 个 是否使用危险品 无有危险品是否存放在独立的符合防火防爆要求的仓库内?
4、 是 否主要危险品的名称及其燃烧性(易燃、可燃、难燃或不燃) 名称： 燃烧性： 上年度最大存货量 平均存货量 2.6锅炉台数类型：蒸汽热水其他燃料：柴油煤其他2.7消防系统火灾探测（报警）系统无有对特殊消防系统和火灾探测（报警）系统是否由专业人员定期进检测和维护 是， 间隔时间 天， 否报警信号送至警卫室控制中心其他现有消防设施有无通过验收 无口 有口验收时间 年 月， 验收结果 合格口 不合格口离学校最近的消防队距离反应速度2.8防盗警报系统无有红外线录像监控门磁其他监控摄像头 数量 个3.管理制度3.1是否建立安全管理责任人制度 是 否 责任人： （姓名或职务）3.2门卫制度门卫人数学校员
5、工保安公司巡逻无有两次巡视之间间隔小时记录有无出入大门登记制度 夜间、公休日和节假日均有人值班3.3校舍安全检修制度是否定期对校舍、场地及校内设施定期检查维修 是否 定期维修时间 3.4宿舍管理制度是否有专门的管理员 是否宿舍区是否设有医务室 是否宿舍区是否设有专门的贵重财产物品保险箱 是否3.5校巴档案管理制度是否建立校巴的维修、保养记录 是否对驾驶员作何要求： 是否购买足够的机动车辆车上乘客责任保险 限额 万元3.6消防防火制度每层楼配备完整的消防设施禁止吸烟和使用明火保持工作场所整洁 定期消防设施维护 无有书面记录无 有防火安全管理机构 无 有防火安全责任制 无 有 校内专职消防队无有队员人数定期组织学生学习消防知识和进行消防演习 无 有3.7食品安全管理制度食堂营业性质 学校员工管理 承包给校外人员管理是否定期对食堂卫生作检查 是 检查时间每 天/次 否3.8与家长联系制度学校是否建立每个学生的父母或其他监护人的紧急联系方式的档案 是 否3.9紧急突发事件应急处理制度学校是否建立发生紧急突发事件的危机处理预案 是 否 是否经常演习 是 每 月/次 否4学校开办以来发生的重大财产损失及人员伤亡情况日期出险原因和情况损失金额12345678投保人声明上述陈述及详细资料均属真实，未错报或隐瞒任何资料的实情。投保人: （签章） 年 月 日
