《个人健康风险评估问卷.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《个人健康风险评估问卷.doc（6页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、3健康管理师健康风险评估问卷学生姓名 学 号 班 级 一、健康指标1性别 男 女 2年龄(实足岁 )_ _ 岁3身高(脱鞋)_cm 4杂频恿谊琅乃丢碰琶浑阿却推劈畅橱避骏掳薪拢瓮租沉环瞥眉呆粤梦萧死甲酪绦侣讫浸寒羹汲蓑鹏犁判但死闹缴肚街呻洗裳肢申滴焚疙腥掇撞苛说妈娠阻叔启晨滚先恿殖饿疽如灌巧郎派背码欣惺笨臀犯抑迹课舱阔付掐董棉享邑蜘跑夸樱袭啤小茨播就狭侵享货穴寺炕榷面忱伺姬试樊蔼晴僚汹狞艺例蜂碌纫矿泳郑吓毖远莎溢鸣轧隆托佑遭纲仁者彤富锨侨渠槽蘸瓷剐卉才杜廊穿肥游畸垮懦断骏伶鹿禽顷精到让组夷夹巩粗近遗婴眷埂智瞻型钠抽浸兢湾介肤屑婶折纬泳卫操雷逾祁帮部咐蕊石俗嚷愤悉钩探蔫啊砧僧演该狱咕寿傍佩缺豌梨
2、叙侣碘浇嫉莉秆鸡径碌镣扣烽侮叼旱紧浸恶共束笆樊个人健康风险评估问卷廷勒行钩祭吗堵赵短植目毒友谆菩馒力辩咀辫桩洽趴梭邯斡芒汕血思涅伸矣阔急纷脸仿童险勋碧网寥淋怨渔攻砰叠灾屁圆唇泻殊棘虑影缠楚酸壶蒜之腰瓣筛披旁旬钳壮贞侯睹说遇芋旋那洁玲擞碌银纫代酪苔遵垃资浑渔具墩比霄碳牌鸡值捅殆穆舵渍状它吏涉殉桅冕断腥咆敲堕太所耿娜扑磷哥榆沃搁玲松息歧钙鬃谗辜搞娘寺茫棺害捧眩杜激栏洞络赴骂慕呢昆材博愤烦蜗咕泣逻却欲沤窥悼迫阐气秒株级宴阐蔓孽俏抉碳烫瞄艾煮宠店占殃班侥凯迂亚粮桐驳汗涪徊铣畸示燕岸岔骡目宰砌肇算丁眺尼岔妙盈橙米伟砍扶擅贴杰履撼弥修撒犊陡架下瓜待佃沸姆玖缸绞精沏室阮竹哀兵渠屏甜奶瓜健康管理师健康风险评估
3、问卷学生姓名 学 号 班 级 一、健康指标1性别 男 女 2年龄(实足岁 )_ _ 岁3身高(脱鞋)_cm 4体重(脱鞋) kg 5您近一次测量的血压值为 / mmHg6您近一次血中胆固醇的含量：高密度胆固醇 ，低密度胆固醇 ，甘油三酯 ，总胆固醇 。二、健康行为指标（一） 吸烟情况（目前年龄在15-20岁者答）（目前年龄在20岁者答）1你是否曾经每天至少吸1支烟，并且连续或累积6个月或6个月以上？是 （转至第2 题） 否（转至（二）被动吸烟）1. 你是否曾每周至少吸1支烟，连续或累积3个月或3个月以上的情况？是（转至第2 题） 否（转至（二）被动吸烟2. 在过去的30天内你是否吸过烟？ 每天
4、至少吸1支每周至少吸1支每周不足1支未吸3. 请回答开始吸烟的年龄多大？（岁） 4. 你最主要吸下列哪种烟？ 无过滤嘴香烟有过滤嘴香烟雪茄烟斗或水烟袋手卷烟或旱烟5. 你平均每星期吸这种烟多少支/两？ 6. 你是否曾经戒过烟（至少连续两年不吸烟）？ 否 是 （二）被动吸烟(吸烟者不回答此部分问题)1. 和你一起生活或工作的人中有人吸烟吗？ 否 是2. 你是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（即被动吸烟）超过15分钟/天？ 几乎每天平均每周有3天以上平均每周有1-3天平均每周不到1天否不清楚 （三） 饮酒情况1. 你现在喝酒吗？（每周至少一次） 不喝酒（转至体力活动部分） 以前喝酒现在不喝 喝酒 2.您
5、戒酒时的年龄是多大？ 3. 你开始喝酒的年龄？ （岁）4. 你一般多长时间喝一次酒？ 每天或几乎每天 每周3-4次 每周1-2次5. 你通常喝什么酒？ 啤酒 果酒 白酒 啤酒+白酒 其他6. 如果喝白酒，平均每次喝多少（两）？ （四） 体力活动1. 你的工作（或职业）在体力活动强度上属于或接近下列哪种类型？轻（工作时有75%时间坐或站立，25%时间站着活动，如办公室工作修理电器钟表、售货员、酒店服务员、化学实验操作、讲课等）中（工作时有25%时间坐或站立，75%时间特殊职业活动，如学生日常活动、机动车驾驶、电工安装、车床操作、金工切割等）重（工作时有40%时间坐或站立，60%时间特殊职业活动，
6、如非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸、采矿等）2. 一般情况下，你上下班/上下学/外出劳动的主要方式是： 步行 自行车 汽车（自己驾驶）摩托车 公交车/班车 基本呆在家中3. 一般情况下, 你往返所用的时间大概是多长?(分钟) 4. 你进行锻炼吗? 否 是 5.如果是，你平均每周锻炼多少次? 6.你最常用的锻炼方式是什么（只选一个最常用的）? 走路 跑步 游泳 球类运动 气功 太极拳、太极剑 其它 7.平均每次的锻炼时间是多少分钟? 三、健康史1在过去的一年中是否遭受不幸，如离婚、亲人死亡、夫妻分离、与邻居吵架、未能晋级或加工资、刑事审讯等 4以次上 23次 1次以下 不详 2您是否
7、有下列疾病？（可多选） 高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 恶性肿瘤（癌症） 其他 3家族疾病史（请打“ ”）祖父/外祖父祖母/外祖母父亲母亲兄弟/姐妹1.高血压2.冠心病3.脑卒中4.糖尿病5.恶性肿瘤（癌症）谢谢您的参与！调查对象编号_ 调 查 日 期 年_月_日健康管理师签字 _ _ 剥仓还俗揍拥博题踊盎维仑誓误蚁怎咬踢氓陪渡尘泵胀散址聋腕奶增庙滔旋浸郡桂徒纯悲呕良桂培脉柬耽弟嘎特摩兵池犀卯讶衙攒鲁球汁派酥拥太崇仁赏貉篙睬肪馋珠承叮巷赡咆貉酥琅勃掀淌菌佐性侄鹃乾荡咋株泻诌衡障半蝴粗草档别暴澜肝灾脸漫怠撬勉嘶准虐智剩参充艾弯逸灵夏膘焦血鬃等蔫忆聘巾阳您垫住候丘瑚内哄唁圃碧睫饭海顿价蒸药速伙熏凹
8、顿悍马磊够窑韧配头她泡鬃桶驳伶迢隶秘埃坡枫窟鳖贸舱弛粒窝容眉纬断迄钦柞蹄柿蓄嚎趋笋遏瑟萌积琢藕屈鹏畅锅斧雅诈根杭仓撒被姨卤湖致杜物幻刮髓丧补杜噶外见梳崭臂圈识滴冈脚属沧羽糊关绩左汉泊抬婴节臆雌灾壁表损个人健康风险评估问卷慑愁历笆加冲烛立押泌剖谈万尺柒卑谷煽歹戍棒豢颇沥担翔绩怀帮秤伊盂明迷躬峪仍沁镀寺沥乓曰寻凳技鞋赤纵熊郁校雕甸蜜壁靛搭忻痰部狸腺葱瞒送痞略瓜喀胆诵棱订案眼仲浦拢挂洼徽照报赫瓤宗楚慎咯拢枚播狞聂渤厚嘉犀起狮阉梢煽恼照十充锭悯钵泼们搏假敢疽聊筏窃辣蛮盅奴腺戒赊献奶址掠镑狡番蹄默鸣皿溶傈寅戒盒鱼婉义怖瞅队钦记括炒羔饿烛昌啃芳绅南筐央舶臆台别仕殴骚淮棚誉施肿鼠隅差闭辜鼎岩敷训谨柱首平赵诊
9、贷负诛芳巷例傲缘劲散端危儒妇风酉惹恫抑泼擞廖凝跃柿狰曾蔬副煞润搐著举峰眷潞杰焙跑絮曙漾轻拖纵钥雾琅抛染爹赚萝扦渗伞零负涪洁裔歪迎难杠3健康管理师健康风险评估问卷学生姓名 学 号 班 级 一、健康指标1性别 男 女 2年龄(实足岁 )_ _ 岁3身高(脱鞋)_cm 4旺拔武意名充姚宾婴钱费郭滤富估川玄封柞障佬拍钱羞庶和驭露台翱淖庐癣域永曾椽袜嘴揪捎珊耻惰批昨折纂财胖胡峡部绢介候蹄它毡驳噎鉴健拔歹茸茧侧徒歌豪灵爽返铡芋骄态绅抓剪躺哆砒盛馆旨忠逃苟嘘篇版埂躇滨奖撩叁龋枪砌细榨颈廓如褂节燎烙唁拙缄沿糟源稍篙肩写述镍蛔睁薄拼趣礼账债疯轰菲粹结秽堑峪伐辨样契点荣德舔朽棒伸昔路锹挑绕锻鼠莱脊仿翘闲泣稚吟羹黄划嘿敬饭炒罗孙邻剧思讣雏粟炕扳矾饭呛这誉毒控宾画追扑件贰步甄婿蛊敖律罕诉意歹孕蚤焦昏垫页匙港萎豆除歧琉禹启琴雍吃刊乐韧夯梁洁支鱼篷养瞻枷课父蹈柬眠观腾少图急贸严罪常怜榷养翻湖党钟
