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1、我国“医药分开”相关政策研究及可行性政策的探索周介吾 董 雪（复旦大学 社会发展与公共政策学院，上海 200433）摘要：“医药分开”是近年来医疗改革过程中的热门话题。在本文中，作者通过对医药分开的意义、问题、国内外发展过程及发展模式等方面的分析，讨论“医药分开”的政策在我国当下的意义，探索其可能实现的具体模式。 关键词：医药分开；可行模式；现状与政策近年来，“看病难、看病贵”逐渐成为中国百姓对于在各类医院就医的主要印象，过高的就医费用，成为百姓生活中的一项负担。根据卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据，“城镇居民中约有的人有病不就医，的患者应该住院而不住院”，而“医药分开”的话题一直是社会
2、的热门，因为其被认为是解决“看病难、看病贵”问题的主要途径。 一、“医药分开”的原因与问题 “医药分开”的定义与内涵“医药分开”泛指“将医疗机构和药品收益间的利益链条分开，降低甚至取消医疗机构对药品收入的依赖”。1 而“医药分开”的具体内容，则包括具体实现医疗机构与药品收益间关系的各类方法。广义来说，“医药分开”的讨论内容主要包括“医药分工”、“医药分业”和“医药分离”三大类。另外，对于包括“医药分业”等在内的“医药分开”的具体模式。 “医药分开”的主要目的（）“以药补医”是造成药价偏高的主要原因。在我国卫生总费用的飞速增长与政府卫生支出比例的减少的双重加压下，个人卫生费用的大幅增加，加之一系
3、列极端医药费用事件的曝光，“药价偏高”成为亟待解决的问题。而造成“药价偏高”的主要原因，是我国医疗体系下特殊的“以药补医”制度。我国的卫生事业始终坚持社会福利性，这直接导致医疗服务的收入是过低的，而这部分的亏损就由政府财政补助和药品盈利来补偿，保证医疗机构的收支平衡和正常运行。因此，发改委在年关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见中规定：“县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过的加价率作价，在加价率基础上的加成收入为药品加成。”开始允许医院对药品的成本价加上左右的差价卖给患者，用药品盈余来弥补医院的经费不足，就形成了“以药补医、以药养医”现象。此后，药品收入逐渐变成
4、医疗机构的主要收入来源，“约占到医院总收入的，且药品市场的以上的药品要通过医院的渠道销售”， 这进一步导致了医疗费用的增长，加重了患者的医疗负担。相较于我国占到整个医疗费用的药费，“其他国家药品费用占的比例一般是在上下”。 因此，想要降低过高的药价，一定要解决“以药补医”的问题。 （）“医药分开”的主要目的是解决“以药补医”。“在计划经济条件下，政府行政部门和医院的关系是管办合一，典型的上下级隶属关系，这种关系掩盖了政府的社会责任和单个医院生存发展之间的矛盾。” 这种矛盾将医疗服务收益与药品收益掺杂在一起，形成了“以药补医”的问题，想要解决这一问题，就必须通过“医药分开”将两者的关系理顺并分开
5、。 “医药分开”主要就是想要将医疗机构和药品收益间的利益链条分开，把医院的收益从原来依靠药品转向依靠医疗服务的水平，来实现医疗服务本质的回归，解决药价过高的问题。因此，可以说“医药分开”是解决“以药补医”现象，进而解决“药价偏高”问题的主要途径。 二、切断医生趋利性行为是“医药分开”的主要目的“药价偏高”的问题主要是由于两点原因所导致：第一，是在现有医疗体系下，医生对于药品的极强趋利性。第二，是我国当下药品市场缺乏管理，流通混乱。而在“医药分开”的政策体系中，主要是要处理医院中的药品和医疗服务之间的收益关系。因此，“医药分开”的主要目的应该是解决医疗体系内部问题，切断医生的趋利性。而在本文中暂
6、时不讨论药品市场、药品买卖流通的管理问题。在当下中国的医疗服务体系中，一旦医生的趋利性得到大大地降低，其对于患者给出的医药费用就会相应降低，并且能够避免出现降低药费就导致服务费大幅增加的“鼹鼠效应”出现。但在政府决定切断医生的趋利行为、减少医院一大部分收入的同时，也必须从其他方面给予其补偿，就是改变和完善医疗机构和医生的补偿，使得医生真正降低自身趋利性，而不是驱使医生从其他领域中获取利益。而在当下中国的医疗体系中，各类医疗机构的收入主要包括药品收入，医疗服务收入，以及国家行政补贴三部分。其中，药品收入的重要性过大；而医疗服务价格被政府定价过低，并“严重偏离了劳动价值”； 政府的补贴较少。因此在
7、当下的环境中实现“医药分开”的必要路径，就是切断医院的药品利益，同时相应地提高医疗服务收入和政府的补贴。 三、“医药分开”的具体方式与路径讨论 “医药分开”的三种类别“医药分开”的各类含义较为复杂，总体上可以分为“医药分工”、“医药分业”和“医药分离”三个大类。首先，“医药分工”是一个宏观的观念，是指将医疗与处方配药、医生与药剂师、处方权和调配处方权完全分开，使得药剂师和医生之间相互制约，以确保用药的合理性和安全性。这个概念强调专业的分工，也是一种切断医生与药品间关系的概念。其次，“医药分业”的通用含义是指机构的分开，也就是将“医疗服务与药事服务的提供主体分离”，把门诊药房从医院中分离出来，医
8、院保留住院药房。因而“医药分业”在国内的语境中就是意指“机构分开”，希望通过分离药房，打破医院的药品专售中心的垄断地位，扶植社会药房的竞争来降低药价，同时希望能直接切断药品销售与医疗机构之间的关系。“医药分业”一度是国内“医药分开”试点中主要的执行模式。第三，是“医药分离”的概念，从本质上讲其强调的是不完全剥离，不同于“医药分业”。“医药分离”是利益上的分开，将“药品购销行为与医生处方行为之间的利益关系分开，即切断过度用药对医生的激励机制”。通过“医药分离”同样可以达到“医药分开”的目的，切断药品与医疗服务的利益关系，进而抑制医药费用的过度增长。 “医药分离”是解决中国“药价高”问题的主要办法
9、（）“医药分工”在当下中国并没有解决“医药分开”问题。“医药分工”主要是指将处方权与售药、配药权分开，由医生掌握处方权，而由药剂师负责药品的调配和销售。我国当下在理论上已经完成了“医药分工”的工作，在医院已经存在全职药剂师，与医生分别负责开药和处方的工作。但是由于两者同为医院员工，并且药剂师没有否决医生处方甚至有更改医生处方的权利，在利益关系上仍没有分开并对立。如果将医生与药师彻底在工作中分开，这在东方医学体系下的中国并不具有相应传统，直接改革并将两者彻底分开具有一定的难度。因而在当下的中国，“医药分工”并不能解决“医药分开”的问题，切断两部分间的利益关系才是真正的关键。（）较高政策风险与改革
10、成本是拒绝“医药分业”的主要理由。“医药分业”在当下中国环境下是指“把门诊药房从医院中分离出来，医院保留着住院药房”的直接分离模式。这种模式看起来一针见血，直接解决了医生与药品销售利益之间的关系，因而在早期“医药分开”的改革中，直接脱离的“医药分业”模式是主要的试点机制之一。这一种“医药分业”模式，主要是医院保有药房所有权不变，但将药房剥离、交由企业自主经营，且不再参与药房药品利润的分享，医生的奖金也与开处方的多少断开关系，主要也被称为“药房剥离”模式。年，武汉江汉区的“医药分开”试点改革中主要遵循这种模式，“药价的确出现了平均约的下降”， 患者满意度也大大提高，但是由于试点医院只是一家社区医
11、疗卫生中心，整个过程也出现了很多问题和疑问。首先，是操作的问题，由于国内所有医院内部都拥有自己的门诊药房和住院药房，药剂师都是医院的正式员工，试点卫生中心的药房只有名员工，能够直接转交变为医药公司的员工，如果要在更大范围内的医院中改革，如何分离药房的土地、员工等等都是复杂的问题。其次，补偿机制的问题在这种模式中并没有得到解决。试点中的医院的利润空缺由承包药房的公司填补，这等于没有切断医院和药品销售的利益关系，医院很有可能通过医药零售机构与药品制造商继续保持潜在的利益关联，从而造成无法达到“药价下降”效果的困境。另外，医药零售企业也可能与医院就补贴产生更多的矛盾、争端。这些无法确定的问题，如改革
12、成本过大、降价效果是否明显不确定，直接导致“医药分业”政策的稳定性容易受到影响，政策风险较大。 “医药分离”是最具有讨论价值的政策方向因此，“医药分工”与“医药分业”都不是解决我国“药价偏高”问题的稳定方案，相对来说，最具有可行性的方法是以“医药分离”的模式，主要是专注于切断医生和药品销售之间的利益关系，而不是专注将其在形式上或机构上分开。“医药分离”，虽然具有很多不同的形式，如收支两条线等，但在我国的试点过程中也具有较多的实践经验。而在当下，“药品零差率”是最为适合我国的政策模式。 四、以“药品零差率”为主是当下最具有可行性的政策方案 “药品零差率”方案的相对容易实现（）“药品零差率”方案易
13、实现。“药品零差率”，主要是指医疗机构或药店在销售药品的过程中，以购入价卖给患者，也就是说从药品利润部分切掉医生对于高价药品的趋利性，使得医保目录中药品对于医疗机构或销售机构来说不存在利润。以“药品零利差”为主的政策方案最大的优点就是容易实现。对于政府来说，能够清晰地算出对于医疗机构来说，“砍掉药品加成”后存在的收入差额。例如年全国公立医院的药品收入是亿元，而药品方面的直接支出是亿元，因此，就存在亿元的利润空间，药品利润率大概是。 而这亿元的利润空间，就是执行“药品零差率”会出现的收入空缺，政府需要做的是转变补偿机制来填补这一空缺。但是单独的“药品零利差”方案，只是切断了药品在医疗结构中的利润
14、，但是没有改变医生本身的趋利性，也没有切断医生与药品购买渠道的联系；因而“药品零差率”的政策需要辅助其他两方面的政策。一是相应的补偿机制改革，使医生的收入能够得到补偿，如增加政府补助或增加医事服务费等；二是要时刻监控医生诊疗行为的变化，避免其通过改变自身诊断行为而获利。（）“药品零差率”方案的两个难点。而施行“药品零差率”政策也存在两个难点。首先，政府财政补助压力较大。年，全国各类医疗卫生机构的“财政和上级补助”是亿元，而单公立医院的“假设利润空缺”就有亿元，占了“财政补助”的。 可见，单靠政府财政填补这一部分空缺具有一定的难度。其次，如果需要患者承担新增的医事服务费或药事服务费，也具有风险。
15、一方面患者可能不乐意支付新增加的收费，无论药价是否已经降低。另一方面医生在这一政策中的趋利性并没有被完全补偿，很可能造成医生增加诊断次数、“拆分医疗单元”等情况发生。但这两个难点都具有解决的可能性。首先，对于政府财政补助的过大压力来说，我国政府的卫生费用具有较大的提升空间。根据世界各类型国家的卫生总费用的粗略构成来看，中国政府支付的的比例完全不算高，而政府卫生支出占财政支出的比例只有，属于较低水准。另一方面从年至年，我国政府卫生支出年均增速，如果能够保持这一增速，未来几年政府卫生支出能够满足医院药品利润差额的一大部分。其次，对于医生可能的对于增加看病次数的趋利性，可以通过一系列详细的监控指标，
16、监控医生的行为结构，管制可能出现的“拆分医疗单元”等抵消“药品零差率”效果的行为。因此，虽然“药品零差率”实现有一定资金压力，并且未完全切断医生的趋利性，但是仍然相对较具有可行性。 以“收支两条线”为主方案的隐患较多药品“收支两条线”方案主要是指“医院药品收入扣除购进成本后的结余全部上交卫生行政部门，经卫生行政部门考核后，统筹安排，合理返还，返还的金额与医院的收入和业务量挂钩”。 “收支两条线”方案也在我国的“医药分开”试点中，并且在不同地区的试点中发生了形式变化，产生“药房托管”或“药房协管”等形式。其中，“收支两条线”主要是在深圳试点，“药房托管”是在南京试点，“药房协管”则是主要在江苏常
17、熟。“收支两条线”方案本身存在着制度性的不足，因而导致在实践中这三种形式的试点都出现了明显的问题。“收支两条线”方案本身存在“四个”制度性的不足。第一，是政府难以确定医院支出是否真实。由于强调医院是将扣除成本后的结余全部交给卫生部门，政府卫生部门很难监管医院提出的成本，因此，很可能出现医院虚报、高报成本，保留药品利润。第二，政府难以预估医院一年中的药品成本，无法确定多大数额的成本属于合理范围。第三，对于医院来说，卫生部门收走药品盈余，然后会“合理的返还”，却没有提供其他方面的补偿机制，可能直接造成医院流失大量必要收入而出现运营困难和财政问题。正是由于这一问题，众多试点医院在试点过程中都出现了抵
18、触现象。第四，这种政府部门收取大量盈余并返还的过程，极有可能出现政府与医院联合的腐败现象，政府部门本身难以监管。而对于之后改良的“药房托管”和“药房协管”模式，致命问题在于“受托管理机构（基本上是医药销售公司）将成为垄断性的医药代表，存在与医院合谋共同欺诈患者的风险”，1 政府同样难以监管。 “医保预付”方案执行难度较大 “医保预付”的方案与之前两种较为不同，是希望通过一种具体的付费方式（如按病种付费、总额预付等）对医院的下一年可能的医保收入进行估算，在年初提出具体的总量费用和药品费用的指标，从而迫使医院和医生改变自身诊疗、用药行为，使医院实现从“希望用贵药”向“希望控制药费”的根本性转变。
19、“医保预付”方案具有相当大的实现难度，并且难以及时调整。“预付制”的根本在于“预测”，国家、地区卫生部门需要给出一套预付的额度体系。这一套预付金额体系的制定非常具有难度，需要各级医疗机构具有详细的数据反馈给卫生部门，同时需要考虑到人口结构的变化，疾病结构的改变，医疗技术的进步，药品费用的变化，甚至货币价格的升降值等等，给整个工作带来了极大的难度。另一方面预付制度的施行只有在一年之后才能进行相应的检验和改变，对于“降低药品费用”问题来说难以调整。 宏观层面讲，医保支付制度的确需要相应的改革，来配合控制医院的诊疗行为。但是作为解决“医药分开”问题的主要措施，“医保预付”的操作难度使其可行性并不高。参考文献： 孙玉国我国“医药分开”的现状与对策研究以南京、武汉、常熟为例江苏：苏州大学，： 王志伟“药品收支两条线管理”在中医医院实施现状及政策研究硕士学位论文北京中医药大学， 数据摘自百度百科，： 郝模论三项改革联动和公立医院管理体制改革中华医院管理杂志，（）： 周敏诱导需求和医药分开上海：复旦大学，： 中华人民共和国卫生部年中国卫生统计年鉴中国协和医科大学出版社，： 吴晓云我国医药合业向分业转化的制度分析江西：江西财经大学，：责任编辑：余 弓
