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1、第一部分 学 校 基 本 情 况：学校建筑及医务（保健室）平面示意图学校建筑平面图医务（保健）室平面图 学 校 概 况（一）学校周边环境 交通干线距学校 米，距教学楼 米；铁路距教室 米；噪音（工厂、公共娱乐场所、集市等）距学校 米。（二）校地 1用地面积 （1）占地总面积 米2； （2）建筑面积 米2； （3）教师使用面积 米2； （4）实验室实用面积 米2； （5）运动场所 米2； （6）人均运动场地 米2； （7）泳池面积 米2； （8）办公室实用面积 米2； （9）绿化用地 米2。 2教学楼教学楼名称编号朝向层数教室（间）厕所（间） 3教学楼辅助建筑实用面积 （1）学生宿舍 米2，学生
2、宿舍人均面积 米2； （2）学生食堂 米2，餐厅共 米2，厨房共 米2 （3）卫生室（保健室） 米2（共 间） （4）礼堂 米2（座位 个） （5）图书馆学生阅览室 米2（座位 个） （6）体育馆 米2（三）其他设施1.供排水设施：学生用自来水龙头 个，下水道（有，无）。2.开水设施：电热水器 个开水龙头 个。3.厕所：总数 个旱厕 个 蹲位 男 个男女蹲位比：男 ：女 水冲 个 女 个4洗浴设施：（有、无）喷头 个5洗衣房设施：（有、无）。（洗衣房 米2；洗衣机 台）6其他相关设施情况记录：学校人员组成（上半年）学生（数）分类情况全校学生男卫生管理机构（人）分管校长女政教主任合计校医/保健教
3、师年级男女体育老师小计教职员工（人）男年级男女女合计小计住宿学生（人）男年级男女女合计小计通勤学生（人）男年级男女女合计小计学生卫生员（人）男年级男女女合计小计住校就餐（人）教职工年级男学生女合计小计学校人员组成（下半年）学生（数）分类情况全校学生男卫生管理机构（人）分管校长女政教主任合计校医/保健教师年级男女体育老师小计教职员工（人）男年级男女女合计小计住宿学生（人）男年级男女女合计小计通勤学生（人）男年级男女女合计小计学生卫生员（人）男年级男女女合计小计住校就餐（人）教职工年级男学生女合计小计校医或保健教师情况性别年龄文化程度何时何校毕业执业围现技术职称何时担任保健工作本年度业务学习情况健
4、康状况专兼职在其它机构兼职情况校医或保健教师相关证件粘贴（职业医师证、护士证、教师、培训合格证等相关证件复印件） 医务室（保健室）设备明细表编号名称件数单位编号名称件数单位1 体重计台45 压舌板个2 身高坐高计台46 音 叉个3 胸围尺个47 天 平个4 肺活量计台48 紫外线消毒车个5 血压计台49 异物针套6 听诊器个50 急救箱个7 体温计支51 叩诊锤个8 秒表个52 显微镜台9 灯光视力台53 照度计个10 远视力表54 酒精灯个11 近视力表55 落地蛇形灯个12 辨色图谱本56 止血带个13 测量尺个57 止血钳子个14 诊查床个58 小夹板套15 饮水机个59 角膜放大镜个1
5、6 诊查桌个60 回转台个17 诊查凳个61 器械台个18 高压灭菌锅个62 计算机台19 电炉个63 打印机台20 污物桶个64 口罩付21 敷料缸个65 白大衣件编号名称件数单位编号名称件数单位22 棉球缸个66 工作帽顶23 器械缸个67 三角巾条24 贮槽个68 担架个25 弯盘个69 神灯个26 方盘个70 额镜个27 带盖方盘个71 电筒个28 冲眼壶个72 五官科器械套29 受水器个73 电冰箱个30 针炙针套74 外用药品个31 剪刀把75 消毒药品个32 医用拆线剪刀把76 热水袋个33 手术刀片包77 屏风个34 外伤处理器械套78 更衣柜个35 镊子支79 人体半身模型
6、个36 注射器个80 人体骨骼模型 个37 防治矫正仪器台81 眼球构造模型个38 卫生箱/往诊包个82 耳解剖模型个39 器械柜个83 儿童牙列模型套40 药品柜个84 小学健康教育教学投影片套41 资料柜个85 小学健康多媒体教学软件套42 计算器个86 小学健康教育教学挂图套43 测经规个87防护服（套）套44 口腔检查器械套88防护手套套 健康教育评价表要求配备的设备明细表编号名称件数单位 1人体外部形态（小学）个2眼的结构个3口的结构个4耳的结构个5鼻的结构个6皮肤结构挂图7消化系统挂图8呼吸系统挂图9眼保健操和用眼卫生挂图10对数视力表挂图11正确的读、写姿势挂图12玩耍和体育锻炼
7、安全挂图13牙刷和牙齿（模型）个14七大营养素及其来源挂图15玩耍和体育锻炼安全挂图16健康三要素和环境污染挂图17美化环境挂图18蚊、蝇、蟑螂、臭虫、老鼠形态挂图19蛔虫、蛲虫、钩虫、鞭虫的形态挂图20碘缺乏病21交通标志挂图22计划免疫挂图编号名称件数单位23女性生殖系统挂图24儿童期、 青春期女学生形态的变化挂图25男性生殖系统挂图26儿童期、青春期男学生形态的变化挂图27伤口擦洗、包扎方法及用具28运动系统(中学)挂图29循环系统挂图30呼吸系统 挂图31消化系统挂图32神经系统挂图33泌尿系统挂图34分泌系统挂图35免疫系统挂图36生殖系统挂图37眼的结构个38口的结构个39耳的结构
8、个40鼻的结构个41七大营养素及其来源挂图42青春期男生形态的变化挂图43青春期女生形态的变化挂图44性病（淋病、梅毒、尖锐湿疣、爱滋病）挂图45血压计46肺活量计医务室（保健室）经费使用情况项目时间金额（元）经手人审批人金额合计 元医务室（保健室）各种证件粘贴（医疗机构执业许可证复印件）教室卫生监督情况记录监督单位项 目测定结果一般情况教室编号容纳学生数教室朝向教室长（m）教室宽（m）教室高（m）人均面积（m）人均容积（m）墙壁颜色窗户结构材料教室黑板黑板长（m）黑板宽（m）有无破损有无炫光反射系数下沿离讲台（m）教室课桌椅课桌分配符合率课椅分配符合率教室卫生监督情况记录（续）采光测定时间：
9、教室采光主采光方向有效透光面积玻地比桌面平均照度（LX）室外照度（LX）采光系数后墙反射系数教室照明灯具类型灯具数量灯具长轴是否垂直与黑板灯桌间距是否为控照式灯具桌面最低照度（LX）桌面平均照度（LX）桌面照度均匀度黑板前有无专用控照式灯具黑板面平均照度（LX）黑板照度均匀度有无玄关现象教室微小气候CO2浓度（）室温（）学校环境噪音教室噪音（dB）（A）教室受音乐室干扰（是、否）两排教室相对长边距（m）学校食堂、食杂店（超市）基本情况食堂管理人员联系证照名称发证日期结束日期从业人员数取得健康证人数加工间面积餐厅面积每日供应餐分数早：监控探头数中：晚：经营方式自营（ ）承包（ ）委托专业机构经营
10、（ ）评定分级A级（ ） B级（ ） C级（ ）食杂店超市管理人员联系证照名称发证日期结束日期从业人员数取得健康证人数面积地点经营方式自营（ ）承包（ ）委托专业机构经营（ ）饮用水卫生基本情况一、 基本情况饮用水管理负责人： 联系：是否取得健康证明：是 否二、 供水方式1、集中式供水：市政 乡镇 自建2、二次供水 3、分质供水 4、分散式供水 5、其他自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有 无自建集中式供水：水源类型：井水 河水 水库水 泉水 水源防护措施：井房 围墙/栏 水池饮水消毒：消毒方式: 氯化消毒 二氧化氯消毒 紫外线消毒 臭氧消毒投药方式：机械投加 人工投加消毒频次：三、 水质监
11、测本年度是否开展水质监测： 是 否 频次：水质监测结果：四、供应学生饮用水 1、开水 2、桶装水 3、自带水 4、直饮水 5、其他 直饮水、桶装水生产企业： 直饮水、桶装水生产企业生产许可证：有 无饮水机消毒频次：夏季： 春秋冬季：直饮水滤芯更换频次： 五、 饮用水事件本年度是否发生饮用水污染事件： 是 否第二部分 健康教育工作方面学校健康教育工作领导小组组长：副组长：组员：年度学校卫生工作计划年度学校卫生工作总结学校健康教育工作计划学校健康教育工作总结无烟校工作领导小组组长：副组长：组员：无烟校工作计划无烟校工作总结健康教育领导小组工作会议记录（ 次）时 间地 点会议主题参加人员：容摘要：注
12、：上级会议通知附后。健康教育领导小组工作会议记录（ 次）时 间地 点会议主题参加人员：容摘要：注：上级会议通知附后。健康教育教学工作计划教学周教学容学时主讲人讲座/开课健康教育教学工作总结健康教育教学总课表健康教育教学课时（中、小学适用）单 周星期一星期二星期三星期四星期五1234567双 周星期一星期二星期三星期四星期五1234567健康教育教学授课教师性别学历职称兼职学科备注使用教材名称：小学、中学健康教育 名称： 健康教育教学试卷（小学、中学适用）粘贴（上半年、下半年健康教育课试卷）学校健康教育评价记录表（小学、中学适用）1课时：课时/周2教材与教具：教材符合项要求：教具配备率为%3照明
13、与黑板教室123456789101112131415总计平均照度（lx）黑板合格率4课桌椅教学班123456789101112131415总计受检人数符合人数5饮水与洗漱设施：饮水：水龙头个6厕所设施：蹲位男：个；女：个7教学计划：有无；执行情况如何：8教案：容做到项；书写质量做到：项9师资培训：授课教师人；本学期授课教师累计共接受小时10授课质量：做到项11传播活动：本学年达次12开课率：实开课教学班个；应开课率教学班数个13书面考核：平均成绩为分14实际操 15.头发与指甲16.面部与衣着 合计受检人数14合格人数15合格人数16合格人数17.体育锻炼：做操合格百分率为%或参加课外体育锻炼
14、百分率为%18.教学用房与宿舍（只填“合格”或“否” ）合格率%19.校园与厕所：校园做到条；厕所做到条20.缺课率：本学年在全校学生累计缺课课时%校名：邮政编码：教学班数：学生数：男生：女生：前次评价得分：评价指标指标12345678910本次评价得分：选项评价等级：优良中差指标11121314151617181920签字：选项盖章： 年 月 日注：A、B、C、D、E得分，分别是5、4、3、2、1分。健康教育宣传阵地一览表阵地名称数 量更换频率（次/年）性 质（专用/兼用）备 注黑板报（块）橱 窗（版面）墙 报（版）贴报刊报栏走廊： （块）走廊外： （块）宣传标牌走廊： （块）走廊外： （块
15、）禁烟标志走廊： （块）走廊外： （块）健康教育大型活动记录（每年度4次）题 目目 的起 因主要负责人形 式时 间地 点参加年级总人数方案步骤及概要总结图片健康教育活动记录 （ 次）时 间地 点组织部门参加（年级）人次主要容容摘要及照片健康教育活动记录 （ 次）时 间地 点组织部门参加（年级）人次主要容容摘要及照片健康教育专栏记录表版数形式版数形式容日期容日期图片：图片：健康教育专栏记录表版数形式版数形式容日期容日期图片：图片：班级卫生员班 级性别联系第三部分 传染病防控工作学校传染病组织领导组 长：副组长：组 员：疾控报告人：学校传染病工作计划学校传染病工作总结传染病防控预案学生因病缺课情况
16、（初中、小学适用）项 目 上半年下半年合计学生总人数授课总天数缺课总天数班 级上半年下半年合计班 级上半年下半年合计人数人数天天人数人数天天人数人数天天人数人数天天人数人数天天人数人数天天人数人数天天注：授课和缺课以“人天”为单位计算，缺课者请假不足一天以“1-4学时”计为半天，“4学时及以上”计为一天。特殊关怀病例登记表7班级性别年龄疾病名称申请日期备注：后附学生特定疾病、特异体质情况申报表学生特定疾病、特异体质情况申报表班级： ： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日家庭住址： 联系： 填表日期： 年 月 日序号疾病名称有无目前状况备注1心脏病（包括已手术的）2脑血管畸形3肺结核4支气管
17、哮喘5血液系统疾病6肝炎7癫痫8胃肠道疾病9糖尿病10肾炎、肾病综合症11高血压12甲亢13梦游症14精神类疾病15药物或其它过敏史16心理异常性疾病17遗传性疾病18其他疾病学生（签名）： 学生家长（签名）： 学生传染病情况登记表班级性别年龄病 名发病日期报告日期诊断单位何处治疗转 归住院在家学校治愈死亡日期学生传染病患病情况统计表学生人数：男 人：女 人病 种性别患病人数患病率%病 种性别患病人数患病率%肝 炎男脊髓灰质炎男女女流 脑男结 核 病男女女伤 寒男风 疹男女女乙 脑男流 脑男女女猩 红 热男急性传染病结膜炎男女女麻 疹男男女女水 痘男男女女腮 腺 炎男合 计男女女痢 疾男总 计
18、女学生因病休学、退学登记表序号姓 名性别年龄班 级原 因休学期限学生死亡登记表班级姓 名性别出生年月家庭住址死亡诊断诊断单位死亡日期药品采购记录药品名称采购时间采购量规格生产日期保质期采购地点采购人保管人 备注：药品包括外用药、环境消毒药品等。外用药品使用记录 主管人：序号日 期姓 名班级病 症使用药品备 注注：产生医用垃圾后，在48小时之将医用垃圾交予协议单位。学校医用垃圾及过期药品处理登记记录时 间处理物品名称数 量回收部门名称交物人签名收物人签名注：后附与接收单位的协议。医用垃圾应在废弃后48小时之处理，并交存协议单位。预防接种领导小组（小学、幼儿园适用）组长：副组长：组员： 预防接种查验统计表接种疫苗名称针次缺针人数补针人数乙肝疫苗3卡介苗1脊灰质疫苗4白百破疫苗4麻疹（麻风）疫苗1麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗1乙脑减毒活疫苗2A群流脑疫苗2A+C流脑疫苗2甲肝减毒活疫苗1
