[文表]宜昌市安全监理用表.doc

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1、目 录1、项目监理机构安全管理体系记录表2、安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表3、施工安全涉及强制性规定落实情况记录表4、安全监理专项活动登记表5、项目监理机构安全检查记录汇总表6、施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表7、建筑施工现场安全管理监理检查记录表8、施工安全管理资料监理检查记录表9、安全隐患整改跟踪记录汇总表10、安全隐患整改通知单11、安全隐患整改通知单回复12、安全隐患暂时停工通知书13、安全整改复工报审表14、施工安全监理月报表15、安全监理周报表16、施工安全隐患监理快报表17、施工安全监理总结评价表18、施工单位安全管理体系审查登记表19、分包单位安全资

2、格报审表20、专项施工安全方案与措施审查登记21、专项安全施工方案（技术措施）报审表22、特种作业人员安全资质审查登记23、施工安全教育培训、技术交底审查记录24、施工企业各级安全生产检查与验收登记表25、安全防护用品及钢管扣件使用报批表26、施工机械设备设施安全审查登记表27、施工机械设备设施安全报审表28、建筑工程起重机械检查表29、附着式升降脚手架使用前检查验收表30、附着式升降脚手架提升、下降前检查验收表31、安全旁站监理记录表32、施工安全事故监理分析报告表33、承包单位通用报审表项目监理机构安全管理体系记录表 安监A-01工程名称监理单位监理发包备案通知书编号施工单位监理企业安全管

3、理机构姓 名资历、资格材料安全培训、岗位证书情况电 话企业负责人主管安全技术负责人项目监理机构安全监理组织总监总监代表专业监理工程师专（兼）职安全监理工程师安全监理制度方案措施编制计划记录填 表 说 明1、本表一式三份，监理单位、建设单位、安全监督机构各一份，工程开工前填报；2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。3、随表应附相关人员资格、资历、授权委托等证明资料及工作岗位分工与责任制度。安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表安监A-02工程名称监理单位施工单位序号名 称编制时间审批时间责任人备注（修改记录）实施情况与问题记录： 记录

4、人： 填 表 说 明1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。3、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构（也可报建设单位、安全监督机构）。施工安全涉及强制性规定落实情况记录表安监A-03工程名称监理单位施工单位施工安全主控内容强制性规定的标准或规范及其条款号落实执行情况存在问题及整改记录： 记录人：填 表 说 明1、本表一式一份，由项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行

5、安全监理责任情况；2、项目监理机构在监理过程中应如实、及时和全面填写本表的内容，以从国家法律、法规要求，和国家规范与标准的强制性条款方面保证履行安全监理责任。3、当工程涉及安全强制性标准或规范的条款不予落实或落实不充分时，监理应发出整改通知书，督促相关方限期改正，仍未能及时整改时应及时向建设单位和有关部门报告。安全监理专项活动登记表安监A-04工程名称监理机构施工单位序号活 动 名 称参加人员情况与效果评价活动特别过程、情况及处理记录： 记录人：填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位、安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、本表所称安全监理专项

6、活动是指监理单位在所监理的工程项目上开展的安全专项分析评价、安全专项评审、安全专项处理、安全专题会议、安全专题学习培训等等；3、项目监理机构在日常监理工作中，应重视专项安全监理活动，并将所作的工作及成效填报本表，以体现监理水平和责任，对专项活动中发现的安全问题，及时签发整改通知单；4、安全监理专项活动的具体情况需要保持书面记录时，表后应另附相应资料。项目监理机构安全检查记录汇总表安监A-05工程名称监理单位施工单位序号检查日期形象进度存在安全隐患和整改要求情况文件编号、发出日期总监填表人填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行

7、安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应按照建筑施工安全检查标准进行一定的安全检查，将定量考核与定性分析相结合，对危险性较大的工程作业定期巡查，通过各种安全监理活动发现施工中的安全问题和隐患，并填写本表，跟踪落实存在的问题；3、每次安全检查应根据所检查的内容和范围设计检查记录表（如安监A-06、安监A-07、安监A-08等），本表后应附各次检查纪录，填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告；4、安全检查及日常安全监理过程中，监理机构对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告。 施工安全技术方案、措施

8、落实情况监理检查记录表安监A-06工程名称监理机构施工单位序号安全监理事项方案及审批手续程序是否完善实施过程安全交底是否充分督促实施及验收是否完善实施责任人是否明确存在问题记 录1发包与承包方签订的安全管理协议2总包对分包进场时的安全总交底3临时用电施工组织设计4桩基施工方案5脚手架施工方案6基坑施工方案7模板施工方案8塔吊搭、拆方案9施工电梯搭、拆方案10简易施工升降机装、拆方案11起重吊装方案及应急预案12落地操作平台搭、拆方案13悬挑钢平台施工方案14拆除爆破工程施工方案监理记录人： 总监理工程师： 填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并

9、考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应对施工安全技术方案、措施落实情况进行检查，对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告；3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。建筑施工现场安全管理监理检查记录表 安监A-07工程名称检查范围监理单位施工单位应得分/实得分（总计满分值为100分)项 目 名 称 及 分 值安全管理(满分分值为10分)文明施工(满分分值为20分)脚手架(满分分值为10分)基坑支护与模板工程(满分分值为10分)“三宝四口”防护(满分分值为10分)施

10、工用电(满分分值为10分)物料提升机与外用电梯(满分分值为10分)塔吊(满分分值为10分)起重吊装(满分分值为5分)施工机具(满分分值为5分)存在的主要问题记录监理意见总监理工程师： 年 月 日填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工现场安全管理进行检查，对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告；3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。施工安全管理资料监理检查记录表

11、 安监A-08工程名称监理机构施工单位序号资料名称有或无共几页检查结果序号资料名称有或无共几页检查结果1安全管理目标13安全防护用品检查验收表2工程项目部管理人员名册表14模板工程安全检查验收表3安全生产技术措施的编制与交底15中小型施工机具检查验收表4文明施工资料16塔吊、简易施工升降机验收表5有关安全管理的会议纪要17外用电梯验收表6施工人员安全教育记录18施工机械防雷接地摇测记录7特种作业人员名册和操作证复印件19附着式升降脚手架准用证8安全生产检查制度及记录20安全防护用品使用批准9企业自检的安全检查评分表21洞口临边防护措施检查记录10消防工作检查记录22高处作业防护措施检查记录11

12、临时用电检查验收表23职工奖励、处罚登记12外脚手架分段检查验收表24安全站签发的检查意见、通知书等检查总评：参加检查人员签名： 总监理工程师： 年 月 日填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工安全管理资料进行检查，对存在的安全问题应及时签发整改通知；3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。安全隐患整改跟踪记录汇总表监A-09工程名称监理单位施工单位序号发现安全问题或隐患时间安全问题或隐患情况与程度整改处理要求（发文编号

13、、发出日期）解决问题的情况或结果总监填表人填 表 说 明1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应通过各种安全监理活动关注施工安全，对危险性较大的工程施工作业还应定期巡查，对发现施工中的安全问题和隐患，应签发安全隐患整改通知单或安全隐患暂时停工通知书，并填写本表，跟踪落实整改；3、填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告；4、大型、技术复杂或危险性较大的工程项目，本表也可按监理人员各自的岗位分别由责任人负责填报，总监理工程师督促检查，项目监理部定期进行考核、

14、总结与评价。安全隐患整改通知单监A-10工程名称编号致： （承包单位） 限于 年 日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。总（安全）监理工程师（签章）： 年 月 日签收人： 职务： 签收日期： 年 月 日相关方跟踪处理记录：签名： 年 月 日填表说明1、本表一式二分，项目监理机构和施工单位各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构在各项安全监理活动与工作过程中，发现施工中存在安全事故隐患时，应及时发出安全隐患整改通知单，要求施工单位限期整改，防止安全事故发生；3、安全隐患整改通知单签收人视不同情况应为项目经理、项目技术负责人

15、或专职安全生产管理员；4、发出安全隐患整改通知单后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，并做好验证的记录，施工单位也要做好跟踪处理记录；5、本表后可附存在安全隐患检查纪录 或相片等证据材料。安全隐患整改通知单回复 安监A-11工程名称编号致： 我方接到编号 的安全隐患整改通知后，已按要求完成了相应整改处理工作，请于 年 月 日 时复查。 附报上相应证据资料： 1、 2、 3、 承包单位（章） 项目经理 年 月 日 时复查意见：安全监理工程师 年 月 日 时审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期：_年_月_日填表说明1、本表一式二份，施工单位和项目监理机构各保存一份，监理单位、建设单位和安

16、全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、施工单位接到监理发出安全隐患整改通知单后，要及时整改，整改完毕要及时填报本安全隐患整改通知单回复，项目监理机构及时复审，以防止安全事故发生；3、施工单位对安全隐患整改通知单提出的整改要求不予落实的，不得进行下一道施工工序，监理人员应及时向建设单位和有关方面报告；4、证据资料主要指整改方案、图片等。 安全隐患暂停施工通知书安监A12工程名称编号致： （承包单位） 经检查发现，施工现场存在以下重大安全隐患： 1、 ； 2、 ； 3、 ； 现通知你方必须于_年_月_日_时起，对本工程的_部位（工序）实施暂时停止施工，并按下述要求做好各项

17、整改工作： 总监理工程师（签章）： 年 月 日签收人： 职务： 签收日期： 年 月 日各方跟踪处理记录： 签名： 年 月 日填表说明1、 本表一式四份，项目监理机构、施工单位、建设单位和安全监督机构各一份；2、项目监理机构在监理过程中，发现可能危及人身和财产重大损失的严重安全事故隐患的，应发出安全隐患暂停施工通知书，要求施工单位暂时停止施工，进行整改，并及时报告建设单位和安全监督机构；3、施工单位按要求整改完毕时，应及时填报安全整改复工报审表申请复工；4、发出安全隐患暂停施工通知书后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，符合要求时及时签发安全整改复工报审表。5、本表最后一栏中，相关四方各自填写跟

18、踪处理情况的记录。安全整改复工报审表安监A13工程名称编号致： （监理机构）根据 年 月 日贵单位发出的“暂时停止施工通知书（编号 ）”要求，工程现以整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。附：承包单位（章）：_项目负责人：_日 期：_年_月_日复查意见：安全专业监理工程师：_日 期：_年_月_日审查意见：项目监理机构（盖章）：_总监理工程师（签章）：_日 期：_年_月_日填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、施工单位、建设单位和安全监督机构各一份；2、项目监理机构应根据施工单位附送的整改报告进行实地核查，安全隐患还存在的，责令继续进行整改；安全隐患已消除，符合复工

19、条件的，需由总监理工程师在安全隐患复工报审表上签署同意复工意见后，施工单位方可施工。建筑施工安全监理周报表 安监A-14工程名称地 址施工单位项目经理电话监理单位总 监电话建设单位联系人电话开工时间年 月 日结构类型建筑面积进度现场实体实体安全总评1、总评：合格 不合格2、主要问题描述：重大危险源状况1、塔吊、施工电梯、施工升降机 正在安装 顶升加节 正常使用 即将拆卸 正在拆卸；安全档案 : 合格 不合格；拆、装作业队伍资质 :合格 不合格；拆、装作业队人员持证 :合格 不合格2、地下暗挖：有 无；深基坑：有 无；高支模：有 无。地下管网：有 无；人工挖孔桩：有 无；3、重大危险源登记公示：

20、 有 无4、其他：重大安全隐患及处置情况1、安全隐患描述2、监理处置措施：责令限期整改 责令停工整改3、安全隐患状态：危险已控制 危险尚未控制安全行为建 设 单 位施工许可与分包1、总包：有施工许可证 无施工许可证 超施工许可范围施工2、专业分包：有合同 无合同 安全生产许可证 备注：专项措施费已单列 未单列； 支付到位 未支付到位地下管网无地下管网已落实地下管网保护措施未落实地下管网保护措施 总分包责任划分已签安全协议 未签安全协议施 工 单 位安全事故1、死亡事故：有 无；2、重伤事故：有 无安全责任人员持证情况1、总监：执业资格合格 不合格；考核证：合格 不合格2、项目经理：执业资格合格

21、 不合格；考核证：合格 不合格 3、专职安全员：共有 名，其中有考核证 名，无考核证 名特 种作 业人 员持 证情 况电工：共 名，其中有证 名，无证 名；卷扬机手共 名，其中有证 名，无证 名；电梯司机共 名，其中有证 名，无证 名；塔吊司机共 名，其中有证 名，无证 名；司索共 名，其中有证 名，无证 名；场内机动车司机共 名，其中有证 名，无证 名；架子工共 名，其中有证 名，无证 名；其他：专 项方 案编 审与专 家论 证高支模方案：合格 不合格；起重机械拆装方案：合格 不合格；临时用电方案：合格 不合格；脚手架方案：合格 不合格；施工起重机械拆装方案：合格 不合格；基坑与边坡支护方案

22、：合格 不合格；其他：安全教育“三级教育”：合格 不合格；安全交底制度：有 没有；记录：合格 不合格大型起重设备使用塔吊：已备案 部分未办理备案 未办理备案 未备案未使用未备案正在使用顶升加节验收装附墙验收（备注： ）； 施工电梯：已备案 部分未办理备案 未办理备案 未备案未使用 未备案正在使用顶升加节验收装附墙验收（备注： ）； 简易施工升降机：已备案 部分未办理备案 未办理备案 未备案未使用未备案正在使用顶升加节验收装附墙验收（备注： ）；其他情况项目总监意见监理单位(公章)： 总监理工程师(签名并加盖执业章)： 填报日期： 年 月 日填表说明：1、监理单位必须按照有关文件规定和要求进行认

23、真审查后如实填写，“编号”由监理单位按自然数排序确定，网上申报时，不需盖章；2、填报的内容必须能够反映施工现场报告日期前后一周之内的情况；3、此表由监理单位于每周固定时间直接向安监机构指派的监督小组人员报送。施工安全监理月报表 安监A15工程名称监理机构建设单位施工单位施工进度（填写要求：对上月的形象进度作说明）建设程序的完成情况（填写要求：对建设单位发包的专业施工许可证的办理情况及总包单位分包的专业工程分包合同备案情况作说明。对总包及专业分包公司是否取得安全生产许可证及三类人员是否取得安全生产考核合格证作说明）建设各方责任主体安全行为（填写要求：对建设各方的安全管理制度的落实及人员到位情况作

24、说明。对专项安全措施费的支付和使用情况作说明。对总承包及专业分包公司安全责任的划分情况作说明。对专项施工方案的制定、评审和实施情况作说明）整改处理情况（填写要求：对现场存在的安全隐患是否提出整改意见并督促施工单位落实整改措施作说明（附监理工程师通知单、工程暂停令等）。对安全监机构发出的安全文书的整改情况进行评价）现场管理机构人员变更情况（填写要求：第一次施工安全监理月报表应填写建设各方现场安全管理人员的名单及联系电话。以后若有变动应及时填写，无变动则不填。当有新的分包队伍或专业承包队伍进场施工时，要填写相应的安全管理人员名单及联系电话）其他应说明的情况（填写要求：对施工单位现场安全教育、地方安

25、全行政法规等落实情况作说明）项目总监（签名并盖执业章）： 年 月 日 填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份；2、项目监理机构应每月对所监理项目的施工安全监理情况进行小结，及时填报本表。 施工安全隐患监理快报表 监A16致：_：（建设行政主管部门及施工安全监督机构）由_施工的_工程，仍存在严重安全事故隐患。我单位已于 年 月 日发出安全隐患整改通知单/暂时停止施工通知书编号为： 。但施工单位拒不整改/停工。特此报告！项目监理机构（章）： 总监：（签名并盖执业章）： 年 月 日 签收人： 职务： 签收日期： 年 月 日报告事项详述监理机构或其它相关单位

26、已经采取的措施及落实情况提出处理建议和其它应说明的情况填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工安全监督机构和建设行政主管部门各一份；2、项目监理机构在实施安全监理过程中，发现施工现场存在严重安全隐患，发出安全隐患整改通知单或安全隐患停工通知书后，施工单位拒不整改或者不停工时，应当采用本表及时向建设单位、施工安全监督机构和建设行政主管部门报告；3、本表后应附相应安全隐患检查纪录、安全隐患整改通知单或安全隐患停工通知书等证明监理人员所作安全监理工作的相关文件资料、支持材料。施工安全监理总结评价表安监A17工程名称监理机构建设单位施工单位总结评价阶段： 自 年 月至 年 月本阶段主要施

27、工内容概况本阶段施工安全状况概述施工企业安全管理主要工作监理机构安全监理主要工作与措施尚存在的施工安全管理问题及整改要求下一阶段主要安全监理工作其他要说明的事项项目总监（签名并盖执业章）： 年 月 日 填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份；2、项目监理机构应根据工程特点和进展情况，分阶段对施工安全监理进行分析、总结，及时填报本表；3、在各阶段安全监理分析总结中，项目监理机构要重点关注危险源的调查、分析和预测、预防情况，以严格防范安全事故发生，特别是防范重大事故的发生。施工单位安全管理体系审查登记表安监A18工程企业项目名称企业安全管理组织姓 名资质

28、、资历及岗位证书情况联系电话备 注企业安全负责人安全部门负责人主管本项目安全负责人项目安全管理组织姓 名资质、资历及岗位证书情况联系电话备 注项目经理项目技术负责人专职安全生产人员企业安全管理制度名 称形 式监理审查记录体系评价及实施过程情况记录（不够时另加页）项目总监：（签名并盖执业章）： 年 月 日 填表说明1、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、安全监督机构各一份；开工前填报完毕，施工过程中如有变化，应重新添填报本表，监理单位及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、本表所要求填报的内容监理要审查是否符合相关法规要求，不符合要求时应发整改通知，项目监理机构不予通过施工安全管

29、理体系审查；并不得签发开工令；3、本表后应附施工单位的有关证书、证明材料及复印件 安全生产许可证等材料（可仅限监理单位保留）。分包单位安全资格报审表 安监A-19工程名称：致： 经考察，我方认为拟选择的_（分包单位）具有承担下列工程的安全生产施工资质和安全生产能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行安全生产、文明施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位安全资质材料及在我市备案资料； 2、分包单位安全生产管理制度。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程承包单位（章）_项目经理 _日 期 _复查意见：安全专业监理工程师 _日 期 _审查

30、意见：项目监理机构 _总监理工程师 _日 期 _ _ 填表说明1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、凡分包单位安全资格不报监理进行安全审查的，或审查不合格的，分包单位不得进场施工； 3、项目监理机构要督促施工单位加强对分包单位的安全管理，管理过程中存在问题与不足时应书面通知施工单位限期整改；4、本表后应附分包单位相应安全资格的证明材料。 专项施工安全方案与措施审查登记安监A20施工单位工程名称序号专项施组、方案与措施名称报审日期审查日期审查结论及发文编号实施过程中问题记录： 记录人： 总监：（签章） 填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况； 2、本表所填各项施工安全施组、方案与措施等内容，在实施之前，监理人员要严格按照有关规定和要求详细审查，不符合要求时应要求施工单位整改后重新报审，符合要求时签署确认意见，并督促施工单位专职安全生产管理人员逐项落实；3、本表后应附施工单位的各专项施工组、方案、措施及监理审查书面文件。专项安全施工方案（技术措施）报审表