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1、同步和非同步直流电复律 总结非同步电复律1电除颤的概念与发展在某些严重快速异位性心律失常例如室颤(心室颤动)时，用外加的高能量电脉冲通过心脏，使全部心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏电活动暂时停止，然后由最高自律性起搏点(窦房结)发出冲动，重新主导心脏节律。这种治疗方法称为电除颤，亦称电复律。电除颤所使用的仪器就是除颤仪。1947年德国的贝克医生首次在开胸手术中，用交流电电击室颤的心脏而使室颤停止；20世纪50年代，德国的佐尔医生发明体外除颤仪；60年代佐尔又将电除颤的应用范围，由室颤扩大至其他一些严重的心律失常根据除颤仪电脉冲的释放是否与患者心电R波同步，电除颤可以分为同步电除颤与非同步电除颤
2、。在同步电除颤时，除颤仪电脉冲释放由患者心电R波控制，电脉冲恰好落在R波降支上，从而避开心肌的易损期。同步电除颤不能用于室颤，非同步电除颤，也叫异步电除颤，其电脉冲的释放不受R波控制，主要用于治疗各种原因造成的室颤。根据除颤仪的电极板放置的位置，电除颤又分为体内和体外两种方式。进行体外电除颤时，两块电极板通常分别放置于左侧乳头外侧与右侧锁骨下方，即所谓的双前位。放置于左侧乳头外侧者标有APEX(心尖)字样，放置于右侧锁骨下方者标有STERNUM(胸骨)字样。在电流性质方面，现在的除颤仪大多使用直流电除颤。20世纪80年代以来，医学界普遍认为电除颤是治疗室颤的最有效方法，愈早实施成功率愈高，主张
3、进行早期电除颤，即医务人员争取在现场人员目击发生心脏骤停的35min内，给予体外非同步电除颤。由于电除颤成功与否与发病的最初数分钟密切相关，每延迟1min，被抢救者的生存率就降低7%10%1。因此，电除颤，无论是院内还是院外，均受到前所未有的重视。近年在一些发达国家，全自动体外除颤仪(AED)的使用也开始逐渐普及，即使是非医务人员，经过短时间的学习，也能够掌握全自动AED的使用方法。2非同步电除颤的适应证无论是体内还是体外电除颤，室颤都是非同步电除颤的绝对和紧急适应证。由于心脏骤停(SCA)最常见的心律为室颤，因此主张对骤停者进行电除颤。SCA最重要表现为意识丧失、大动脉搏动及心音消失，医务或
4、现场人员可通过拍打呼喊与触摸(颈动脉或股动脉搏动)，来判断患者意识是否丧失以及大动脉搏动是否消失，切勿因听心音存在与否，甚至等待做心电图检查，而耽误宝贵的抢救时机。室扑(心室扑动)通常是室颤的前奏，故心电图或心电监测显示室扑者可予以电除颤。另外，无脉性室速(室性心动过速)也可作为电除颤的适应证。3体外非同步电除颤的操作步骤与注意事项目前，许多基层医疗急救机构均配备有除颤仪，其中某些型号的除颤仪还兼有心电监护功能，例如CardioServ型除颤监护仪(GE公司制造)与DC-3002H型除颤监护仪(德国布鲁克公司制造)。尽管这些仪器的型号不尽相同，但是，它们的电除颤部分的操作步骤或使用方法基本上是
5、一致的。以下以CardioServ型除颤监护仪为例，介绍成人体外非同步电除颤的操作步骤。(1)判断SCA，开启除颤仪，选则非同步(除颤仪默认状态即为非同步)。(2)将导电糊(膏)均匀涂抹于电极板，置于双前位。(3)迅速通过电极板导联观察心律，确认室颤。(4)旋转能量选择按钮，在有效能量范围内选择能量(例如200J，也可将能量选择按钮旋转至AutoSequence位置，由仪器自行选择能量)。(5)右手拇指按下所持电极板(标有APEX)手柄上的充电键，提醒旁观者站开，双手拇指同时按下两个电极板手柄上的放电键。另外，此型除颤仪也可通过仪器生产厂家提供的一对专用粘合电极片除颤。粘合电极片粘贴的位置与电
6、极板放置的位置相同。在电除颤之后，医务人员可利用仪器的心电监测功能，对患者进行连续的心电监测。进行体外非同步电除颤需要注意的事项包括：(1)患者皮肤清洁，保持干燥，胸毛浓密者应刮之。(2)电极板应涂导电糊(膏)，紧贴皮肤并施加一定压力，以减少胸部阻抗；两块电极板之间的距离不能小于10cm。(3)断开与患者相连的其他仪器设备，例如心电图机(除非这些仪器设备具有抗除颤功能)。(4)放电之前提醒所有人不得接触患者。5)尽量避免在潮湿环境下操作。无论是院内还是院外，体外非同步电除颤是基层医疗急救机构医务人员需要学习和掌握的急救措施，急救机构不仅要责成相关人员对除颤仪进行经常性的开机检查并使之形成制度，
7、而且还要组织所有医务人员反复模拟练习除颤仪的使用方法与操作步骤。除颤仪应随时可供使用，故平时要经常处于充电状态，以使其电池保持电量充足，从而避免电池因长期不用而损坏。只要这样，除颤仪才能保持状态良好，以供随时应急使用，医务人员也才能在紧急情况下排除心理障碍，从容地实施电除颤。4体外心肺复苏与非同步电除颤的关系2005 AHA国际心肺复苏与心血管急救指南(以下简称指南)提倡体外心肺复苏(CPR)与电除颤联合使用，并称之为关键性联合2。发生呼吸心跳骤停者应接受体外CPR，以使心和脑保持获得少量氧供。研究显示，如果在从目击院外SCA到给予电除颤这段时间给予CPR，则患者的生存率大约提高两倍3。急救医
8、务人员或经过急救培训的现场人员，不能因为等待除颤仪而忽视胸外心脏按压的质量。调查表明，不仅在院外，即使在院内CPR的过程中，患者接受的按压往往与标准存在差距，例如频率慢，深度浅4。除颤仪到达现场后立即给予体外非同步电除颤。根据指南的要求，发生室颤(或无脉性室性心动过速)时，推荐采用1次放电+5组CPR方案2。这与旧版指南的要求-连续3次放电+CPR，是不同的。采用1次放电+5组CPR方案的理由是，一方面，目前使用的双向波除颤仪效能高；另一方面，如果首次电除颤失败，那么CPR可以维持最低的心肌灌注，从而使随后进行的电除颤成功的可能性增加。一组CPR包括30次胸外心脏按压和2次人工呼吸，胸外按压的
9、频率为100次/min，故5组CPR大约需要2min的时间2。这与旧版标准也是不同的。根据1次放电+5组CPR方案，医生在实施体外非同步电除颤之后，不要立即检查心律和脉搏，检查应在继续进行5组CPR之后进行。这样做的好处是尽量减少对胸外心脏按压的干扰，而且两项随机试验也表明，中断胸外按压使室颤转复的可能性降低5,6。5电除颤的不良反应部分接受电除颤者可能发生一些不良反应，例如低血压、急性肺水肿、心肌损伤和皮肤灼伤等，室早(室性早搏)等心律失常也很常见。这些不良反应有的是一过性的，可自行恢复，有的可根据情况给予相应处置。同时，要对患者进行连续监测，例如心电与呼吸监测同步直流电复律适应症1.心房颤
10、动房颤持续时间1年以内。病因可能包括风湿性心脏瓣膜病及其他较少见病因如冠心病、高血压、心肌病、特发性房颤等；快速心房颤动用药物控制不满意，患者有明显不适症状；原发病经治疗或手术后仍有房颤持续者，如甲亢基本得到控制后，心脏手术后；预激综合征合并的快速房颤。2.心房扑动非阵发的心房扑动电复律比药物治疗效果好，安全性高，转复成功率高，常作为首选方法。3.室上性心动过速一般在迷走神经刺激方法和药物治疗无效或心动过速持续，引起循环系统障碍时采用。4.室性心动过速一旦出现血流动力学障碍或心绞痛，或在急性心肌梗死等紧急情况下宜及早进行电复律。禁忌症禁忌证与相对禁忌证1.洋地黄中毒所致的心律失常，低钾未纠正。
11、2.病态窦房结综合征合并的心律失常，所谓快-慢综合征，一般禁用电复律。非常必要转复时需先安置心内电极起搏后再行药物或电转复。3.明显心力衰竭或心脏扩大。4.二尖瓣病变伴巨大左房或大量返流。用品及准备待添加的隐藏文字内容2电复律前准备1.患者的准备严格掌握适应证与禁忌证。施术前一天常规查血电解质，若有低钾、酸中毒应及时纠正，积极控制心衰，改善心功能。在复律前24-48h停用洋地黄类药物以减轻心肌应激状态。转复前一天服奎尼丁0.2g，3/d，若无反应在施术当日再服0.2g，其目的在了解患者对奎尼丁的耐受性及提高复律的成功率。如发现患者不能耐受奎尼丁则可选用胺碘酮0.2g，3/d，作为术前用药。做好
12、患者及家属的解释工作。2.仪器及急救器材检查除颤器地线、示波器、充电放电性能、电极板、导联线等是否齐备及其功能状态，特别是同步性能是否良好，即是否在放电时能保证在R波下降支上放电而不是在易损期放电。急救药品、氧气、吸引器、气管插管、心电图机、背垫木板等须准备齐全。方法及内容1.患者空腹，排空小便，建立静脉通道，仰卧于木板床(或背垫木板)，测血压，观察心率，选择以R波为主的心电示波导联。2.将电极板的导线插头插入除颤器插座，电极板上均匀涂上导电糊或以生理盐水纱布包裹(纱布应有5-6层厚)备用。3.静脉快速注射地西泮(安定)20-30mg，若注射后仍清醒如常可追加10mg，若无效或不能用地西泮(安
13、定)者可选硫喷妥钠0.125-0.25g稀释于20ml液体中缓慢静注。此时须严密注意呼吸并给予充足氧气。当上述给药后患者进入朦胧状态时即可施术。4.在麻醉同时按下体外除颤按钮，将除颤器充电，一般心房扑动需电量最小，50-100Ws即已足够。室上性心动过速100Ws左右，房颤动100-150Ws，室性心动过速200Ws.若1次复律不成功可重复进行或稍增加电量，直至复律3次或电量达300Ws为止。5.根据不同除颤器的要求，电极板分别放置在心尖和左肩胛后或心尖和右胸第2肋间部位，务必使电极板紧贴胸壁避免有空隙，以防放电灼伤皮肤。操作者及有关人员必须注意不与患者及病床接触，以免遭电击。6.放电后立即观
14、察示波心律，心脏听诊并作心电记录，测血压、呼吸，观察神志情况，直至完全清醒。转复窦性心律后可继续以奎尼丁0.2g，每6-8h1次或视窦律稳定情况酌情给予其他整律药物治疗。并发症1.心律失常转复后可能有窦性心动过缓、交界性逸搏及房性早搏，此为窦房结苏醒或迷走神经张力增高所致，往往在短时间自行消失，一般毋须特殊处理。若长时间存在缓慢性心律失常，则可能为窦房结功能障碍，须采取措施。室性异位心律少见，个别病例若出现心脏停搏或室颤等严重情况，可按心肺复苏处理。2.栓塞症发生率1%，常见于电复律后1周内。有栓塞史者在复律前后须抗凝治疗，新近栓塞史或超声检查疑有巨大血栓者以不作电复律为宜。3.皮肤灼伤电极板放电区出现红斑或水疱，严重者可涂以烫伤油膏。4.呼吸暂停少数患者持续1-2min呼吸暂停，多数能自行恢复或作人工呼吸。5.前胸部及四肢疼痛约占40%，毋需特殊处理。6.低血压可能由于原有心脏损害或反复电击所致心肌损害，后者可表现ST段压低或抬高，血清酶CK、LDH轻度升高，多数在数小时后恢复。4663523
