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1、基本医疗与商业保险,社会基本医疗保险基层知识社会基本医疗保险相关政策如何有效弥补基本医保不足,目 录,河南省基本医疗保险制度介绍,社会医疗保险制度体系,基本医疗保险,补充医疗保险,大额医疗费用商业保险,公务员医疗补助,企业补充医疗保险,社会医疗保险制度的组成：,基本医疗保险保险对象,城镇在职职工及退休职工,实施办法实施后，用人单位和职工个人共同缴纳基本医疗保险费的年限为缴费年限。最低缴费年限男职工为30年，女职工为25年。职工退(职)休，实际缴费年限不足规定的最低缴费年限的，须由用人单位和职工个人分别以职工本人退(职)休当年核定的缴费基数按照规定的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费后，方可享受退
2、休人员基本医疗保险待遇。补缴的基本医疗保险费分别一次性计入职工个人帐户和统筹基金。,基本医疗保险保费管理,基本医疗保险采用“统帐结合”的管理模式。,统筹基金,个人帐户,单位缴费部分划入个人帐户部分,个人缴费部分单位缴费划入部分,基本医疗保险保费,个人缴费：,单位缴费：,单位缴费为上年度职工工资总额的8%。,职工缴费为上年度本人工资收入的2%，退休人员不交纳基本医疗保险费。,单位缴费划入个人帐户比例：,基本医疗保险保险责任,统筹基金,用于支付：住院发生的医疗费用，门诊留观并收入住院治疗的费用，以及长期慢性病门诊治疗的费用。,个人帐户,用于支付：门、急诊所发生的医疗费；到定点药店购药的费用；住院自
3、负部分的费用；大额医疗个人自负部分的费用，门诊重症慢性病自负部分的费用；自费药品、诊疗项目的费用（个人帐户不足时，由个人自负）,基本医疗保险三个目录,基本医疗保险以三个目录为基础药品目录诊疗项目目录医疗服务设施目录,基本医疗保险如何赔付（保额）,超过医保封顶线部分个人自付10%,医保规定个人自付部分个人自付20%,医保规定自费的项目和药品,医保封顶线80000元,医保起付线900元,医保起付标准以下部分、门急诊、购药费用个人自付100%,统筹基金支付的医疗费用,个人帐户支付的医疗费用,医保起付线：本地上年度年平均工资的10医保封顶线：本地上年度年平均工资的400大病统筹封顶线：26万元，支付限
4、额18万；大病统筹基金：130元/人/年，由企业负担,超过大病统筹封顶线部分个人自付100%,大病封顶线260000元,基本医疗保险如何赔付（比例）,1、在职职工在定点医院就医支付比例为85%；2、退休职工在定点医院就医支付比例为90%。,基本医疗保险如何赔付（目录）,（1）省直基本医疗保险用药范围为省药品目录,A、甲类目录,B、乙类目录,C、丙类（目录外药品）,统筹基金负担100,统筹基金负担一定比例（0-30）,完全由个人负担,（2）省直基本医疗保险诊疗项目 医疗服务设施范围和支付标准暂行办法,基本医疗保险如何赔付（目录）,河南省基本医疗保险和工伤保险药品目录介绍（简称省药品目录）,省药品
5、目录中的药品分西药、中成药和中药饮片三部分。其中，基本医疗保险、工伤保险基金准予支付费用的西药品种分别为1116个、1119个，中成药品种912个，民族药品种47个。医疗保险、工伤保险基金不予支付费用的中药饮片127种及1个类别，其中，单方不予支付的有99种，单、复方均不予支付的有28种和1个类别。基本医疗保险药品分甲、乙类，西药部分的甲类品种315个、乙类品种801个；中成药部分的甲类品种135个、乙类品种777个。工伤保险药品不分甲、乙类。,基本医疗保险如何赔付（目录）,河南省基本医疗保险和工伤保险药品目录介绍（简称省药品目录）,基本医疗保险如何赔付（目录）,常见自费药品,2005年7月1
6、日，河南省施行新医保药目，用药范围较前有明显扩大，客户出险多集中在狗咬、外伤、骨折、各系统感染，其它情况较少。总结常用自费药如下：1、二乙酰氨乙酸乙二胺 促凝血药，商品名：新凝灵、可之、丁奇、久威弘丰、迅止2、脑蛋白水解物 脑神经营养药，其它名：脑活素、脑组织注射液、精制脑组织注射液、古立西3、复方麝香注射液 豁痰开窍，醒脑安神药4、喜炎平 中药抗生素，成份：水溶性穿心莲总内酯5、头孢噻吩 头孢类抗生素，价格较高（郑州市五院常用）6、麝香接骨胶囊 中成药7、奇正消痛贴 8、三磷酸胞苷二钠 脑神经损伤辅助用药，商品名：斯替吡9、骨肽 骨科医保限制用药（限重度骨关节炎），商品名：类风安、谷合、古悦
7、、古欣肽10、人狂犬疫苗球蛋白 用于狂犬病治疗，非狂犬疫苗，约300元/支。,1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。2、出诊费、检查治疗加急费等。1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。2、各种减肥、增胖、增高项目。3、各种健康体检。4、各种预防、保健性的诊疗项目。5、各种医疗咨询、医疗鉴定。1、PET扫描、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮
8、肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。3、近视眼矫形术。4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。1、各种不育（不孕）症等诊疗项目。2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。,基本医疗保险不予支付的医疗项目,服务项目类,非疾病治疗项目类,诊疗设备及医用材料类,治疗项目类,其他,基本医疗保险如何赔付（项目）,1、应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2、体外震波碎石与高
9、压氧治疗。3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。4、各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料1、血液透析、腹膜、透析。2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。,基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,诊疗设备及医用材料类,治疗项目类,各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料,基本医疗保险如何赔付（项目）,文娱活动费以及其他特需生活服务费用,基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用,就（转）诊交通费、急救车费,空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食
10、品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费,陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费,膳食费,基本医疗保险如何赔付（项目）,基本医疗保险如何赔付（目录）,1、参保人员急诊和住院不间断的视同住院；出院后15日内因同一疾病再次住院的视同一次住院。2、参保人员出院时，因病情需要继续用药的，出院带药量一般为7日量，最长不得超过15日量。3、参保人员一次住院跨医疗保险年度的，统筹基金按住院终结年度结算支付。4、用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费的，从次月起，暂停该单位职工享受统筹基金支付待遇。5、因交通肇事、医疗事故、违法违纪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用，因工伤、生育发生的医疗费用，基本医疗保险
11、基金不予支付。,注意事项,社会基本医疗保险缺口 据有关资料统计个人自付比例约为2040,起付线：900元 第二次住院起付线为900*50%,统筹基金：起付线上年度职工平均工资4倍（80000元）,大病统筹：上年度职工平均工资4倍（80000元）以上 26万（大病统筹支付限额18万元）,个人自付100,在职员工自付20,个人自付10,因交通意外、工伤而花费的医疗费用、自付药及诊疗项目等,个人自付100,大病统筹以上部分：大病统筹支付18万元以上部分,个人自付100,社会基本医疗保险基层知识社会基本医疗保险相关政策如何有效弥补基本医保不足,目 录,财政部与社会劳动保障部财社200218号关于企业补
12、充医疗保险有关问题的通知规定：在工资总额4以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。财政部财企200361号关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知规定：参加基本医疗保险的企业,为职工建立补充医疗保险,所需费用在工资总额4%以内的部分，从应付福利费中列支,应付福利费不足部分作为劳动保险费直接列入成本(费用)。为职工购买商业保险,作为职工福利的,所需资金从结余的应付福利费中列支,但不得因此导致应付福利费发生赤字。中华人民共和国国务院令第512号中华人民共和国企业所得税法实施条例 第三十五条规定：企业为投资者或者职工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，在国务院财政、税务主管
13、部门规定的范围和标准内，准予扣除。,国家税优政策,河南省省直国家公务员医疗补助暂行办法、关于调整省直国家公务员医疗补助暂行办法的意见,社会基本医疗保险基层知识社会基本医疗保险相关政策如何有效弥补基本医保不足,目 录,利用国家税优政策尽早为职工建立补充医疗保险，完善医疗保障体系；我司有那些产品可以弥补社会基本医疗保险的不足：,合众团体社会统筹补充住院医疗保险合众团体附加门急诊医疗保险（A）款意外伤害、意外医疗合众团体一年期重大疾病保险合众团体住院收入保障保险,弥补基本医疗及大病统筹自付部分解决自费医疗费用解决交通意外、工伤造成的医疗费用减轻个人因大病支付巨额医疗费用压力弥补因住院而减少的收入,我
14、司可与基本医疗接轨的产品,满足不同企业的产品组合,已参加基本医疗、大病统筹的企业,未参加基本医疗、大病统筹的企业,投保范围:,已参加社会基本医疗保险的机关、企业、事业单位和社会团体可为其已参加社会基本医疗保险的职员投保。退休人员比例占投保单位总人数不得超过60。,合众团体社会统筹补充住院医疗团体人身保险,保险责任:,（一）基本责任：基本医疗保险统筹基金起付标准以上到最高支付限额之间的补充责任被保险人在医院就诊而发生的符合投保所在地社会基本医疗保险统筹基金支付范围的合理医疗费用，对基本医疗保险统筹基金起付标准以上到统筹基金最高支付限额之间需个人自付的部分，本公司按与投保人在保险单上约定的赔付比例
15、给付保险金。被保险人因交通事故遭受意外伤害，本公司就该交通意外伤害事故发生之日起一百八十日内被保险人所发生的超过约定绝对免赔额100元的合理的实际医疗费用按90的比例承担按约定赔付比例给付保险金责任。,险种特色:（1）保费低，保障高；（2）充分与社保接轨，弥补社保报销缺口。,合众团体社会统筹补充住院医疗,保险责任:,（二）可选责任：基本医疗保险统筹基金起付标准以下的补充责任被保险人在医院就诊而发生的符合投保所在地社会基本医疗保险统筹基金支付范围的合理医疗费用，对基本医疗保险统筹基金起付标准以下的部分，按与投保人在保险单上约定的绝对免赔额与赔付比例给付保险金。绝对免赔额和赔付比例在投保时一经选定
16、，在保险期间内不得变更。对于同一投保单位名下的所有被保险人，只可选择一种绝对免赔额和赔付比例。,保险费率表,基本责任部分基准保险费率表,金额单位：人民币元,社会统筹补充医疗,合众团体社会统筹补充住院医疗,保险费率表,可选责任部分基准保险费率表,金额单位：人民币元,社会统筹补充医疗,案例分析,王某某，男，68岁，是某电力设计单位退休职工，该单位退休人员120人，在职人员880人，平均年龄45周岁，在职员工人年均收入10万元，该单位已参加社会基本医疗及大病统筹；王某某因病住院，诊断结果：脑出血、高血压病期，在市级医院就医（90%报销），花费总费用：96000元。起付金额：900元（第一次住院）、封
17、顶线80000、大病统筹报销限额18万（报销比例90），自费药及自费项目：4000元、乙类药及乙类项目自付：1600元；,1、请为该单位设计医疗保险方案；2、请计算张某某投保合众团体社会统筹补充医疗保险前、后个人需负担费用的金额及负担费用的比例；,一、为该单位设计医疗保险方案 1、目标客户分析：A、该单位人均年收入10万元属于效益很好的企业；B、该单位参加了社会基本医疗及大病统筹；2、方案设计：社会统筹补充医疗门急诊(A)+意外组合重疾住院收入保障（仅为退休人员办理社会统筹补充医疗保险，免赔额为0、赔付比例为100、保额为5万元）,二、王某某参加合众团体社会统筹补充医疗保险后个人需负担费用的金额及负担费用的比例 1、未投保合众团体社会统筹补充医疗保险前个人需负担费用的金额及比例：A、个人负担金额96000（8000090040001600）9016000 9015450元 B、个人负担比例 1545096000 10016.09%2、投保合众团体社会统筹补充医疗保险后个人需负担费用的金额及比例：A、个人负担金额4000元 B、个人负担比例400096000 1004.16%,机遇总是眷顾有准备的人,
