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1、时间反复无常，鼓着翅膀飞逝,人工肝在肝功能衰竭中的应用,人工肝在肝功能衰竭中的应用时间反复无常，鼓着翅膀飞逝人工肝在肝功能衰竭中的应用人工肝在肝功能衰竭中的应用目录肝功能衰竭概况人工肝简介各类非生物型人工肝技术的介绍非生物型人工肝总结生物型、混合型人工肝简介,教学媒体是以传递教学信息为最终目的的媒体，是连接教育者与学习者双方的中介物，是人们用来传递和取得教育、教学信息的工具和手段。目前教学媒体运用上的变革已成为教学改革的重要特征之一，尤其是计算机多媒体技术及计算机网络技术的运用表现得更为突出，下面通过对现代教学媒体与传统教学媒体的优势与不足的分析，提出教学媒体运用的原则与规律。一、教学媒体的分
2、类 教学媒体有多种分类方案，这里先按媒体作用的感觉器官和信息流向将媒体分类以下几类：（1）视觉媒体。指只需用眼睛看的媒体，如粉笔与黑板、教科书、挂图、标本、幻灯、投影等。（2）听觉媒体。指只需用耳听的媒体，如广播、录音等。（3）视听觉媒体。指需要眼、耳并用的媒体，如：电视、电影等。（4）交互媒体。指信息双向流动，传播者与受播者相互作用的媒体，如：程序教学机，计算机等。（5）综合媒体。指使用多种感官和多种信息流向的媒体，如多媒体计算机、多功能电子教室、校园网络、远程教育网络。我们再将媒体概括一下，不妨将教学媒体分为传统教学媒体与现代教学媒体两大类。传统教学媒体可包括上述的视觉媒体、听觉媒体与视听
3、觉媒体；现代教学媒体包括交互媒体和综合媒体。这与传统分法有所不同，这种分法更符合教学媒体发展的实际情况。二、现代教学媒体优势与不足 现代教学媒体使得教师和学生相互关系发生了明显变化。教师与教科书不再是唯一的知识泉源。在拥有多种教学媒体支持的学习环境下，学生不再仅仅依赖于班级集体授课方式，他们可以自己设计学习计划，可以更多地自主学习，教师将成为学生学习过程的指导者、促进者。学生在教师的指导下，通过班级授课、小组讨论、利用媒体和适宜于自己的多种学习方式进行学习。现代教学媒体在教学过程中所起的作用越来越大，也越来越受到教师的重视。下面所说现代教学媒体主要指计算机多媒体教学网络，以此来说明利用现代教学
4、媒体组织教学的优势与不足。1.利用现代教学媒体组织教学的优势（1）师生双向交流的随时性。在现代教学媒体教学方式下，一方面学生在学习过程中及时发现进步和不足，主动向教师请求调整自己的学习安排以适应教学要求，另一方面教师也能通过网络对学生的学习进程进行了解，根据实际学习情况调整学生的教学安排。通过教师与学生的及时交流，保证了学生的学习质量和效率。（2）学生学习具有协作性。在现代教学媒体教学中学习不仅仅与教师发生交流，而且与其他学生发生交流。学生通过网络与教师进行直接对话，从而获得对课程学习的帮助，同时学生还可以通过网络与其他学生就相同课程进行讨论，在讨论中获得启发。在现代教学媒体教学，这种交流是经
5、常性的，也是必要性的，这对提高学生的学习质量和效率是有利的。（3）信息资源共享性。由于所有的网络数据都可以被所有的网络站点访问和共享，因此，可将学校的图书馆的资料，最新的技术信息等输入到网上，每一位教师和学生都可以随时在自己的工作站上查阅资料，而且互相之间可以通过网络交换信息大大提高了教学效率。（4）学生听课地点具有可选择性。学生不必在同一个教室听课，只要有一台连接网络的计算机，在任何地方都可以听课。在学生工作站数量允许的情况下，每门课程只由一位教师讲授，因此可以选择水平最高的教师来讲课。2.目前利用现代教学媒体组织教学存在的不足之处 任何一种新事物在其应用与发展中不可能是完美无暇的，它或多或
6、少都会有不成熟或不健全的地方。现代教学媒体也是如此。（1）教师能力的局限性：现代教学媒体的使用，要求教师必须具备良好的计算机操作能力，并具备与所授课程相关的多媒体软件。但是，由于许多教师的计算机水平，对计算机的操作及课件制作都比较陌生，无论从传统教学意识的转变还是从对计算机技术的使用方面都存在着心理障碍，在这种情况下，现代教学媒体的教学功能不能很好的体现，从而影响了现代教学媒体教学的发展。（2）学生行为的不易控制性：现代教学媒体技术进入课堂，改变了以往教师一言堂的教学方法，给予学生更大的学习与思考空间，也给学生在学习上更大的自由度。然而，这种教学模式主要强调学生的“学”，往往忽视教师主导作用的
7、发挥，忽视师生之间的情感交流和情感因素在学习过程的重要作用。另外，由于忽视教师主导作用，当学生自主学习的自由度过大时，还容易偏离教学目标的要求。不仅如此，现代教学媒体对于学生的人格及精神活动方面也有某些负面的影响。（3）教学课件的质量、配套性较差：目前我国编制的多媒体课件的数量并不少，但绝大部分是现行课本的翻版，从内容到例题，与教材相差无几，没有充分发挥多媒体教学的优势。还有一部分是为学生自学或个别化学习而设计的，很少是为教师课堂教学而设计的。在当前我们教学领域，课堂教学仍然是教学的主要组织形式，如果我们设计的多媒体课件不符合课堂教学的要求，不能配合教师的讲解，而一味地追求学生的个别化学习，那
8、多媒体教学的作用不会得到很好的发挥。（4）设备使用率不高：目前多媒体教学成了教育现代化的一种标志。因此，各个单位纷纷申请巨额资金，购置多媒体教学系统，有不少学校还配了计算机多媒体教室。在我国经济发展水平不高，办学条件不好的情况下，购买相对昂贵的多媒体教学设备已经是相当奢侈的了。但是，恰恰因为它的昂贵，有些单位倍加珍惜，导致在一般教学中不使用它，只是作为参观或观摩的样品。还有一些学校的多媒体教室并末充分发挥其优越性，设备先进多媒体教室只被当作普通计算机机房，并未用于其他课程的教学。这些都影响了多媒体教学功能的发挥。（5）络安全需不断加强：网络教学中的各种教学信息安全问题与网络安全问题紧密相关。网
9、络教学是一种完全开放的教学方式，学生可以自由地进出，其他网上用户也有可能通过非法方式进入教学网络系统，对教学资源进行非法的使用甚至进行恶意的破坏。另外网络病毒对网络教学信息的安全也构成了很大程度的危害。因此，要充分发挥现代教学媒体的作用应不断提高教师素质，加强对学生的教育及自控能力的培养，正确认识现代教学媒体的优点与不足，在课堂实践中加以探索和应用。三、传统教学媒体的魅力与不足 传统教学媒体虽然没有现代教学媒体生动、灵活、具有趣味性，但我们却无法忽视传统教学媒体在培养人才方面一些优势以及所做出的贡献。1.有利于实现教师的主导作用 在利用传统教学媒体组织教学过程中，首先强调教师是教学过程的主导因
10、素。教师主导作用决定着教学过程的发展方向和进程，也决定着学生的学习质量。利用传统教学媒体组织教学强调以“教”为主，教师是整个教学活动的设计者、组织者和参与者，课前通过分析学生的基本情况与所讲内容，确定重点和难点，课上与学生进行面对面的交流，及时掌握学生的接受情况适时调整教学进度和难度。课后进行个别辅导。2有利于对学生的人格培养 在利用传统教学媒体组织教学过程中教师与学生面对面地交流，不仅对学生传授知识，更对他们的人格培养起着重要的作用。所谓言传身教，就是教师以自身的人格魅力，在传输知识的同时，为学生的成长树立了学习的榜样。众多出色的教育家不仅以他们渊博的知识培养了一批又一批的学生，更以他们的人
11、格魅力影响和打动了无数的莘莘学子，造就了众多德才兼备的有用之才。而人格教育的实现是任何新型媒体都不可比拟且望尘莫及的，它只有在传统的面对面教学的过程中才能得以充分的发挥。四、多种不同媒体的综合运用 教学媒体的运用应以教学目标的实现为基本原则。每种教学媒体都有自己的长处和短处，它们之间可以互补。当利用某种媒体的长处去实现一个与之相适应的教学目标时，效果自然会比使用其它媒体好；但是用这个媒体去实现另外一个教学目标也许效果就会比其它教学媒体差一些。所以没有一种教学媒体可以适应所有教学目标，也就是说世界上没有“万能媒体”。因此，不要迷信某一种教学媒体而忽略了其它媒体，也不要因为某一种媒体很容易得到或使
12、用习惯了，就总使用这种媒体，要注意扬长避短，做到物尽其用，充分发挥它们各自的优势。努力做到即发挥教师的主导作用，又能充分体现学生的主体作用，既注重教师的教，又注重学生的学，把教师和学生两方面的主动性、积极性都调动起来。其最终目标是要通过这种新的教学思想来优化学习过程和学习效果。在某些教学情景中，如果能把多种教学媒体优化组合到一起，其效果往往比只使用一种时好一些。这样做能够发挥出各种教学媒体的优势，提高教学效果，还可调动学生的多种感官同时参与教学活动，教学效率也得以提高。这时一定要注意认真分析各种媒体的特性，并充分考虑学生的接受能力及具体的教学环境，把多种教学媒体真正有机结合起来，获得最佳效果。
13、小学生正处于阅读学习的起始阶段，教师应在教学中激发学生浓厚的阅读兴趣，引导他们排除阅读学习中的障碍，促进阅读素养的养成，使阅读成为学生内在的需求，成为儿童生活中的一种人生体验，成为他们的一种新的自觉的生活方式。据研究，一般儿童中患有阅读障碍的人在3%5%左右，而农村小学生患有阅读障碍的学生却高达15%20%左右。由此，我校教师针对这些阅读障碍学生进行调查研究，探索造成农村小学生阅读障碍的原因，并寻找相对的矫治对策，以提高学生的阅读能力。一、农村小学生阅读学习障碍的成因 1.阅读兴趣不够浓厚。非常喜欢阅读的只有14%一般喜欢的有43%。2.阅读习惯不够良好。能认真仔细进行阅读的只占一半左右，能在
14、阅读时自觉做读书笔记的只有5%。3.阅读能力薄弱。中高段学生能联系上下文理解词句的只有30%，45%的同学了解文章内容和体会文章思想感情能力较弱；大多数学生不能掌握灵活运用阅读方法。4.教师指导不够。农村教师在进行阅读教学时，往往过分地注重自己的“讲读”，无法拓展学生的思维和培养学生的阅读能力，除此之外，由于教学时间和任务的限制，教师对学生的课外阅读重视不够，指导性不强。每天布置学生读课外书的只有50%，经常在班上开展读书交流活动的仅有30%，经常向学生推荐课外读物和进行课外阅读指导的都只有33%。5.家长重视不足。农村学生的家长对孩子阅读学习普遍不够重视，没有为孩子创造良好的阅读环境。调查中
15、显示，与孩子交流阅读体会的、经常带孩子去书店买书的家长不到20%。二、农村小学生阅读学习障碍的矫治对策 1.营造阅读氛围，激发阅读兴趣 我国古代大教育家孔子曾经说过“知之者不如好之者，好之者不如乐之者。”同样的，学生有了阅读兴趣，才能从内心深处对阅读产生主动需要。首先，学校努力为学生营造一种“书声琅琅，书香满校园”的良好氛围。学校在校园醒目的位置张贴创建“书香校园”的宣传画、警示语等；然后在班级环境建设中突出阅读的特色，学习园地、黑板报等以宣传读书为主题；其次是完善班级图书角。各班对书柜进行装饰及自由命名，利用学生的资源围绕“每月阅读主题”充实书柜，书籍内容要求健康、积极。2.指导阅读实践，培
16、养阅读习惯 叶圣陶先生曾说：“养成良好习惯必须实践。换句话说，那不仅是知识方面的事，心里知道怎样怎样，未必就养成好习惯，必须怎样怎样去做，才可以养成好习惯”。农村小学生由于阅读习惯差导致阅读效率低。对他们阅读习惯的矫正可以从两方面进行：首先，教师应培养学生认真阅读的习惯。在阅读时，教师应明确要求：读书时，要逐字逐句地读，遇到不认识的字要查字典写上拼音，遇到不理解的词语要查字典理解等。其次，教师应培养学生在阅读时动手做标记或批注的习惯，如在阅读过程中遇到好词佳句进行圈划，遇到不懂的地方做批注。这样，能帮助他们集中注意力，促进他们边读边思考。3.重视课堂教学，提高阅读能力 杜威说过，学校中求知识的
17、目的，不在于知识本身，而在于使学生自己获得求知识的方法。不同文章的长短、难度、结构性质、语言叙述特点需要有不同的阅读探究策略。教师要在课堂教学中指点规律性的知识，使学生学了以后就能举一反三。如阅读记叙文的时候，教师就应该教会学生从记叙文的六要素入手来阅读理解文章，使学生掌握文章的主要内容，并可以根据主要内容去掌握文章的思路，按照思路抓住文章的重点部分，进而领会全文。而阅读说明文则要抓住事物的几方面特点来入手。4.转变教师观念，加大阅读训练 只有教师转变了观念，高度重视学生的课内外阅读学习，阅读的训练才能真正落到实处。笔者学校要求教师把阅读和作业布置结合起来，不加重学生课业负担；还要有布置有检查
18、，每周至少批阅学生读书笔记一次。并且要求语文教师上好课外阅读课：每周一节导读课，一节赏析课，一节展示课。5.争取家长支持，巩固阅读效果 教师可以利用家长会告诉家长语文新课程标准对不同年级段学生的阅读量作了具体的要求，让家长明白只有增加课外阅读的量，扩大阅读的范围，才能扩大学生的知识面，这样就能促进课内学习，使学习生活越来越轻松。打消家长因孩子多读书少做题会影响孩子成绩的顾虑。通过实实在在的例子引起家长对阅读的重视，从而关注和督促自己的孩子的阅读。语文课程标准对每一学段的阅读都有量的规定，整个小学阶段课外阅读总量不少于145万字的要求。因此，加大对小学生的课外阅读量，以解决农村小学生“量不足”的
19、现状。教师要为学生营造良好的读书氛围。让学生少做题，保证有一定的读书时间。父母是孩子的第一任老师，教师要加强与家长的联系沟通，让家长孩子一起读书，从小为孩子心灵播下阅读兴趣的种子。教师可根据教学实际，开出一张课外阅读的清单，解决“读什么”的问题。平时，老师可把竞赛引入阅读活动中，有益于持续发展学生课外阅读兴趣和阅读能力。可举行讲故事比赛，“不动笔墨不读书”很多同学不愿意写读书笔记，教师可开展“读书笔记评比活动”、“好记性不如烂笔头”等。还可以要求学生记下好词佳句，心得体会，开展“课外知识大比拼。”教师要给学生创设环境，让学生感受阅读的兴趣，同时鼓励学生积极向报社、杂志社投稿，这样既密切了读书和
20、生活的联系，又及时了解学生所读读物的内容，防止和减少了信息污染，促进学生阅读的发展。通过两年的探索研究，笔者所在学校的学生阅读兴趣越来越浓，良好的阅读习惯逐渐形成，阅读能力明显提高，阅读障碍正慢慢减少。好读书，会读书，善读书，已经成为笔者所在的这所农村小学一道亮丽的风景线。【,人工肝在肝功能衰竭中的应用,目录,肝功能衰竭概况人工肝简介各类非生物型人工肝技术的介绍非生物型人工肝总结生物型、混合型人工肝简介,目录,肝功能衰竭概况人工肝简介各类非生物型人工肝技术的介绍非生物型人工肝总结生物型、混合型人工肝简介,肝脏功能,解毒功能分泌功能合成功能代谢功能,肝功能衰竭定义,肝功能衰竭是指肝细胞大面积坏死
21、引起肝功能严重障碍所导致的综合征。,急性肝功能衰竭的命名和分类,急性肝功能衰竭的病因,急性肝功能衰竭的发病机制,毒素假说：肝功能损伤，正常情况下由肝 脏代谢的毒素蓄积。重要物质假说：肝功能损伤，许多重要的 物质合成减少。,急性肝功能衰竭的并发症,脑水肿肾功能衰竭电解质和酸碱失衡出血心血管状态不稳定,目录,肝功能衰竭概况人工肝简介各类非生物型人工肝技术的介绍非生物型人工肝总结生物型、混合型人工肝简介,目录,人工肝概念,人工肝是一种能够替代或模拟正常肝脏的部分或全部功能的体外装置。人工肝治疗与药物治疗的区别：人工肝治疗是“功能替代”药物治疗是“功能增强”,人工肝分类,非生物型：主要通过物理或机械的
22、方法进行治疗，如：血浆置换、血浆吸附、血液透析滤过等。生物型：将同种及异种肝细胞与合成材料相结合组成特定的装置，患者的血液或血浆通过该装置进行物质交换和解毒转化等。混合型：由生物及非生物组成的具有两者功能的人工肝支持系统。,人工肝的发展历程,1950年Merrill首次对于肝功能衰竭的患者进行血液透析治疗，开始了非生物型人工肝的临床应用。1973年Chang首次应用活性炭灌流治疗肝功能衰竭。1975年Ito等首次使用血浆置换治疗肝衰竭所致的肝昏迷。经过半个世纪的发展，目前非生物型人工肝技术仍是治疗肝衰竭的主流技术,人工肝的发展历程,人工肝治疗的新理念：鉴于肝功能衰竭的同时，会造成肾衰、心衰、脑
23、水肿、肺水肿等多脏器功能损害，人工肝治疗已经逐渐由单一的血浆置换、血浆吸附净化发展到：全方位的血液净化,人工肝作用机制,替代肝脏的代谢解毒功能，改善患者的内环境补充凝血因子平衡体液，改善脑水肿、肺水肿清除炎性介质，防止MODS改善体内营养，增强患者自身免疫力,人工肝治疗适应症,人工肝治疗禁忌症,肝功能衰竭概况人工肝简介各类非生物型人工肝技术的介绍非生物型人工肝总结生物型、混合型人工肝简介,目录,非生物型人工肝,血浆置换（PE）血浆吸附（PA）全血灌流（HP）血液透析（HD）血液滤过（HF）持续血液净化（CBP）,血浆置换,定义 血浆置换是将血液通过血浆分离器分离，弃去患者血浆，同时输入正常血浆
24、或人血白蛋白等。分类1.膜式血浆置换：单纯血浆置换 双重血浆置换2.离心分离血浆置换,血浆置换作用机制,去除机体中蓄积的有毒成分及炎性介质补充机体所缺乏的凝血因子、白蛋白等免疫调节作用：通过置换作用除去损伤细胞免疫的细胞因子，改善了细胞免疫，同时置换液中含有大量免疫球蛋白，直接改善体液免疫。,膜式血浆置换的原理,通过体外循环技术，将血液引入血浆分离器，血浆分离器利用中空纤维膜表面无数细微的小孔，将可通过小孔的血浆成分与不能通过孔的血细胞成分分离。动画演示,单重血浆置换疗法,将血浆分离器分离出来的血浆全部丢弃，代以置换同等量的新鲜冷冻血浆或白蛋白溶液，从而达到快速去除患者体内病因物质的目的。,血
25、浆成分分离器（一级膜）的电子镜像,中空纤维丝平面电子镜像,中空纤维丝横断面电子镜像,单重血浆置换示意图,血浆分离器,静脉,废弃血浆,动脉,置换液,动画演示,单重血浆置换疗法的优缺点,优点：可补充凝血因子（使用FFP时）将含有病因物质的血浆全部去除，清除彻底 缺点：补充大量异体血浆，易发生感染、过敏反应FFP价格昂贵,双重血浆置换疗法,将血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔更小的血浆成分分离器，将分子量大的蛋白除去，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加上补充液（白蛋白溶液）输回人体的治疗方法。,血浆成分分离器（二级膜）的电子镜像,中空纤维丝平面电子镜像,中空纤维丝横断面电子镜像,双重血浆置换示意图,血浆
26、分离器,动脉,静脉,血浆成分分离器,废弃血浆,置换液,动画演示,双重血浆置换疗法的优缺点,优点：使用的补充液少使用白蛋白补充液，感染的可能性小可用不同孔径的分离器来控制血浆蛋白的除去范围。缺点：白蛋白有少许损失由于根据膜孔的大小来分离血浆蛋白，可能会除去部分有用的蛋白,血浆置换疗法个体血浆容量的估算,（1-红细胞比容）（常数b+常数c体重）,血浆容量（方法-1）,常数b：男性=1530 女性=864常数c：男性=41 女性：47.2体重：公斤（kg）,血浆容量（方法-2）,0.065（1-红细胞比容）体重(kg）,血浆容量（方法-3）,红细胞比容正常：血浆容量=35ml/kg红细胞比容低于正常
27、：血浆容量=40ml/kg,置换血浆量与血管内物质清除率的关系,置换血浆 置换量 置换后物质清除率 容量数（ml）（%）0.5 1400 39 1.0 2800 63 1.5 4200 78 2.0 5600 86 2.5 7000 92 3.0 8400 95,20003000ml,最佳PE治疗置换量（性价比最佳）,常用置换液,人体白蛋白 目前在DFPP中最常用，稀释成4%-7%新鲜冰冻血浆血浆代用品706代血浆生理盐水或林格氏液,我国PE 治疗重型肝炎的治愈好转率,血浆置换的临床应用,血浆置换能明显降低胆红素，改善凝血功能，改善肝性脑病的症状。Matsbara报道在一个血浆体积的交换后结合
28、到白蛋白的胆红素和胆酸分别下降50%和25%，内毒素下降30%。,血浆置换的进展,高流量血浆置换持续血浆置换小孔径的血浆分离器血浆置换联合其他血液净化方法,高容量血浆置换,Larsen等对15例等待肝移植的Ill度和IV度肝昏迷患者进行了高容量血浆置换，平均置换量为 9 900 ml（5 000 16 000 ml），置换次数l8次不等，最终有9例（60）患者得到供肝，肝移植后生存.Yamazaki等对80例FHF进行了对照治疗，45 例每天置换血浆 5 000 ml直至完全恢复或死亡，结果生存率为34，而35例对照者中的生存率为14。,持续的血浆交换疗法CPE,CPE 患者血浆经过时间（6小
29、时以上）通过与新鲜冻结人血浆交换、来补充血浆成分、让组织中蓄积的毒性物质向血中移动、可高效率清除于体外。,PE膜,小出典男他,肝胆胰 31(5):799-807,1995,PS 06 0.2mEC-4A 0.03 mPS组生存率43.3%EC组生存率57.9%,Therapeutic Apheresis and Dialysis2005，9(5):396401,Therapeutic Apheresis and Dialysis，2005，9(5):396401,CHDF+CPE,CHDF+CPE血液净化血浆成分补给是结合两方面优点的治疗法。,CHDF 清除小中分子量的病因物质对循环动态影响小
30、。对水，电解质、营养管理上有用,CPE可清除分子量大、分布容量大的物质可清除血管内外的胆红素、肝毒性物质补充患者血中不足的有用物质(凝固因子等）,CPE+CHDF,北京地坛医院,Crit Care Med.2001 Jul;29(7):1386-92,新医学2008,39(1)13-15,血浆置换治疗注意事项,治疗时机：早期治疗方式：单纯PE、PE+CHDF、PE+HP治疗次数、频率：积极、符合实际情况置换量：2500-3000ml,血浆置换并发症及处理,血浆过敏反应：预防，DXM低钙血症：补充葡萄糖酸钙感染性疾病：严把献血检测关低血压,血液灌流吸附,定义：血液灌流的确切含义是血液吸附，即将溶
31、解在血液中的有害物质吸附到具有丰富表面积的固态物质上藉以从血液中清除毒物，达到洽疗目的的方法。分类：全血灌流（吸附）血浆灌流（吸附）,动画,血液灌流吸附器分类,活性碳：疏松多孔，吸附面积大，非特异性树脂：离子交换树脂：对带不同电荷的分子选择性吸附 吸附树脂：通过调节吸附树脂孔径与比表面积，改变体系的亲水和疏水平衡条件，具有选择性吸 附性能。炭化树脂：结构和功能上兼具活性碳和吸附树脂的特点。,活性炭能有效吸附分子量5x103以内的中、小分子水溶性物质，如硫醇、Y一氨基丁酸、游离脂肪酸，但不能有效的吸附血氨及脂溶性毒素，对与白蛋白结合的毒素吸附能力也较差。阴离子交换树脂对未结合胆红素及巴比妥类 药
32、物具有良好的清除效果。吸附树脂对与蛋白质紧密结台的毒物，或脂溶性高的毒物具有较强的吸附能力，能够清除血浆芳香族氨基酸，尤其是蛋氨酸，改善血浆和脑脊液中支链氨基酸与芳香氨基酸的比例。碳化树脂可以有效的吸附TNFa、IL-1、IL-6等细胞因子。,灌流吸附剂的特性,血浆吸附材料表面的电子镜像,全血灌流吸附疗法示意图,动脉,静脉,Adsorption Column,血浆吸附疗法示意图,血浆分离器,动脉,静脉,吸附器,动画演示,血浆吸附疗法适应症,重型肝炎高胆红素血症急性肝衰竭术后肝衰原发性胆汁性肝硬变肝性昏迷、药物中毒局灶性肾小球硬化症全身性红斑狼疮闭塞性动脉硬化症,格林.巴利综合症恶性风湿性关节炎
33、家族性高脂血症多发性皮肌炎慢性炎症性脱髓性多发性神经炎菲舍尔综合症重症肌无力局灶性肾小球硬化症,血液灌流吸附疗法优缺点,优点无需补充液，没有感染的机会，安全性高可以特异的选择性的去除病因物质，可根据疾病种类选择相对应的灌流吸附器缺点价格较贵白细胞、血小板减少，微粒脱落栓塞等,血液灌流吸附临床应用,Chang于1973年首次应用活性炭灌流治疗肝功能衰竭。Gimson等对76例因醋氨酚中毒和病毒性肝炎引起的肝衰竭进行了活性炭灌流吸附，治疗后III度肝昏迷患者存活率达60%，但对IV度肝昏迷患者，存活率仅为20%。国内报道也显示活性炭血液灌流治疗肝衰时，能明显降低总胆红素、氨、TNF、IL-6水平，
34、肝性脑病症状明显改善。,北京佑安医院,肝功能衰竭时树脂吸附对细胞因子的清除,树脂与活性炭清除能力的比较,血液灌流与非血液灌流组存活率比较,伦敦King医学院,P0.05,血液透析,HD是通过半透膜把血液与透析液隔开，中小分子物质借助浓度梯度在膜两侧弥散，从而达到清除血液中毒性物质的作用。,弥散原理,血液 半透膜 透析液,血液 半透膜 透析液,血液透析特点,主要以清除小分子物质为主，如应用高通量的膜可清除部分中分子物质。可以纠正肝衰竭中常见的水、电解质紊乱和酸碱平衡的失调。由干受膜的孔径影响，与蛋白结台的各种毒素难以请除。适用于各种重型肝炎伴有肝肾综合征、肝性脑病、水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等。
35、,血液透析在肝功能衰竭中的应用,20世纪50年代Shibusawa报道了HD能降低肝功能衰竭患者的血氨水平，提高清醒率，但不能改善生存率。1976年Opolpn等报道用聚丙烯晴膜HD治疗39例暴发性肝衰患者，意识恢复率达47%，长期生存率达23%。,血液透析在肝功能衰竭中的应用,Yoshiba报道采用的新型膜材料三醋纤维膜及聚甲基丙烯酸甲酯膜制成的空心纤维透析器，27例暴发性肝衰伴早期肝性脑病患者，25例意识恢复，15例存活，其有效率为聚丙烯晴膜的3倍。,血液滤过,定义HF是通过透析膜两侧的压力梯度来清除血液中的水分和中大分子物质的方法。特点HF的清除率与超滤量及溶质的筛选系数有关。HF以清除
36、中、大分子毒素为主，聚甲基丙烯酸甲酯膜、聚砜膜还能通过对流和吸附作用清除一些炎性介质如白细胞介素、补体等。,血液滤过在肝功能衰竭中的应用,Argibay等研究了HF对实验性猪肝衰的治疗作用，结果发现HF治疗能降低血氨和血乳酸水平。俞海英等报道对18例重型肝炎患者进行HF治疗，使意识转清有效率达44.4%。目前HF较少单独用于治疗肝功能衰竭，通常与其他类型人工肝组成联合装置。,连续性血液净化,CRRT是采用每天连续24小时或接近24小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能。,1995年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议,CBP在肝衰中的作用,精确地控制容量,电解质和酸碱平
37、衡 清除大量炎症介质,改善SIRS、MODS 有足够时间让肝组织再生 为肝移植创造条件 提高存活率?,肝功能衰竭时CBP注意事项,碱基的选择:碳酸氢根抗凝的应用:无肝素法 局部抗凝法 前列腺素抗凝法置换液补充方式：前稀释法,分子吸附再循环系统（MARS）,MARS是指应用现有的透析技术，模拟肝脏解毒过程，通过MARS膜（模拟肝细胞膜）和白蛋白透析（模拟肝脏解毒过程）选择性地有效清除肝内毒素。,MARS 人工肝支持系统-主机,MARS,MARS治疗肝衰的作用,改善肝衰的临床表现。清除NO，降低门脉压，改善肾血流。改善肝细胞的生存环境和功能。清除氨、肌酐、尿素等水溶性物质。清除未结合胆红素、脂肪酸
38、等与白蛋白结合的毒素。,MARS可以有效清除的代谢物质,胆红素胆酸中短链脂肪酸芳香族氨基酸血氨色氨酸及吲哚代谢产物肌酐、尿素氮IL-6、TNF-等,MARS,Sorkine.Crit Care Med 2001,29Awad.Surgy 2001;130Novelli.Transpl proc 2001,33Schmidt.Liver Transpl 2001,7,116例ALF患者MARS治疗,指标 治疗前 治疗后 P值胆红素(mg/dl)22.3711.6 11.367.5 0.01肌酐(mg/dl)2.3360.18 1.260.23 0.04血氨(g/dl)238.219 115.41
39、2 0.01乳酸(mmol/L)3.481.3 1.761.1 0.02GCS评分 8.61.4 11.93.9 0.05 Transpl Proc 2005,2557-9,非生物型人工肝治疗的总结及展望,分子吸附再循环系统（MRSA），能清除脂溶性、水溶性及与白蛋白结合的大、中、小分子量的毒素，同时能保持水电解质酸碱平衡，是治疗肝衰很有效的法方，但价格昂贵。把以上方法联合或序贯应用的多功能血液净化方法将成为非生物型人工肝治疗的方向。,谢谢！,21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。培根22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。韩愈23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。马克思24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。莎士比亚25、学习是劳动，是充满思想的劳动。乌申斯基,供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019),
