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1、一、特种设备安全监管法规和安全技术规范、标准、安全管理制度和安全操作规程（一）锅炉安全管理制度、安全操作规程（二）压力容器安全管理制度、安全操作规程（三）电梯安全管理制度、安全操作规程（四）厂内机动车辆安全管理制度、安全操作规程（五）起重机械安全管理制度、安全操作规程注：按厂内实际使用特种设备情况填写二、特种设备安全监督管理组织机构（可参照标准化手册P1） 将安全生产责任制分解到各部门、各岗位特种设备安全管理网络图（请画出管理网络图）附件：任命书、特种设备安全管理负责人岗位职责、特种设备安全管理机构安全员岗位职责、特种设备安全责任状(可参照标准化手册P2、P7、P27)三、特种设备注册登记台账
2、序号特种设备 名 称内部 编号设 备 注册代码使用证编号制造 日期投入使用日期设备所在位置设备完好状况设备操作责任人员检验 有效期备注1.2034.5.6.78四、特种设备定期检验台账序号特种设备 名 称设备注册 代码内部 编号检验 日期检验报 告编号检验 结论下次检 验日期安全附 件型号校验 日期检验 有效期备注1.234.567附件：特种设备使用登记证、安全合格证复印件五、特种设备作业人员台账序号姓 名证书编号批准单位作业种类资格项目有效期操作设备名称备注1.234附件：特种设备操作证复印件六、特种设备安全检查台帐检查项目及名称检查主要内容：存在问题：整改措施：检查责任人参加检查人员检查日
3、期整改责任部门整改责任人员整改情况确 认确认人员确认日期注：将定期自行安全检查情况如实填写七、特种设备使用安全隐患自查、上报表 如皋 市特种设备使用单位安全隐患自查表使用单位名称 （盖章）联系人电 话地 址序号自查项目锅炉压力 容器电梯起重 机械场内机 动车辆整改计划 及措施客梯货梯1在用数量2注册登记数量3未注册登记数量4检验有效期内数量5超期未检数量6安全附件（安全阀、压力表等）检定情况符合规定要求7持证作业人员数8未持证作业人员数9管理机构有 机构名称：总务科 无10管理人员有 专职 人 兼职 人 无安全管理员是否持证 有 无11特种设备安全管理制度已制定 未制定12事故应急救援预案已制定 未制定13特种设备安全技术档案已建立 未建立14特种设备维护保养按规定维护保养 未按规定维护保养15其他情况说明自查填报人： 联系电话：填写日期：.注：本人声明对上述填写内容的真实情况负责。 声明人： 八、特种设备意外情况应急处置预案九、特种设备平面布置图十、特种设备安全管理例会台账（表格见标准化手册P28）附：（1）特种设备安全管理会议签到表（P29）（2）特种设备安全管理会议记录表(P30)
