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企业 年度安全生产标准化自评表填报人：联系电话：年 月 日企业名称资质等级资质证 书编号安全许可证 编号注册地址法定代表人职务电话安全负责人职务电话安全管理 机构负责人职务电话年内受到主管 部门奖励情况年内受到主管 部门处罚情况时间工程项目名称伤亡情况年内承建项目 发生生产安全 责任事故情况依据施工企业安全生产评价标准JGJ/T77评价结果安全生产条件单项评价安全生产业绩单项评价序号评分分项实得分（满分100 分）单项评分实得分 （满分100分）安全生产管理制度资质、机构与人员管理安全技术管理设备与设施管理单项评分实得分 XO. 3+义0. 2+ X0. 3+ X0. 2分项评分表中的实得分为零 的评分项目数（个）分项评分表中的实 得分为零的评分项 目数（个）单项评价等级单项评价等级安全生产能力综合评价等级年内在自治区承建 已竣工工程项目数项目考评结果优良数合格数不合格数合格率企业年度安全生产标准化自评意见：（公章）企业负责人签字：年月日注：附本年度企业安全生产评价表、企业受奖惩材料、发生事故报告、承建工程 项目台帐及项目考评结果等。
