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1、第八章肌腱损伤的康复要点解析学习要求一、掌握1 .肌腱和肌腱损伤的概念2 .常见肌腱损伤的临床特点(肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱损伤、肱三头肌肌腱损伤、肱骨外上牌炎、肱骨内上黑炎、股内收肌腱损伤、骼胫束损伤、股四头肌腱损伤、嵌腱断裂、骸腱末端病、跟腱断裂和跟腱末端病)3 .肌腱损伤常用的康复评定方法4 .肌腱损伤康复治疗的基本原则和方法5 .肌腱损伤急性期处理的基本原则6 .肌腱损伤慢性期的处理方法二、熟悉1 .常见肌腱损伤的病因2 .常见肌腱损伤的康复治疗三、了解1 .常见肌腱损伤的术后康复程序。内容精要1 .有关概念肌腱(tendon):是把肌肉连接到效应骨或其它结构的束状物或膜状物。肌腱的
2、功能:主要是传导肌腹收缩产生的力并牵引骨骼产生运动。肌腱损伤(tendoninjury)是常见的运动创伤,也是临床软组织损伤中的常见类型。2 .肌腱损伤类型肌腱损伤可以是急性损伤,但更多见的是慢性劳损;肌腱损伤多表现为肌腱和/或腱止点的急性或慢性炎症,严重的肌腱损伤则表现为肌腱断裂。3 .肌腱损伤的好发部位肌腱损伤好发于肩袖肌腱、肱二头肌长头肌腱、股四头肌腱、膜健和跟腱。4 .肌腱损伤的病因:主要为过度牵拉(急性损伤):一次剧烈运动肌肉强力收缩引起肌腱拉伤;过度使用(慢性劳损):长期或长时间的运动或活动中肌腱发生退变和慢性劳损。5 .临床特点(1)肩袖损伤(CUfftear):1)病因:肩部慢
3、性撞击性损伤;创伤:肩袖肌腱受到过度牵拉损伤或摔倒时上肢伸展撑地,暴力使肱骨头穿透和撕裂肩袖前上部;医源性原因:因手法治疗时力量过大而损伤肩袖肌腱。2)临床表现:症状:伤后肩痛,呈撕裂样痛。体征:60。120。疼痛弧征阳性;肩外展及内外旋抗阻痛;肩峰前外缘及肱骨大结节处压痛。3)临床分型:第I型:一般活动时不痛,当投掷或转肩时痛。检查只有反弓痛。第II型:除重复损伤动作时痛外,还有肩袖抗阻痛,肩部一般活动正常。第HI型:较常见,症状有肩痛和运动受限,检查有压痛和抗阻痛。4)肩袖肌腱断裂:完全性断裂:症状:伤时局部剧痛,伤后疼痛减轻,随后疼痛程度又逐渐加重。体征:肩部广泛压痛、肌腱断裂部锐痛;常
4、可触及裂隙及异常骨擦音;患侧上臂外展无力或不能外展至90。X线片:早期一般无异常改变;晚期可见肱骨大结节部骨质硬化囊性变或肌腱骨化。不完全断裂:肩关节造影有助确诊。5)肩袖肌腱有无断裂的鉴别:1%普鲁卡因10ml痛点封闭;上臂下垂试验。(2)肱二头肌长头肌腱损伤(injuryofthebicepsbrachiilongheadtendon):D病因:肩关节反复超常范围的转肩用力活动,使肌腱在结节间沟内反复磨损致伤;一次突然的过度牵扯致伤;其它:增龄、肩袖炎症、肩胛下肌腱止点损伤、多次局封等。2)临床表现:肱二头肌长头肌肌腱炎和/或腱鞘炎:症状:肩前部酸痛不适,向三角肌或肱二头肌上下放射。体征:
5、结节间沟及肱二头肌长头腱压痛;可触及局部条索状物;上臂外展上举后伸痛阳性;叶加森(YergaSOn)征阳性;肩关节活动范围受限。肱二头肌长头肌腱断裂:症状:肌腱退变严重者断裂者:多无明显外伤史或只有轻伤,症状多不明显;肱二头肌抗阻力强烈收缩引起断裂者:患者肩部有撕裂感或听到撕裂声,肩痛明显,向上臂前面放射。体征:结节间沟处肿胀、瘀血和压痛;不能屈肘或屈肘力减弱;两侧肱二头肌用力收缩时外形不对称;患侧肱二头肌肌腹位置异常,可下移至上臂下1/3;患侧肌张力比健侧低下,用力收缩时肌腹较对侧膨出。X线片:一般无异常改变。(3)肱三头肌肌腱损伤(injuryofthetricepsbrachiitend
6、on):1)病因:肱三头肌长头肌腱末端病(enthesiopathyofthetricepsbrachiitendon):肱三头肌长头肌腱反复被牵扯。肱三头肌肌腱断裂(ruptureofthetricepsbrachiitendon):肱三头肌受到突然猛烈的间接外力的牵扯将肌腱撕r断02)临床表现:肱三头肌肌腱末端病:症状:肩后部疼痛,可向三角肌放射、局部麻木感或其他感觉异常;体征:上臂外展位肱三头肌长头腱在肩胛盂下缘粗隆起点处压痛;伸肘抗阻痛阳性;被动极度内收上臂诱发肱三头肌疼痛。X线片:有时可见肱三头肌起点处有密度增高阴影。肱三头肌肌腱断裂:症状:伤时肘后多有响声;伤处疼痛、肿胀;伸肘无力
7、或不能主动完全伸肘;抗阻力伸肘时疼痛加重。体征:尺骨鹰嘴上方可扪及凹陷甚至缺损,可触到肱三头肌腱断端;尺骨鹰嘴结节部有锐厉压痛;抗重力伸肘试验阳性。X线片:尺骨鹰嘴上方ICm左右可见线状撕脱骨折片;尺骨鹰嘴结节部可见骨质缺损。(4)肱骨外上牌炎(网球肘)(externalhumeralepicondylitis):1)病因:前臂伸肌总腱受到反复牵拉刺激和损伤。2)临床表现:症状:肘关节外侧疼痛,握拳、拧毛巾时疼痛加剧,提物时有“失力”现象。体征:肱骨外上牌、槎骨小头、肱槎关节间隙压痛;偶有局部肿胀或增生;肘关节活动范围正常;柯宗征(CoZen)阳性;密尔斯(MinS)征阳性。X线片:一般无异常
8、改变。(5)肱骨内上牌炎(高尔夫球肘)(internalhumeralepicondylitis):1)病因:前臂屈肌腱止点处受到反复牵拉刺激和累积性损伤。2)临床表现:症状:肱骨内上处酸痛向前臂掌侧放射。体征:肱骨内上牌压痛。前臂旋后腕关节背伸时伸肘引起肱骨内上牌疼痛加剧。X线片:一般无异常改变。(6)股内收肌腱损伤(injuryoftheunitadductormuscle):1)病因:主要是运动时内收肌突然用力收缩或大腿过度外展,常见于骑马者,又称“骑士损伤”。2)临床表现:症状:大腿内侧近端疼痛/耻骨上支腱止点处疼痛,脆关节内收、外展时疼痛加剧;足尖点地跛行步态。体征:急性损伤者:股内
9、侧近端肿胀或皮下瘀血;局部压痛;肌肉肌腱断裂者,在肌肉抗阻收缩时可见异常隆起,并可扪及凹陷存在。慢性损伤者:局部无明显肿胀;股内侧近端肌肉较硬,可触及质地较硬的条索状隆起;股骨内侧上1/3部压痛明显或耻骨上支腱止点处压痛阳性;股内收肌抗阻试验阳性;“4字征”阳性。X线片:一般无异常发现。如有骨化性肌炎时,内收肌群内可发现钙化斑。(7)骼胫束损伤(iliotibialbandinjury):1)病因:骼胫束挛缩症:骼胫束或臀大肌筋膜带与股骨大粗隆间长期摩擦而局部增厚。骼胫束摩擦综合症:膝关节屈伸活动中,骼胫束反复在股骨外上朕上前后滑动引起损伤。2)临床表现:骼胫束挛缩症:症状:弹响髅。体征:局部
10、轻度压痛;可触及一粗而紧的条索状物,在大粗隆附近滑动X线片:可见“假性双龌外翻”、股骨颈干角大于130。、股骨小粗隆明显可见。骼胫束摩擦综合症:症状:膝部外侧疼痛,可伴有局部摩擦感或弹响。体征:股骨外上歌部肿胀和压痛;单腿站立(或双腿站立时)屈伸患膝时,可诱发该部疼痛;膝关节积液征阴性。X线片:一般无异常改变(8)股四头肌腱损伤(injuryofthequadricepstendon):1)病因:股四头肌肌腱因频繁伸膝受到反复牵拉、损伤;直接暴力;间接暴力。2)临床表现:症状:股四头肌腱末端病:骸骨上缘腱止点处疼痛;局部轻微肿胀、膝打软。股四头肌腱断裂:局部疼痛、肿胀。体征:股四头肌腱末端病:
11、骸骨上缘压痛;局部增厚硬韧感;抗阻伸膝痛阳性。股四头肌腱断裂:局部肿胀、可触及血肿;膑骨活动范围增大;可摸到断裂部凹陷及股骨牌滑车软骨面;直腿抬高无力;有时可见近端肌肉回缩隆起oX线片:股四头肌腱末端病:少数病例可见骸骨上缘骨质增生;股四头肌腱断裂:新鲜股四头肌腱完全断裂者可见显影;部分断裂与陈旧性断裂无特殊征象。(9)悔腱断裂(ruptureofthepatellartendon):1)病因:直接暴力;间接暴力。2)临床表现:症状:伤部疼痛、肿胀,稍后可见皮下瘀血o体征:局部压痛;主动伸直抬腿不能或无力;被动屈膝时,可看到并摸到断裂部的凹陷;膝关节积液征阳性;股四头肌收缩时患侧骸骨较高。X线
12、片:屈膝30位,可见伤侧候腱失去连续影像,膜骨可呈高位。(10)骸腱末端病Snthesiopathyofthepatellartendon):1)病因:慢性劳损:骸尖腱止点处受到长期反复牵拉;急性损伤:一次猛力跳跃时拉伤或外力直接撞击膑尖部。6 (临床表现:症状:魄尖痛;有打软腿现象。体征:局部轻度肿胀;假尖或喉腱处压痛;隈腱变粗,有粗大硬韧感;伸膝抗阻痛阳性。X线片:多数病人阴性;有时可见膜尖延长,或有钙化、骨化点显现。(11)跟腱断裂(ruptureoftheachillestendon):1)病因:慢性劳损:跟腱因长期反复牵拉产生退变,在退变的基础上发生断裂;急性损伤:系一次突然提踵发力
13、所致。2)临床表现:症状:跟腱部位剧烈疼痛;有时可闻撕裂声;小腿跖屈无力。体征:跟腱部位肿胀、压痛;肌肉收缩时断裂处可触及凹陷;足跖屈功能障碍,失去正常行走步态;跟腱完全断裂试验阳性。X线片:跟腱阴影连续性中断或紊乱;有时可见跟腱钙化或跟骨撕脱性骨折。(12)跟腱止点末端病Snthesiopathyoftheachillestendon):1)病因:慢性劳损:跟腱止点受到反复过多的牵拉。急性拉伤:一次突然提踵发力所致。2)临床表现:症状:足跟后部痛。体征:跟骨结节后方及两侧压痛;踝背伸20度角时用力蹬地痛。X线片:早期无改变;晚期可见跟骨结节脱钙、囊样变,可有骨质增生。6.康复评定(1)肌力评
14、定:1)肩袖损伤:肩关节外展肌力、内旋或外旋肌力2)肱二头肌长头肌腱损伤:屈肘肌肌力3)肱三头肌肌腱损伤:伸肘肌肌力4)肱骨外上牌炎:前臂伸肌群肌力5)肱骨内上牌炎:前臂屈肌群肌力6)股内收肌腱损伤:大腿内收肌群肌力7)股四头肌肌腱和假腱损伤:股四头肌的肌力8)跟腱损伤:小腿三头肌肌力(2)关节活动度测定(3)肢体围度的测量(4)上肢功能评定I)UCLA肩关节评分系统2)HSS肩关节评分系统3)JOA肩关节疾患治疗成绩判定标准4)美国特种外科医院肘关节评定表HSS(5)下肢功能评定DHarris微关节功能评定标准2)HSS膝关节评定系统3)Maryland足功能评分标准(6)步态检查D疼痛步态
15、(短促步态)2)股四头肌软弱步态3)小腿三头肌软弱步态(7)平衡和协调功能评定(8)ADL能力评定(9)肌腱损伤的分级D轻度(1度):肌腱无断裂,仅有局部疼痛,肿胀,活动不适等轻微炎症表现;肌腱强度无改变,功能不受限;早期主动或被动活动时可伴有疼痛或使疼痛加重。2)中度(2度):肌腱没有完全断裂,但其强度受到影响,其临床症状比轻度重。3)重度(3度):肌腱完全断裂;疼痛、压痛和肿胀明显,皮下瘀血;可在断裂处摸到凹陷或可见肌肉断端回缩隆起;主动收缩不能;被动牵拉不仅加重疼痛,而且引起异常活动,关节功能受到影响。有时X线片可显示软组织断裂影像。7.康复治疗(1)康复治疗的基本原则和方法1)基本原则
16、:早期诊断、早期治疗、早期康复;因人而异、个别对待;循序渐进;尽量不停止训练;全面训练。2)康复治疗的方法:肌腱损伤急性期的处理:PRICE常规:保护(ProteCtiOn,P)、休息(rest,R)、冰敷(ice,I)、加压(compression,C)抬高患部(elevation,E)o肌腱损伤慢性期的处理:按摩疗法;理疗:温热疗法/低频脉冲电疗法/中频电疗法/高频电疗法/超声波疗法/体外震波技术;功能训练:增强肌肉力训练/恢复关节活动度训练/恢复肢体柔韧性训练/维持整体运动训练水平训练;消炎镇痛药:对乙酰氨基酚/曲马多/非留体类消炎镇痛药(NSAlDS);肾上腺皮质激素腱周围注射。常见肌
17、腱损伤的康复治疗肩袖损伤:急性肩袖损伤:按PRICE常规处理;重度肩袖损伤(肩袖肌腱完全断裂)或部分肩袖肌腱断裂而症状严重疼痛持续者,早期手术。肱二头肌长头肌腱损伤:肱二头肌长头肌肌腱炎或腱鞘炎:急性期按PRICE常规处理;消炎镇痛药;物理治疗;按摩疗法;皮质激素加普鲁卡因或利多卡因腱鞘内注射。肱二头肌长头肌腱断裂:完全断裂或撕脱者:手术修补;陈旧性断裂无症状者或部分断裂:颈腕吊带或三角巾悬吊患肢23周;物理治疗;功能训练。肱三头肌肌腱损伤:肱三头肌长头腱起点末端病:推拿疗法;理疗;消炎镇痛类药物;皮质激素加普鲁卡因或利多卡因痛点注射。肱三头肌长头腱断裂:急性按PRlCE常规处理;完全断裂者手
18、术修复;消炎镇痛药物、理疗和按摩疗法。肱骨外上牌炎:急性期按PRlCE常规处理;理疗、按摩,消炎镇痛类药物;皮质激素加普鲁卡因或利多卡因痛点注射。少数长期非手术疗法无效者可予手术。肱骨内上牌炎:大多采用非手术治疗;个别非手术治疗无效者可予手术。股内收肌腱损伤:急性期按PRICE常规处理;完全断裂或有血肿形成:手术治疗;股内收肌耻骨腱止点处损伤者:可予封闭疗法。骼胫束损伤:急性损伤者按PRlCE常规处理;痛点局限者,皮质激素加普鲁卡因或利多卡因局部注射;消炎镇痛药、按摩疗法、理疗;晚期非手术治疗无效者可予手术。股四头肌肌腱损伤:部分断裂者可采用非手术治疗;急性损伤者按PRICE常规处理;去除石膏
19、后予以理疗、按摩、膝关节伸展功能训练。完全断裂者应立即手术治疗。股四头肌腱末端病:理疗;中药薰洗;按摩;消炎镇痛药物;皮质激素加普鲁卡因或利多卡因痛点注射。嵌腱断裂:急性期按PRlCE常规处理;通常手术治疗。喉腱末端病:理疗;中药熏洗或湿热敷;按摩;皮质激素加普鲁卡因或利多卡因痛点注射。跟腱断裂:急性期按PRlCE常规处理;部分断裂者:石膏托固定;3周后除去石膏固定,踝的伸屈活动;5周后:可穿高跟鞋行走,并逐渐将后跟降低;8周后可作提踵练习;慢性期:理疗、按摩、中药薰洗及皮质激素加利多卡因痛点注射封闭等。完全断裂和陈旧性断裂:手术治疗。跟腱末端病:急性期按PRlCE常规处理;慢性期:物理治疗;推拿;中药薰洗;皮质激素加利多卡因痛点注射封闭;晚期顽固病例、腱内有钙化或骨化者:手术治疗。