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1、第二章无菌术无菌术对于外科是一项最基本，但又最重要的操作规范。因为微生物在周围环境中无处不在，而且肉眼难以察觉，如果不采取严格的防范措施，在手术、换药等外科操作过程中，微生物就有可能通过空气、接触等途径使伤口、组织发生感染。有人曾报告IOO个细菌就可造成手术切口的化脓性感染。从某种意义上讲，没有无菌术就没有外科手术，因此外科医生正确掌握、熟练执行无菌技术是十分必要的。一、无菌术(aseptictechniques)的定义、概念无菌术：是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，其内容包括灭菌、消毒法，各种操作规则及管理制度。理论上，灭菌(sterilization)是指杀灭一切活的微生物。而
2、消毒(disinfection)是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽孑包等)。虽然灭菌和消毒的概念有区别，但在临床上，其目的是一致的，即杀灭所有病原微生物和其他有害微生物,达到无菌的要求,避免感染的发生。灭菌是最彻底的消毒处理。无菌是指物体上不含有任何的微生物，包括细菌芽抱和真菌抱子。无菌术中的操作规则和管理制度则是为了防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区域不再被污染所采取的措施。所有医护人员、甚至病人家属都应该严格遵守这些规章制度，否则就不能达到无菌术的目的。灭菌多采用物理方法，如高温、紫外线和电离辐射等，其中高温最为常用。各种常用手术器
3、械及手术衣、纱布、敷料等都可用高温来灭菌。紫外线因为可以杀灭悬浮在空气中和附于物体表面的细菌、真菌、支原体、病毒等，所以常用于室内空气的灭菌。而电离辐射主要应用于药物如抗生素、维生素、激素等的制备过程，还包括一次性医用物品如手术衣、敷料、注射器、缝线及容器的灭菌。某些药液(如甲醛)的蒸气因可渗入衣料、被服及纸张等物品而被用来灭菌。消毒多应用化学药物，种类很多，但多数药物在杀灭能引起感染的微生物的同时，会对人体正常组织造成损害，所以适用于手术人员和病人皮肤的只有少数几种毒性很小，不会损伤人体的药物，如碘伏、灭菌王等。二、常用灭菌、消毒法(-)灭菌法1 .高压蒸汽法高压蒸汽法是应用最久、最普遍的灭
4、菌法，效果十分可靠。2 .煮沸法此法适用于耐湿、耐高热的物品灭菌，如金属器械、玻璃、橡胶、硅胶、乳胶、搪瓷等制品。一般在急需时使用。有专用的煮沸灭菌器，一般的铝锅或不锈钢锅去除油脂后也可应用。方法：水煮沸至IoooC并持续15-20分钟，一般细菌即可被杀灭，带芽胞的细菌至少需煮沸1小时才能被杀灭。高原地区气压低，水的沸点也低，所以在这些地区煮沸灭菌时间要相应延长，海拔高度每增高300m,时间延长2分钟。应用压力锅煮沸灭菌可节省时间，因锅内温度可达124C,10分钟就可达到灭菌要求。3 .火烧法适用于金属器械的灭菌，仅在急需情况时使用。4 .干热灭菌法即利用热空气消毒柜进行灭菌，只在急需时使用。
5、5 .微波灭菌法此法为一较新的灭菌法。6 .紫外线照射法主要用于手术室空气的灭菌。（-）消毒法1 .药液浸泡法常用的化学消毒剂有以下几种：2%碱性戊二醛水溶液浸泡30分钟。70%-75%酒精浸泡30分钟。10%甲醛溶液浸泡20-30分钟。1：IoOo苯扎漠镂溶液（新洁尔灭）浸泡30分钟。1：IoOO氯己定溶液（洗必泰）浸泡30分钟。2 .熏蒸法用有蒸格的密闭熏箱，将物品放于蒸格之上，下方按比例放入福尔马林和高镒酸钾，利用其氧化反应产生蒸气，密闭熏蒸1小时即可达消毒目的，灭菌要6-12小时。三、手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法（一）高压蒸气法。高压蒸气法是应用最久、最普遍的灭菌法,效果十分可靠
6、。适用于能耐高温的物品，如金属器械、布类敷料、玻璃、搪瓷、橡胶、乳胶、硅胶及水溶液制剂的灭菌。其设备称为高压蒸气灭菌器，分为下排气式和预真空式两类。目前国内应用最多的是下排气式灭菌器，临床常用卧式、立式或手提式，但基本结构和作用原理相同。灭菌器由一个具有两层壁的耐高压的锅炉构成，是一个密闭的容器。灭菌原理：当饱和的蒸气不断进入消毒室，室内压力、温度不断升高，当压力升到104.0137.3Kpa时，温度可达121-126oCo在此温度下30分钟，即能杀灭包括细菌在内的一切微生物。高温可使菌体蛋白凝固，高压利于蒸气穿透灭菌物品，因此灭菌效果较好。当饱和水蒸气遇到低温物品而凝成水时，能放出潜在热量，
7、提高了灭菌效果。物品经高压灭菌后，可保持包内无菌2周。使用高压蒸气灭菌法的注意事项：高压锅内必须是饱和蒸气,冷空气要排净。灭菌包裹不宜过大，不能超过40cm30cm30cmo包扎不宜过紧，禁用别针、大头针封包。灭菌器内物品摆放不可过挤、过满，应侧放或立放，包裹间留有空隙，以免妨碍蒸气流通和透入物品。包内及包外要预先放置灭菌指示纸带。当达到灭菌要求后，指示纸带会出现黑色条纹。易燃易爆物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法。盛装物品的容器如铝饭盒要把盖打开。带有橡皮塞的瓶装液体应插入排气针头，无橡皮塞只能用纱布包扎瓶口。已灭菌的物品应注明有效日期，放在无菌物品储藏室，要与未灭菌的物品分开放置。不同
8、物品所需压力、温度、时间不同，应分锅灭菌。油纱不宜使用高压蒸气灭菌法，因为蒸气不易穿透，达不到灭菌目的。高压蒸气灭菌器要定期检查、监测，防止发生意外。(-)煮沸法。此法适用于耐湿、耐高热的物品灭菌，如金属器械、玻璃、橡胶、硅胶、乳胶、搪瓷等制品。一般在急需时使用。有专用的煮沸灭菌器，一般的铝锅或不锈钢锅去除油脂后也可应用。方法：水煮沸至IOOoc并持续1520分钟，一般细菌即可被杀灭，带芽抱的细菌至少需煮沸1小时才能被杀灭。高原地区气压低，水的沸点也低，所以在这些地区煮沸灭菌时间要相应延长，海拔高度每增高300米，时间延长2分钟。应用压力锅煮沸灭菌可节省时间，因锅内温度可达124,10分钟就可
9、达到灭菌要求。使用煮沸法的注意事项：物品要先清洗干净，去除油渍、脓血等污物后，再全部没入水中。玻璃类物品要用纱布包裹后，放在冷水或温水中逐渐煮沸，以免突然高热造成爆裂；玻璃注射器要将内芯拔出，分别用纱布包好再进行灭菌。缝线、橡胶类物品应在水沸后放入，持续10分钟即可取出，以免物品因煮沸时间过长而变质。易漂浮物品应用纱布包裹后，用钳子夹住放入水中煮沸。煮沸器锅盖要盖妥，以保持温度。水沸后开始记时，中途若加入物品，待水沸后重新记时。煮沸灭菌后的物品要及时取出，尽早使用，以防污染。（三）火烧法。适用于金属器械的灭菌，仅在急需情况时使用。将95%酒精倒入搪瓷或金属器皿中，点燃酒精，利用火焰灭菌。此法的
10、缺点是常使锐利器械变钝，使器械失去原有的光泽。（四）干热灭菌法。即利用热空气消毒柜进行灭菌，只在急需时使用。适用于金属、搪瓷、玻璃制品的灭菌。物品在180185C高温下灭菌15-20分钟即可。布类、棉纱、橡皮、塑料等物品禁用此法，以免引起燃烧。（五）微波灭菌法。此法是一种较新的灭菌法。微波照射使分子中的偶极子快速运动而产热，同时有非热效应协同作用，灭菌效果较好。对于不含水分的金属器械或纺织品，灭菌时要用湿纱布包裹。若用0.5%新洁尔灭溶液浸湿物品，杀菌效果更好。（六）药液浸泡法。对于不宜使用高温灭菌的物品，可选用灭菌效果较好的化学药品，配制成有效浓度，对其进行浸泡消毒灭菌。常用的化学消毒剂有以
11、下几种：1、2%中性戊二醛水溶液浸泡30分钟，可用于刀片、剪刀、缝针及显微器械的消毒。灭菌要浸泡10小时。药液应每周更换一次。2、70%75%酒精浸泡30分钟，用途与戊二醛溶液相同。现多用于浸泡已消毒过的物品，以维持消毒状态。酒精应每周过滤，核对浓度一次。3、10%甲醛溶液浸泡2030分钟，用于树脂、塑料、有机玻璃制品的消毒。4、1:1000苯扎浸铁（新洁尔灭）溶液浸泡30分钟，也可用于刀片、剪刀、缝针的消毒，效果不及戊二醛溶液，故目前常用于已消毒的持物钳的浸泡。5、1:1000氯己定（洗必泰）溶液浸泡30分钟，抗菌作用强于新洁尔灭。药液浸泡法的注意事项：因有机物的存在可影响化学药品杀菌效果，
12、所以在浸泡前要将器械表面的油脂、血渍、污物去除干净。消毒物品要全部浸入消毒液，有关节的器械要打开关节，有接头的器械要分开接头，管、瓶类物品腔内要注满消毒液，使物品各部均与消毒液接触。消毒后的器械在使用前应用无菌盐水将消毒液冲洗干净,以免消毒液对组织造成损害。消毒液和容器要定期更换，以保证灭菌效果。（七）熏蒸法。适用于怕热、怕湿的器械和物品的消毒灭菌，如各种电钻、电锯、电刀、腹腔镜、胸腔镜及各种塑料制品、丝织品等的消毒灭菌。目前使用的化学药品主要为40%甲醛溶液（福尔马林）和高镒酸钾。用有蒸格的密闭熏箱，将物品放于蒸格之上，下方按比例放入福尔马林和高镒酸钾，利用其氧化反应产生蒸气，密闭熏蒸1小时
13、即可达消毒目的，灭菌要612小时。使用熏蒸法的注意事项：福尔马林气体穿透力弱，消毒物品不能用布、纸、塑料膜等包裹，而且要摊开摆放，物品间留有空隙，以保证灭菌效果。福尔马林气体对眼睛、呼吸道等粘膜有强烈的刺激性，取放物品要迅速，以减少气体外溢。熏蒸灭菌的物品，使用前要用无菌盐水冲洗。四、手术人员和病人手术区域的准备（-）手术人员的术前准备1、一般准备进入手术室后，要更换清洁鞋及手术衣裤，戴好手术室专用帽子、口罩。帽子要完全遮盖头发，口罩要盖住口鼻。修剪指甲，去除甲下积垢。手或臂部有皮肤破损、化脓性感染者不能参加手术。2、手臂消毒法。肥皂水刷手法是最基本的刷手法，已应用多年，现逐渐被应用新型消毒剂
14、的刷手法所替代。目前消毒剂种类很多，各医院所用不尽相同，常用的有碘伏、灭菌王等。具体刷手方法大致相同。应用新型消毒剂可使刷手时间缩短，加强消毒效果，使消毒作用维持较长时间。肥皂水刷手法最能体现外科医生的无菌观念，也是最重要的基本技能操作之一。肥皂水刷手法：先用肥皂和流水将手臂清洗一遍。再用无菌毛刷蘸煮过的肥皂软膏或2%消毒肥皂水刷洗手臂。从指尖到肘上IOcm处，由远及近，顺序刷洗。其方法沿用分段刷手法，即刷完两手，再刷两臂，最后刷两上臂。手部刷洗要先指后掌，先掌面后背侧，特别要注意甲缘、甲沟及指跳的刷洗。刷完一遍，手朝上肘朝下，用流水冲去肥皂水，先冲手部，再冲前臂，最后冲上臂，使水自手部或上臂
15、流向肘部。按上述方法刷洗三遍，在肘上每遍较前低2cm,共约10分钟。最后用无菌毛巾由手到上臂顺序擦干，擦过臂肘的毛巾不可再擦手部。将手臂浸泡在70%的酒精桶内5分钟，范围至肘上6cmo最后用无菌毛巾擦干，保持拱手姿势，手臂不可接触未经消毒的任何物品。灭菌王刷手法：用流水将手臂清洗一遍。用无菌刷或无菌纱布接取灭菌王35ml,或用吸足灭菌王的纱布刷洗双手、前臂、上臂至肘。时间3分钟，只需刷一遍。用流水冲净，无菌巾或无菌纱布擦干。再接取消毒剂35ml涂抹双手及前臂，待稍干后穿手术衣，戴手套。（3）碘伏刷手法：用肥皂水刷洗双手、前臂至肘上10cm,刷两遍共5分钟。用流水冲净，无菌纱布擦干。最后用浸透0
16、.5%碘伏的纱布涂抹双手和前臂两遍，稍干后穿手术衣，戴手套。如手术完毕,手套未破，需连续施行另一手术时，不需重新刷手，仅需浸泡在乃酒精或新洁尔灭溶液中5分钟，或接取35ml消毒剂涂抹双手及前臂，即可穿手术衣，戴手套。若前一次手术为污染手术，应重新刷手。连续手术时的更衣方法：先脱手术衣，自背部向前反折脱下，使手套腕部随之翻转于手上；然后用右手抓住左手套腕部反折处扯下左手套至手掌，再用左手指脱下右手套，最后用右手在左手掌部推下左手手套。此方法可保证手套外面不接触到皮肤。3、穿无菌手术衣、戴无菌手套的方法。现多数医院采用高压蒸气灭菌的干手套，要先穿手术衣，再戴手套。如为消毒液浸泡的湿手套，则要先戴手
17、套，后穿手术衣。传统后开襟无菌手术衣的穿法：提起手术衣衣领两角，将手术衣的里面对向自己轻轻抖开，注意不要触碰周围物品和地面。将手术衣轻轻抛起，两手同时插入衣袖内，两臂前伸，巡回护士协助穿衣。双臂交叉提起腰带后递，由护士在身后系带（图1-1）。穿上手术衣后，肩部以下，腰部以上为无菌区，双手不可在此范围之外活动。注意不要将手插入手术衣前部的双层夹布内，以防污染。图Ll后开襟手术衣的穿法全遮盖式无菌手术衣的穿法：穿衣方法基本与传统手术衣的穿法相同，不同之处在于当穿上手术衣，戴好手套后，巡回护士用无菌持物钳或由器械护士将腰带自术者身后绕到前面传递给术者，术者自己将腰带系扎于腰部前方（图1-2）。无菌手
18、术衣可遮盖手术者背部使其成为无菌区。图1-2全遮盖式手术衣的穿法戴无菌手套的方法：现多数医院均使用一次性无菌干手套，具体戴法：提起手套腕部反折部将手套取出，手套两拇指向内对齐，手指不可触碰反折部以外的部分。先将右手插入右手手套内，再用已戴好手套的右手指插入左手手套的反折部以内，协助左手插入手套内。将手套反折部翻回盖住手术衣袖口（图1-3）。最后用无菌盐水将手套外面的滑石粉冲净。注意在此过程中，未戴手套的手指不能触及手套外面，否则要更换手套重新戴。图L3戴无菌干手套的方法（二）病人手术区的准备1、准备目的是减少准备作切口处及其周围皮肤上的细菌、污物，预防感染。在病人病情允许的情况下，术前一天要沐
19、浴更衣，特别是手术区的皮肤要洗净。由医护人员将切口周围的皮肤毛发剃净，注意勿剃破皮肤。如皮肤上有较多油脂、污垢，可用汽油或松节油擦去。对于非急症手术，若发现皮肤切口处有皮疹、毛囊炎、疥肿等炎症,应延期手术，以免刀口感染。2、手术区皮肤消毒手术：开始前，由洗好手的手术人员（一般是第一助手），用无菌卵圆钳夹持已浸泡消毒液的小纱布或棉球，用力均匀地涂擦消毒手术区皮肤，消毒范围要至少包括切口周围15Cm的区域（不同手术部位皮肤消毒范围见图1-4）。对于清洁刀口，应由手术区中央向四周消毒；对于感染伤口或肛门区手术，应由手术区外周向感染伤口或肛门会阴区消毒。共消毒3遍，每遍范围要逐渐缩小。图1-4不同手术
20、部位皮肤的消毒范围因病人年龄和手术部位的不同，皮肤消毒所用的消毒剂种类也有不同，具体方法如下：婴幼儿皮肤消毒：因婴幼儿皮肤柔嫩，为防止损伤，用75%酒精或0.75%碘酊消毒。会阴部、面部等处，可用碘伏消毒。头颅、骨科、心胸外科手术区皮肤消毒：2%碘酊消毒3遍，待干后，用75%酒精脱碘3次。普通外科手术皮肤消毒：用0.75%碘酊消毒3遍，无需脱碘，会阴区皮肤粘膜用0.3%、0.5%碘伏或0.75%比咯烷酮碘消毒3遍。泌尿外科、妇科手术皮肤消毒：非会阴区用0.75%碘酊消毒，会阴区用0.3%、0.5%碘伏或0.75%毗咯烷酮碘由外周向肛门部消毒。五官科手术皮肤消毒：面部包括眼外周皮肤、口腔及鼻部粘
21、膜，均用0.3%、0.5%碘伏或0.75%此咯烷酮碘消毒。手术区消毒后，开始铺无菌巾单。其目的是除显露手术切口所需的皮肤外，无菌单遮盖病人其他部位，尽量减少术中污染。手术区的皮肤可粘贴无菌塑料薄膜，以防止皮肤上尚存的细菌在术中进入刀口。原则是除手术区外，至少要有两层无菌单遮盖。小手术仅用一块孔巾即可，较大手术一般采用如下铺单方法：先用四块无菌巾，每块的一边双折约1/4,铺盖切口四周，铺好后用巾钳固定四角，防止下滑。原则是操作者未穿手术衣时，先铺操作者对面，再铺相对不洁区（如会阴部、下腹部），最后铺靠近操作者一侧；如已穿好手术衣、戴好手套，则先铺靠近操作者一侧。铺好后不可随便移动，如位置不合适，
22、只能由手术区向外移，不能向内移，避免污染。根据手术具体情况，再铺中单或大孔单。大孔单头端应盖过麻醉架，两侧和尾端应下垂超过手术台边缘30cm。对于四肢手术，皮肤消毒后要先在肢体下铺双层无菌中单。肢体近端手术常用双层无菌巾包裹手（足）。手（足）部手术要在肢体近端用无菌单包绕。无菌单一经被水或血液浸湿，即失去无菌隔离作用，应立即更换或加盖无菌单。五、手术进行中的无菌原则所有参加手术的医护人员一定要认真执行手术室的规章制度，来保证手术的无菌环境，否则会造成手术的失败，甚至影响病人的生命。此规章制度即为无菌操作规则：1、手术人员穿无菌手术衣和戴手套后，不可任意走动或离开手术间，手不能触碰腰部以下，肩部
23、以上及背部区域，也不要接触手术台边缘以下的无菌单。2、不能在手术人员背后或头顶传递手术器械和用品。坠落到手术台以外的器械不可取回再用。3、手套破损或碰到有菌物品应立即更换无菌手套。前臂或肘部碰触有菌区或手术衣浸湿要更换无菌手术衣或加套无菌袖套。术中更换手术衣要先脱手术衣，后脱手套。术中无菌巾单如湿透，应加盖无菌巾单。4、术中同侧手术人员如需调换位置，一人先退后一步，两手抱于胸前，背对背转身到达另一位置，避免触及对方背部。如需经过器械台时，应面对器械台。5、术前及手术结束时，都需清点、核对敷料、器械的数目，确认没有差错才可关闭手术切口，防止异物遗留体内。6、术前手术区粘贴无菌塑料薄膜，或于切口边
24、缘用无菌纱布垫遮盖，并用巾钳或缝线固定，以防止未被无菌单遮盖的切口周围皮肤上的细菌进入刀口。7、切开空腔脏器前，要用纱布垫保护好周围组织，以防污染。8、作皮肤切口及缝合皮肤前，应用乃酒精再涂擦消毒皮肤-次。9、参观手术的人员不能过多（一般不超过2人），应与手术者保持一定距离（不得少于30Cm）,不能站的太高，也不能在室内随意来回走动，以减少污染机会。10、手术进行时不要开窗或用电扇，空调也不要吹向手术台，以免空气污染。六、手术室的管理手术室承担着外科系统所有的手术治疗，工作紧张繁忙，人员多,器械、敷料、仪器种类繁多，要求手术室的管理要科学、条理、严谨，以保证手术顺利安全的完成。手术室一般管理制
25、度：进入手术室的医护人员必须更换手术室专用衣裤、口罩、帽子及拖鞋。手术室内要保持肃静，禁止高声喧哗、打闹，禁止吸烟。严格无菌管理，除参加手术及有关人员外,不得擅自进入手术室。凡违反无菌管理制度者，一经发现要立即纠正。手术室工作人员暂离手术室外出时，必须更换外出衣、鞋。严格执行消毒隔离制度，无菌手术、感染手术要分室进行，无条件者要先作无菌手术，后作污染或感染手术，严禁在一个手术间内同时施行无菌手术和污染手术。手术室内要保持清洁、整齐。每台手术完毕和每天工作结束时，都应彻底擦拭地面、桌面，清除污物、敷料，紫外线照射消毒。每周一次彻底清扫，并定期行空气熏蒸消毒。值班人员要坚守岗位，随时准备接受急症手
26、术。手术完毕，用过的器械、物品要及时清洁消毒，整理备用。特殊感染手术所用器械要特殊处理,手术间也要按要求进行消毒处理。如HBSAg阳性，尤其HBeAg阳性病人手术后，要用0.1%次氯酸钠水溶液撒布地面，30分钟后擦拭。破伤风病人术后，可用40%甲醛消毒手术室。择期手术各科室要提前通知手术室，临时增加手术要征得手术室、麻醉科同意，急症手术先电话通知，以便做好术前准备，做到随到随作，不得延误。暂停或更改手术应及时通知。按时接手术病人进入手术室，参加手术人员要按时洗手，准时手术。患有急性感染性疾病，尤其上呼吸道感染者，不准进入手术室。思考题:L无菌术、灭菌、消毒的概念。2 .灭菌、消毒的方法有哪些？3 ,适合高压蒸汽灭菌法的物品有哪些？4 .消毒剂刷手的具体方法。5 .连续手术时的更衣、换手套的方法。6 .骨科、普通外科手术区皮肤的消毒方法。7 .手术中同侧手术人员调换位置的方法。
