石大儿科护理学见习指导.docx

《石大儿科护理学见习指导.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《石大儿科护理学见习指导.docx（32页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、儿科护理学见习指导见习一生长发育【目的要求】一、正确掌握小儿一般体格检查的方法,对检查结果,经过分析作出正确的判断。二、熟悉小儿生长发育规律及小儿神经精神和心理发育一般规律。【地点】幼儿园【学时数】2学时【教具】血压计、体重计、皮尺或测量床、听诊器、叩诊锤、压舌板、棉签、手电筒、腕关节X线片、小儿玩具等，生长发育录像片。【见习内容及方法】一、重点复习小儿体格生长的各项指标(包括测量、计算方法及正常值)。1、体重：准确校正体重计，测量前先矫正零点，被测者脱去鞋、帽及衣服，仅穿内衣裤。应注意保暖及室内温度。1-6个月体重(kg)=出生时体重(kg)十月龄x.7kg7-12个月体重(kg)=6(kg

2、)+月龄x.25(kg)12岁体重(kg)=9+(月龄一12)x.25(kg)2岁至青春前期体重(kg)=年龄x2+7(或8)(kg)体重正常波动范围在10%以内。2、身高(长)：头顶至足底的垂直长度。小儿脱去衣、帽、鞋，取直立位使被检者的枕部、肩胛、臀部紧贴测量器，双眼平视。3岁以下可用测量床，取平卧位，量取身长。212岁身高(Cm)=年龄x7+70(Cm)平均出生身长50cm。身高的全长以耻骨联合上缘为界划分为上部量和下部量。身体呈比例矮小，多见于垂体性侏儒症。下部量过短，考虑甲状腺功能减低症、软骨发育不良。3、头围：平两眉弓上缘、枕后结节，绕头一周的长度。皮尺宜紧贴头皮。出生时平均头围3

3、334Cmo第一年前三个月增加6cm,后9个月增加6cm,即1岁时头围46cm；2岁48cm；5岁50cm；15岁时头围接近成人,约5458cm.头围过小小头畸形。头围过大一脑积水；轻度过大见于佝偻病。4、胸围：平左右乳头下缘，两肩胛下角下缘，绕胸一周的长度即为胸围。出生时胸围头围。1岁时胸围=头围。1岁时胸围头围，其差数约等于小儿岁数一1。5、上臂围：将皮尺零点固定于左上臂外侧肩峰至鹰嘴连线中点，沿该点水平将皮尺轻沿皮肤绕上臂一周之长度。6、呼吸、脉搏的测量。（应在小儿安静时进行）见下表各年龄小儿呼吸、脉搏次数（每分钟）W呼吸脉搏呼吸：脉搏新生儿40451201401:31岁以下304011

4、0-1301:3423岁2530100-12047岁2025801001:47、血压测量：小儿安静情况下，取仰卧位，用血压计测量，袖带宽度为小儿上臂宽度的1/22/3。新生儿和婴儿用超声波多普勒诊断仪测量。收缩压（mmHg）=80+（年龄x2）舒张压=收缩压x2/3。二、骨骼的发育：1、前囱门：由额骨和顶骨组成，呈菱形。在安静情况下，用食指和中指检查，先检查卤门是否闭合，如未闭合，则应测量囱门大小（对边中点连线长度），压力高低（即因门张力）。前囱门于出生时约1.52cm,1-1.5岁闭合。早闭或过小，见于头小畸形；迟闭、过大则见于佝偻病、甲状腺功能减低症或脑积水。前因饱满见于颅内高压，凹陷见于

5、重度营养不良或脱水者。2、后囱门：为两块顶骨和枕骨的间隙组成，呈三角形。后囱门大多于出生时已闭合，迟至生后68周闭合。3、颅缝：用食指或中指扪到骨缝，接着左手拇指、右手拇指交替压迫颅骨，即可测知骨缝有无分离。颅缝于出生后稍分开，约于生后3个月闭合。4、脊柱检查：取直立或坐位，观察脊柱自然弯曲曲线及活动情况，有无压痛及畸形。新生儿脊柱轻微后凸，3个月能抬头，出现颈椎前凸，6个月会坐，出现胸椎后凸，1岁后能行走，出现腰椎前凸。5、骨化中心的检查：一般摄左腕部片，半岁前宜摄膝部及踝部片，腕部于出生时无骨化中心。1岁时3个，3岁时4个，19岁腕部骨化中心数约为岁数加1。10岁时全部出现为10个。6、牙

6、齿的检查：注意牙齿的数目、形状，有无幽齿，以及出牙顺序。乳牙自6个月（410个月）开始萌出，22.5岁出齐，共20个。2岁以内乳牙数约为月龄减46。三、教师一般讲解神经、精神心理发育的情况及正常发育的规律，四、生长发育歌谣：一哭二笑会抬头，三月伊呀四哈哈，五月取物辨人声，还可扶站发单音，六月独坐识陌生，七月翻身懂己名，并能无意发复音，八月会爬识物体，九月试站懂再见，十月独站能模仿，十二独走叫物名，指手指眼爱憎明。十五能道姓和名，同意与否自表明，活波可爱小Baby,十八就能懂命名。五、具体方法：见习前与幼儿园联系好见习时间及对象，并请安排好小儿的活动。带教老师亲临指导，观察小儿在活动中的状态及小

7、班、中班、大班小儿的各项作业。将同学23人为一组，重点接触与测量一个小儿，每组选择大、中、小班不同年龄组小儿，并作详细记录，评价所测小儿体格、精神发育是否正常。最后由带教老师小结。【思考题】试述一个8个月小儿体格发育（含身高、体重、体围、骨骼发育、牙齿）及精神神经发育的正常标准。见习二儿童保健【目的要求】1、掌握各年龄组保健原则。2、掌握小儿预防接种。3、了解托幼机构管理及保健具体措施。【地点】医院内幼儿园、示教室【学时数】1学时【教具】血压计、体重计、皮尺或测量床、听诊器、叩诊锤、压舌板、棉签、手电筒、腕关节X线摄影片、小儿玩具、儿童保健录像片等。【见习内容及方法】一、由教师重点介绍小儿各年

8、龄组的保健原则。二、由教师重点介绍1岁内儿童的计划免疫。三、由幼儿园保健医师介绍传染病管理及预防接种。四、参观幼儿园所在地、建筑物的卫生要求、饮食管理等。【思考题】1、试述各年龄组保健原则有何不同？2、试述小儿卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎减毒活疫苗、麻疹减毒活疫苗，百日咳菌液、白喉、破伤风类毒素混合制剂的初种与复种年龄。见习三儿科护理技术【目的要求】1、熟悉小儿给药方法、用药特点、药物计量计算，肌肉注射的原则、头皮静脉输液法、灌肠法、清理呼吸道法、给氧法、脐带护理、喂哺法2、熟悉暖箱、蓝光箱、辐射台的操作步骤、注意事项及护理观察要点。3、了解暖箱、蓝光箱、辐射台的结构、原理。4、熟悉更换尿布法

9、、沐浴法、约束法、股静脉穿刺法，5、了解PICC、换血疗法【地点】医院儿科病房、儿科示教室【学时数】2学时【教具】病人、病历，软尺，身长测量板，磅秤，蓝光箱，保暖箱，辐射台，婴儿模具，奶瓶，包布，洗耳球，小儿吸痰器，各型吸痰管、灌肠管、吸氧面罩、双氧水、酒精、棉签、儿科护理技术多媒体【见习内容及方法】一、暖箱的使用（一）项目名称暖箱的使用（二）目的：掌握暖箱的正确的使用方法（三）实施要点1 .入箱前准备：暖箱的温、湿度应根据早产儿的体重及出生日龄而定。使用前应将温箱预热，根据早产儿体重及出生日龄调节适中温度入箱。2 .入箱后护理：（1）患儿可穿单衣，裹尿布。（2） 一切护理操作应尽量在箱内进行

10、，如喂奶、换尿布、清洁皮肤、观察病情及检查等操作可从边门或袖孔伸入进行，尽量少打开箱门，以免箱内温度波动,若确因需要暂出温箱治疗检查，也应注意在保暖措施下进行，避免患儿受凉。（3）定时测量体温，根据体温调节箱温，并做好记录，在患儿体温未升至正常之前1应每小时监测1次,升至正常后可每4小时测1次,注意保持体温在3637C之间，并维持相对湿度。（4）保持温箱的清洁温箱使用期间应每天用消毒液将温箱内外擦拭，然后用清水再擦拭一遍，若遇奶迹、葡萄糖液等沾污应随时将污迹擦去，每周更换温箱1次，以便清洁。消毒、并用紫外线照射。要定期细菌培养，以检查清洁消毒的质量。如培养出致病菌应将温箱搬出病房彻底消毒，防止

11、交叉感染。湿化器水箱用水每天更换1次，以免细菌滋生。机箱下面的空气净化垫应每月清洗1次，若已破损则须更换。患儿出箱后，温箱应进行终末清洁消毒处理。3 .出温箱条件（1）体重达20OOg左右或以上，体温正常者。（2）在不加热的温箱内，室温维持在2426C,患儿能保持正常体温者。（3）患儿在温箱中生活1个月以上，体重虽不到2000g,但一般情况良好者。（四）注意事项（1）使用温箱应随时观察使用效果，如温箱发出报警信号，应及时查找原因，妥善处理。（2）温箱不宜放置在阳光直射、有对流风及取暖设备附近，以免影响箱内温度的控制。（3）要掌握温箱性能，严格执行操作规程，并要定期检查有无故障、失灵现象，如有漏

12、电应立即拔除电源进行检修，保证绝对安全使用。（4）严禁骤然提高温箱温度，以免患儿体温突然上升造成不良后果。二、光照疗法蓝光箱的使用（一）项目名称光照疗法蓝光箱的使用（二）目的：掌握蓝光箱的使用。光照治疗是一种通过荧光灯照射治疗新生儿高胆红素血症的辅助疗法。主要作用是使4Z,15Z-胆红素转变成4Z,15E-胆红素异构体（C15处双键旋转180度）和胆红素异构体，从而易于从胆汁和尿液中排出体外。（三）实施要点1 .物品准备（I）光疗箱；一般采用波长420470nm的蓝色荧光灯最为有效，还可用绿光或白光照射，光亮度约160320W为宜。分单面和双面光疗箱，单面光疗可用20瓦灯管68支，平列或排列成

13、弧形，双面光疗时，上下各装20瓦灯管56支，灯管与皮肤距离为33-50cm.(2)遮光眼罩；用不透光的布或纸制成。(3)其它：长条尿布、尿布带、胶布等。2 .护士准备：了解患儿诊断、日龄、体重、黄疸的范围和程度。胆红素检查结果、生命体征、精神反应等资料。估计光疗过程患儿常见的护理问题。操作前戴墨镜，洗手。3 .病人准备：患儿入箱前须进行皮肤清洁，禁忌在皮肤上涂粉或油类；剪短指甲、防止抓破皮肤；双眼佩戴遮光眼罩，避免光线损伤视网膜；脱去患儿衣裤,全身裸露，只用长条尿布遮盖会阴部，男婴注意保护阴囊。【操作步骤及护理】1 .光疗前准备清洁光疗箱，特别注意清除灯管及反射板的灰尘。箱内湿化器水箱加水至2

14、/3,接通电源，检查线路及光管亮度。并使箱温升至患儿适中温度，相对湿度55%65%02 .入箱将患儿裸体放入已预热好的光疗箱中，记录开始照射时间。3 .光疗应使患儿皮肤均匀受光，并尽量使身体广泛照射，禁止在箱上放置杂物以免遮挡光线。若使用单面光疗箱一般每2小时更换体位1次,可以仰卧、侧卧、俯卧交替更换。俯卧照射时要有专人巡视，以免口鼻受压而影响呼吸。4 .监测体温和箱温变化光疗时应每24小时测体温1次或根据病情、体温情况随时测量，使体温保持在3637C为宜，根据体温调节箱温。光疗最好在空调病室中进行。冬天要特别注意保暖，夏天则要防止过热，若光疗时体温上升超过38.5C时，要暂停光疗，经处理体温

15、恢复正常后再继续治疗。5 .保证水分及营养供给光疗过程中，应按医嘱静脉输液，按需喂奶，因光疗时患儿不显性失水比正常小儿高23倍，故应在奶间喂水，观察出入量。6 .出箱一般采用光照12-24小时才能使血清胆红素下降，光疗总时间按医嘱执行，一般情况下，血清胆红素VWluniol/L(10mgdl)时可停止光疗。出箱时给患儿穿好衣服，除去眼罩，抱回病床，并做好各项记录。7 .光疗箱的维护与保养光疗结束后，关好电源，拔出电源插座，将湿化器水箱内水倒尽，做好整机的清洗、消毒工作，有机玻璃制品忌用乙醇擦洗。光疗箱应放置在干净、温、湿度变化较小，无阳光直射的场所。（四）注意事项：1 .严密观察病情光疗前后及

16、期间要监测血清胆红素变化，以判断疗效。光疗过程要观察患儿精神反应及生命体征；注意黄疸的部位、程度及其变化；大小便颜色与性状；皮肤有无发红、干燥、皮疹；有无呼吸暂停、烦躁、嗜睡、发热、腹胀、呕吐、惊厥等；注意吸吮能力、哭声变化。若有异常须及时与医师联系，以便检查原因，及时进行处理。2 .保持灯管及反射板清洁，并定时更换灯管如有灰尘会影响照射效果，每天应清洁灯箱及反射板，灯管使用300小时后其灯光能量输出减弱20%,900小时后减弱35%,因此灯管使用1000小时必须更换。【思考题】1、临床应用广泛，最基本的小儿药物计算方法？2、小儿肌肉注射为什么要做到“三快”？小儿头皮静脉有哪些？3、股静脉穿刺

17、后压迫穿刺点多长时间？4、小儿灌肠液的温度、及插入直肠的长度是多少？5、尿布疹（红臀）发生的原因？如何护理？6、为什么保温箱及蓝光箱的水漕内加蒸储水？为什么要求每天更换？7、新生高胆红素血症患儿在光疗时可能出现哪些副作用？如何护理该患儿？8、患儿在保暖箱内进行保暖时，在护理上应该注意哪些问题？9、患儿光疗前，应向家属说明哪些问题？10、简述婴儿出暖箱的条件？见习四小儿喂养【目的要求】1、熟悉小儿物质代谢的特点及营养需要。2、熟悉母乳喂养的好处与方法3、掌握婴幼儿喂养方法及热量计算。3、掌握辅食添加的原则及方法。4、了解儿童膳食安排及方案。5、熟悉小儿营养状况评估【地点】医院儿科病房、儿科示教室

18、【学时数】2学时【教具】各种营养素及热能每日需要量表，几种主要食物及水果营养成份表，母乳化奶粉外包装说明，量杯，假乳，婴儿模具，小儿喂养多媒体。【见习内容及方法】一、由教师选择病房婴儿，学生每组56名，每组婴儿两名（一名母乳喂养，一名混合喂养），分别询问婴儿的喂养情况。询问要点：是否母乳喂养,奶量足否？母乳喂养方法及时间，母亲健康情况。人工喂养方式，牛奶及牛奶制品的量等。二、教师用提问方式复习母乳喂养及其优点，混合喂养、人工喂养以及辅助食物添加的原则，方法。三、由教师指导学生计算上述人工喂养儿所需总热量、奶量、糖量，应添加水量，学生判断该患儿的喂养方式是否适当，并向家长提出改进意见。四、教师指

19、导学生制定一个5岁儿童食谱。（一）总热量：90KCal/kgd（376.6KJ/kgd）（二）按其总热量，算出各种营养素每日的需要量，其中蛋白质占10-15%,脂肪占2035%,糖占5060%.（三）根据已知食物的营养成份按热量分配原则制定食谱。五、观看婴幼儿喂养录像片。【思考题】1、如何指导正确的母乳喂养方法？2、怎样合理安排婴儿喂养？（包括方法、添加辅食及断奶等注意事项）?3、能量及主要营养素的合理分配有何意义？4、决定小儿饮食改进速度的因素？5、鲜牛奶要想基本达到母乳的营养价值，如何科学合理的搭配？见习五维生素D缺乏症的护理【目的要求】一、熟悉维生素D缺乏性佝偻病的病因，认识预防意义，掌

20、握预防方法。二、掌握本病的临床表现。三、掌握本病的预防和治疗。【地点】儿科病房或门诊，儿科示教室【学时数】2学时【教具】维生素D缺乏性佝偻病患者照片、长骨X线片，看片灯，维生素D2片剂，维生素D3注射剂，皮尺，血生化报告单。【见习内容及方法】一、先由患儿家长讲述病史。病史询问要点：（一）有无精神神经症状，如易激怒，睡眠不安，多汗等。（二）出生季节，是否早产，生活环境，是否经常晒太阳。（三）母孕期健康情况，是否经常晒太阳，有无腿抽搐的历史。（四）是否添加辅食、钙片、鱼肝油或维生素D2片。发育史。（五）既往是否易患呼吸道感染疾病，有无经常腹泻及肝、肾疾患。是否有服药史。二、教师课前准备症状、体征轻

21、重不同的佝偻病患儿，分配给见习学生作体格检查，然后由学生将检查结果向大家报告。体查要点：（一）注意发育、营养、表情、汗酸味、全身肌肉松弛情况。（二）重点检查骨骼系统（注意不同年龄的特点）（1）头部：枕秃，前、后因门及颅缝是否闭合，有无颅骨软化或方颅，出牙数目及头围。（2）胸部：肋骨串联、鸡胸、赫氏沟、肋缘外翻、漏斗胸等。（3）腹部:蛙腹。（4）脊柱四肢：有无脊柱后凸或侧弯、“0”形腿、“X”形腿（判断标准）、手镯、脚镯等。三、看长骨X线片：干甑端增宽，杯口状改变，骨质稀疏等。四、判断血生化单报告是否正常：血钙正常或降低，血磷降低，钙磷乘积降低，血碱性磷酸酶升高等。五、根据收集的临床资料，学生判

22、断患儿有无维生素D缺乏性佝偻病及其分期。六、由教师展示维生素D制剂，并说明如何使用这些制剂及使用维生素D应注意哪些问题。【思考题】一、详细说明维生素D缺乏性佝偻病的综合治疗措施应包括哪些内容？二、维生素D缺乏性佝偻病的预防与健康教育的要点是什么？见习六新生儿及新生儿疾病的护理【目的要求】一、熟悉新生儿（包括足月儿、早产儿、过期产儿、低出生体重儿、正常体重儿、巨大儿、小于胎龄儿、大于胎龄儿、高危儿）的定义、生理特点和护理。二、掌握生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别要点。三、熟悉病理性黄疸常见的几种病因及新生儿溶血病、新生儿败血症的临床特点。四、掌握引起新生儿呼吸障碍的常见病因及新生儿肺透明膜病、新生儿

23、缺氧缺血性脑病、颅内出血的临床特点。五、掌握新生儿寒冷损伤综合征的诊断与处理。【地点】产科产婴室病房、新生儿专科病房【学时数】3学时【教具】隔离衣、帽子、口罩、拖鞋、棉签、听诊器、经皮胆红素测定仪【见习内容及方法】一、由教师带领学生复习各种新生儿的定义（最好采用多选题方式讨论复习）。二、每个同学穿好隔离衣，戴好口罩、帽子，在产科婴儿室门前换鞋，进入婴儿室参观新生儿晨间护理。晨间护理内容：（一）保持室温在1822C,相对温度4050%。（二）每天全身沐浴一次（注意保护脐部、眼、耳）。（三）脐部护理：先用2%碘酊消毒脐孔，再用75%酒精涂擦一次，若脐带已干燥，可用消毒剪刀断脐。（四）臀部护理：沐浴

24、后擦干臀部并涂糅酸软膏。（五）密切观察新生儿一般情况（包括精神状态、哭声，有无黄疸，胎便及小便情况等），若发现传染病及时隔离。（六）生后24小时内足月儿可接种卡介苗，乙肝疫苗，未成熟儿要长至2500g以上再接种卡介苗。三、教师示教足月儿与早产儿外观上的区别，新生儿体温、呼吸、心率、皮肤、粘膜、口腔、脐带、大小便、神经反射的特点以及新生儿的几种特殊生理状态（生理性黄疸、乳腺肿大、假月经）。四、参观母婴同室，了解母乳喂养的优点及方法。了解早产儿喂养的方法。五、观察出现黄疸的新生儿，并根据黄疸出现的时间、程度，持续时间，消退时间，全身情况判断新生儿黄疸属生理性或病理性，并讨论理由。六、对属病理性黄疸

25、的新生儿，讨论引起黄疸的可能原因。对疑新生儿ABo溶血症或新生儿败血症的患儿讨论其诊断依据，掌握上述疾病的特点。七、一般介绍新生儿核黄疸发生的有关因素、防治方法。八、由教师在新生儿专科病房给学生介绍引起新生儿呼吸障碍的疾病，如新生儿肺透明膜病、吸入综合症、新生儿肺炎，新生儿颅内出血及新生儿寒冷损伤综合征的临床表现以及各自的诊断依据、处理特点。九、缺乏上述病例时，由教师向学生介绍该病的已出院病人的病例，介绍其鉴别要点。十、一般介绍新生儿呼吸管理的内容（包括保持呼吸道通畅，氧疗法及辅助呼吸）。【思考题】一、围生期、新生儿期的定义是什么？二、新生儿期药物治疗有什么特点？三、新生儿的胆红素代谢有什么特

26、点？四、新生儿黄疸换血疗法的目的是什么？换血疗法有哪些指征？五、简述新生儿肺透明膜病的病因、发病机理及诊断要点。六、如何鉴别引起新生儿呼吸障碍的各种疾病？七、试述新生儿败血症的诊断要点及防治方法。八、试述新生儿寒冷损伤综合征的临床表现及防治方法。【病案分析】张小毛，女，1.5天，发现皮肤黄染20小时入院，系第一胎，足月平产，于生后12小时发现患儿皮肤黄染，不烧，不呕，无抽搐，吃奶尚可，解胎便1次，尿色深。PE：T37C（肛），R35次/分，心率120次/分，足月新生儿貌，哭声宏亮，全身皮肤及粘膜中度黄染，未见皮疹及出血点，巩膜明显黄染，口唇不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右肋下1.0cm,

27、脾未及，脐干燥，脊柱四肢无畸形。血常规:Hb100gL,WBC14.0109L,N0.35,L0.45,Pt350IO9ZL血生化：肝功能正常，HbsAg(-),血清总胆红素，18mgdl(307.8umolL),直接胆红素1.0mgdl(17.1umolL).问：1.是生理性黄疸还是病理性黄疸？2.最可能的病因是什么？3.还应追问哪些病史？附表：表1、足月儿与早产儿外观特点鉴别表早产儿足月儿皮肤发亮、水肿、囊毛多肤色红润、皮下脂肪丰满，曩毛少头发乱如绒线头头发分条清楚耳廓软，缺乏软骨，可折叠，耳舟不清楚软骨发育良好，耳舟成形，直挺指甲未达指尖达到或超过指尖乳腺无结节或结节V4mm结节4mm,

28、平均7mm跖纹足底纹理少足纹遍及整个足底外生殖器男婴睾丸未降，阴囊少皱裂；女婴大阴唇不发育，不能遮盖小阴唇男婴睾丸已下降，阴囊皱裂形成；女婴大阴唇发育，可覆盖小阴唇及阴蒂生理性黄疸病理性黄疸原因1 .胆红素生成较多2 .转运胆红素功的能力不足3 .肝细胞摄取未结合胆红素能力差4 .肝脏醐系统发育不完善5 .排泄结合胆红素的功能差1 .新生儿溶血症(ABO,Rh血型不合)2 .新生儿肝炎3 .先天性胆道闭锁4 .新生儿败血症5 .G-6-PD缺6 .母乳性黄疸黄疸症状生后23天出现，第45天达高峰；足月儿2周内消退，早产儿延长至34周。出现过早(多数24小时)；程度重；持续时间长；退而复现或进行

29、性加重。血清胆红素1.血清总胆红素222HnIOl/L(13mgdD和早产儿257mol/L(15mgdl)2.血清胆红素以未结合胆红素为主，结合胆红素34UInOl/L(2mgdl)o1 .血清总胆红素222mol/L、早产儿257mol/L或每日上升超过85mol/L(5mgdl)2 .血清结合胆红素34mol/L(2mgdl)AB0Rh血型不合，G-6-PD缺乏,未结合胆红素升高为主。新生儿肝炎，两种胆红素均可升高结合胆红素为主。新生儿早期感染，未结合胆红素为主新生儿晚期感染，结合或未结合胆红素均升高。全身情况无症状，一般情况良好。有症状，随原发病及病情而定。新生儿溶血症新生儿败血症新生

30、儿肝炎先天性胆道闭锁病因ABO或Rh血型不合各种细菌感染以葡葡球菌、大肠杆菌多见各种病毒感染所致，以CMV感染最常见不清，可能与宫内病毒感染有关发病机制母体产生抗胎儿RBC抗体细菌进入血液繁殖并产生毒素各种病毒损伤肝细胞胆汁淤积引起弥漫性肝组织破坏黄疸生后24小时内出现黄疸，逐渐加重黄疸出现早晚与感染时间早晚有关起病缓，生后13周或更晚出现症状，黄疸持续不退生后2周出现黄疸且进行性加深,皮肤呈黄绿色其他症状贫血，严重者可致心衰，大便色正常，尿色深，胎儿水肿，核黄疸表现多样化，无特征性，包括精神差、体温异常、食欲减退，严重者可有DIC及感染性休克病初有厌食，体重不增，大便色变浅，尿色深黄由于物质

31、代谢障碍，出现营养不良、神萎，鼻蚓，皮肤出血点及干眼病，3个月后逐渐发展至肝硬化肝脾大轻度轻中度肝脏轻中度增大肝进行性增大，边缘钝，质硬，光滑,伴脾脏肿大血清胆红素总胆红素增高，以未结合胆红素增高为主早期以未结合胆红素增高为主，晚期结合胆红素及未结合胆红素均增高血清胆红素有动态变化，结合胆红素和未结合胆红素增高，以结合胆红素增高为主结合胆红素明显增高,动态变化逐渐增高其它实验检查特点HbI,RBCI,RCf,有核红细胞f测血型ABO血型不合，母为“0”型，儿为“A”或“B”型;Rh不合,母为Rh(-),儿为Rh(+)。患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性可确诊，Rh溶血病，抗体释放试验阳性WBCt

32、或INt,杆状核20.2,PtI血培养可阳性；局部病灶与血培养为同一种菌则可以确诊；免疫法检测细菌，急性时相蛋白：正性急性时相蛋白1；负性急性时相蛋白JI。分子生物学检测：细菌质粒DNA分析技术，病原菌抗原检测：对流免疫电泳，乳胶颗粒凝聚试验SGPG正常或t，甲胎蛋白(+);可测病毒抗原或抗病毒抗体如乙肝HbsAg(+),巨细胞病毒抗体。分子生物学检测：CMV-DNA肝功能早期正常，晚期有改变；甲胎蛋白(一)尿胆原(一)B超所示治疗光疗，换血疗法，酶诱导剂,补充白蛋白，血浆,纠正酸中毒抗生素及支持疗法护肝、抗病毒、对症、支持。手术治疗见习七小儿肺炎的护理【目的要求】一、了解小儿肺炎的病原、病理

33、生理及预防措施。二、掌握小儿肺炎的临床表现、诊断及护理。三、掌握小儿肺炎的专科护理技术。【地点】儿科病室、门诊，儿科示教室。【时数】3学时【教具】小儿肺炎分类表，输氧设备，小儿雾化吸入器，小儿肺炎片。【见习内容及方法】一、教师带领学生见习典型急性支气管肺炎病例。（一）询问病史重点：1 .发病诱因：受凉史，急性呼吸道感染疾病接触史。2 .询问疾病的发生经过，如发热（体温变化、热型）、流涕、鼻塞、打喷嚏、咽痛、咳嗽性质，气促、发细、呼吸困难及中毒症状，烦躁不安与精神萎靡、抽搐、呕吐、腹胀、腹泻等。3 .既往健康情况：佝偻病、营养不良、结核病或结核感染、先心病等病史，是否常患呼吸道感染疾病等。4 .

34、免疫史：询问卡介苗接种情况。（二）体查要点：1 .注意发育营养状况，精神状态，病容，呼吸频率、节律、深度，呼吸与脉搏比例，鼻翼扇动、三凹征、发州等；观察流涕、鼻塞、咳嗽情况，重症病人应测血压。2 .注意鼻.、咽喉、气管、支气管、毛细支气管、肺泡的病变体征（粗湿罗音、细湿罗音、哮鸣音等），有无胸膜腔积液及（或）液气胸。3 .注意心脏功能情况，及时发现心肌炎或其他心脏病。4 .注意腹部有无腹胀，肝脾大小、质地、压痛、肠鸣音。（三）护理要点：L高热的护理同急性上呼吸道感染。密切观察患儿体温，因体温的变化情况常能帮助判断病情或提示是否发生并发症。5 .气体交换受损的护理（1）置患儿于半卧位或抬高床头，

35、尽量避免患儿哭闹，减少氧的消耗。（2）给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。（3）按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。（4）及时处理腹胀以免影响呼吸可用中药或松节油热敷腹部、肛管排气或针灸天枢、神厥等穴。若是低钾血症引起者可按医嘱补充氯化钾。若是中毒性肠麻痹所致应禁食、胃肠减压，按医嘱给新斯的明以促进肠蠕动，消除腹胀，缓解呼吸困难。（5）观察患儿有无呼吸困难、发细、烦躁及其变化。6 .清理呼吸道的护理（1）保持室内适当的温度和湿度，鼓励患儿多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。（2）帮助患儿翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌

36、物排出。也可进行体位引流。（3）给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道通畅。7 .预防心力衰竭的护理（1）安静休息，半卧位，尽量减少刺激，必要时按医嘱给予镇静剂。（2）控制输液速度，滴速应控制在每小时5mlkg.（3）密切观察病情，若出现呼吸加快、心率突然加速、肝脏短时间内迅速增大、心音低钝、颈静脉怒张等，应及时通知医生，并按心力衰竭进行护理。8 .密切观察病情及时发现并发症（1）发热持续不退或退而复升，中毒症状加重，呼吸困难，频繁咳嗽，咳出大量脓性痰多提示可能并发了肺脓肿。（2）若突然病情加重，出现剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、发纲、脉率加快、烦躁不安、患侧呼吸运动受限等

37、，应考虑并发脓胸或脓气胸的可能。（3）供给高热量、高蛋白、高维生素而又清淡、易消化的流食、半流食物。【思考题】一、试述治疗小儿支气管肺炎时抗生素的使用原则及疗程。二、阐明重症支气管肺炎的临床表现、护理诊断。三、如何识别肺炎的并发症。四、如何指导家长配合进行小儿肺炎的自我护理。【病案分析】患儿，女，3岁，因持续高热、咳嗽、气促2周入院。患儿病始洗澡受凉,咳嗽，为单声咳，喉中有痰鸣，持续发热3940C至入院时不退，同时伴有气促。在外院已用青霉素、氨茉青霉素10天未见效，发病来无吐泻及抽搐。体查：T39.8C,P150次/分，R50次/分，Wt9kg0精神差，气促，面色较苍白，鼻翼扇动，周发纲。咽部

38、充血，颈软。右侧胸腔饱满，语颤减弱，叩浊，呼吸音降低，未闻及湿罗音，左肺有少许湿罗音。心率150次/分，心律齐，心音可，未闻杂音。肝肋下3cm,质地软，脾未扪及。无脑征。血象：WBC13.5,109L,N0.70,L0.30o根据以上资料，分析：（1）患儿的全部临床诊断（指出其可能的病原体）及其依据；（2）进一步要做的检查？（3）请开出临时医嘱和长期医嘱。见习八小儿腹泻的护理【目的要求】一、熟悉本病的临床表现、诊断与鉴别诊断。二、掌握本病的病因及液体疗法对本病的应用价值。三、了解本病的发病机理及预防措施。【地点】儿科病房或门诊，儿科示教室。【学时】2学时。【教具】不同病因所致腹泻的病例，发病机

39、理图表、相关录像带。【见习内容及方法】一、先由患儿家长讲述病史；询问要点；有无发病诱因（如喂养不当、护理不周及（或）肠道外感染史）。腹泻每24小时次数，每次量、性状及气味。伴随症状，如发热、呕吐、以及食欲精神状况，尿量有否改变。二、观看不同病因腹泻的大便性状、颜色。三、体格检查注意：（-）精神、神智、血压、有无呼吸深促。前因、眼眶有无凹陷，唇色、皮肤弹性、四肢温度、脉搏。有无电解质紊乱症状，如心音低钝、腹胀、肌张力减退、膝反射减弱或消失。四.护理要点1、掌握补液的注意事项（1）输液速度过快易发生心力衰竭及肺水肿，速度过慢脱水不能及时纠正。（2）补液中应密切观察患儿前卤、皮肤弹性、眼窝凹陷情况及

40、尿量，若补液合理，34h应排尿，表明血容量恢复。若24h患儿皮肤弹性及眼窝凹陷恢复，说明脱水已纠正。若尿量多而脱水未纠正，表明输入的液体中葡萄糖液比例过高;若输液后出现眼险水肿，说明电解质溶液比例过高。（3）及时观察静脉输液是否通畅，局部有无渗液、红肿。（4）准确记录第一次排尿时间、24h出入量，根据患儿基本情况，调整液体入量及速度。2、对症护理（1）眼部护理重度脱水患儿泪液减少，结膜干燥，昏迷病人眼睑不能闭合，角膜暴露容易受伤引起感染。可用生理盐水浸润角膜，点眼药膏，眼罩覆盖。（2）发热的护理监测体温变化，体温过高应给予物理或药物降温，应及时擦干汗液，更换潮湿衣被，多饮水，做好口腔及皮肤护理

41、。（3）腹痛护理可轻轻按摩患儿腹部做好腹部保暖或热敷，转移患儿注意力，严重者可遵医嘱应用解痉、镇痛药物。五.学生根据收集的临床资料，判断患儿腹泻的病因及分型，水、电解质紊乱的程度。六.由教师启发提问讨论护理注意事项并对学生回答进行小结。【思考题】一.婴幼儿腹泻轻型与重型如何区别？二.婴儿腹泻常见病因有哪些？如何进行补液的配合三.如何根据临床资料判断婴儿腹泻水电解质紊乱的性质及程度？见习九小儿先天性心脏病的护理*【目的要求】一、熟悉先天性心脏病的病因及分类。二、掌握室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭及法洛四联症的血液动力学变化、临床表现及常见并发症的诊断。三、熟悉上述先天性心脏病的治疗原则。【

42、地点】儿科、胸外科病房、儿科病房示教室【学时数】3学时【教具】先天性心脏病血液循环示意图、先心病录相片、心脏模型、EKG、心脏X光片、听诊器、皮尺。【见习内容及方法】一、教师示教心脏病的体征如气促、发细、杵状指（趾）、心前区隆起、心尖搏动弥散、震颤、杂音、浮肿、水冲脉、股动脉枪击音等,使学生对几种常见先心病的体征有初步印象。二、选择病室的先心病病案，由学生报告病历.并由学生总结该患儿病史、体征及实验室检查的特点，从而使学生对先天性心脏病的主要临床诊断方法有所了解。（一）病史特点1、常见症状（1）婴幼儿：吃奶或哭闹后出现阵发性呼吸困难、发绢、昏厥、抽搐史；气促、多汗、声嘶、喜竖抱及反复心衰史。（

43、2）年长儿：体力活动少，体力差，心悸、气促、蹲踞等病史。（3）反复呼吸道感染或肺炎史。2、发病年龄：对辨别先心病或风心病有参考价值。3、青紫历史：有无青紫发生及发生的时间、程度与活动的关系等。4、母亲妊娠史:特别要询问孕期最初三个月内有无病毒感染（风疹、流感等）、放射线接触和服用影响胎儿的药物史。（二）体查要点:1、一般测量:注意脉搏、呼吸频率、血压、脉压差、体重、身长。2、一般表现:发育营养状况、青紫、杵状指（趾）、气促、浮肿、颈静脉充盈等，并应注意有无其他先天性畸形（唇裂、腭裂、21-三体综合征等）。3、心脏检查（D有无心前区隆起，心尖搏动是否弥散。（2）有无震颤（收缩期或舒张期）。（3）

44、心界大小。（4）沿胸骨左缘及各瓣膜区仔细听诊杂音的性质、时期、响度、位置及传导方向，肺动脉第二心音（P2）是否亢进或减弱,有无固定分裂。P2亢进提示肺动脉高压,P2降低则支持肺动脉狭窄,P2有固定分裂,对房间隔缺损诊断价值大）。4、周围血管征：比较上、下肢动脉搏动及血压、脉压差大小，有无枪击音、水冲脉和毛细血管搏动。（三）辅助检查1、有无血红蛋白及红细胞增多，增多常见于右向左分流型先心病。2、X线检查：胸透了解有无肺门舞蹈及其他心血管变化，后前位及侧位胸片了解各房室大小及主动脉、肺动脉情况，必要时作食道吞钢检查。3、心电图。4、超声心动图（含彩色超声图）：显示心脏内部结构的精确图像，是确诊先心

45、病的主要手段。5、心导管检查及心血管造影。目前仅在复杂型先心病明确诊断和决定是否手术时使用。三、重点讨论和分析房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭及法洛四联症的临床表现、X线检查、EKG的改变、超声心动图等的特点和临床意义，讨论如何鉴别上述几种先天性心脏病。四、教师介绍治疗先天性心脏病的原则及方法。【思考题】一、先天性心脏病如何分类？如何进行诊断？二、先心病杂音与功能性杂音如何鉴别？三、左向右分流型先心病的共同特点是什么？【病例分析】吴XX,男，7.5岁，因活动后气促、哭后发维7年入院。患儿于出生后五个月起，在剧哭后嘴唇发细，1岁后常于活动后发绢明显，并有气促，但无蹲踞现象，活动量不如同龄小儿

46、。病后无咯血,浮肿，食欲尚可，大小便正常。出生后常有发热，咳嗽，并因肺炎住院5次；患儿母亲孕期二个月时患过“感冒”。PE：T37.20C,P80次/分，R24次/分，BP9840mmHg。发育营养较差，无鼻翼扇动、气促及发纣,全身浅淋巴结不大，颈静脉不充盈,双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心尖搏动弥散，胸骨左缘第二肋间可扪及收缩期震颤,心界向左下扩大，心率80次/分，节律齐，胸骨左缘第二肋间可闻及连续性机器样杂音。肝脾肋下未扪及，肱动脉及股动脉可闻射枪音.胸片：心脏轻度扩大，肺动脉段较膨出，左房左室增大，双侧肺血增多。心电图：左、右室电压增高.以左室肥大为主。请问：1、诊断是什么？2、写出护理诊断；3、根据你的护理诊断,该患儿的护理措施有哪些？见习十小儿贫血的护理【目的要求】一、掌握小儿贫血的诊断标准、小儿贫血的分度。二、掌握掌握营养性缺铁性贫血的临床表现及护理。三、了解小儿造血特点和血液特点