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1、第十一章小儿泌尿系统疾病的护理第一节急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis,AGN）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变。临床以浮肿、尿少、血尿及高血压为主要表现。绝大多数为链球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。【病因和发病机制】本病为免疫复合物性疾病，病前13周常有A组ß溶血性链球菌中的致肾炎菌株的上呼吸道或皮肤感染,一般认为这些链球菌菌株的某些抗原刺激机体产生相应抗体，形成抗原抗体复合物，沉着于肾小球并激活补体，引起一系列免疫损伤和炎症，使肾小球毛细血管丛产生病理和功能变化，出现临床表现。【病理和病
2、理生理】本病病理变化特点是弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。病变几乎累及所有肾小球，肾小管病变较轻。以上病变使肾小球毛细血管管腔变窄、甚至闭塞，结果是肾小球血流量减少，肾小球滤过率降低，体内水、钠潴留，导致细胞外液容量扩张。临床上出现少尿、浮肿、高血压。严重者有肺水肿、心力衰竭、氮质血症等症状。免疫损伤使肾小球基膜断裂，血浆蛋白、红细胞和白细胞通过肾小球毛细血管壁渗出到肾小球囊内，临床上出现血尿、蛋白尿、白细胞尿和管型尿。【临床表现】急性肾炎多发生于儿童及青少年，以37岁多见，男性略多，其链球菌感染灶以上呼吸道或脓皮病为主，感染后13周急性起病，主要表现为血尿、水肿、高血压，程度不等的肾功能损
3、害。急性肾炎临床表现各个病例轻重悬殊，轻者甚至无临床症状,仅于尿检时发现异常；重者在病期两周以内可出现循环充血、高血压脑病、急性肾功能衰竭而危及生命。（一）一般病例1、浮肿、尿少一多数为轻、中度水肿，先自眼睑浮肿，渐及全身，为非凹陷性，同时出现尿少。随着尿量增多，浮肿逐渐消退。2 .血尿肉眼血尿时呈洗肉水样或茶色。镜下见大量红细胞，轻者仅镜下血尿一肉眼血尿多在12周消失，少数持续34周，而镜下血尿一般持续数月，运动后或并发感染时血尿可暂时加剧。3 .高血压发病后1周左右高血压比较多见,大多在第2周后随尿量增多而降至正常。（-）严重病例1 .严重循环充血由于水钠储留，血浆容量增加而出现循环充血。
4、轻者仅有轻度呼吸增快，肝肿大。严重者表现明显气急，端坐呼吸频咳，咯泡沫痰甚至带粉红色。心率增快，有时呈奔马律，肝大。危重病例可因急性肺水肿于数小时内死亡。2 .高血压脑病血压急剧增高，可出现高血压脑病。表现为头痛、呕吐、一过性视力障碍，并可突然发生惊厥及昏迷，是急性肾炎危重症状。若能及时控制高血压，脑症状可迅速消失。3 .急性肾功能不全严重少尿或无尿患儿可出现暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续35日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢免，则预后严重。辅助检查尿液检查尿蛋白十一+十之间，镜下除见大量红细胞外，可见透明、颗粒或红细胞管型；血沉增快；抗链球菌溶血素“0”多数
5、升高；早期血清补体（CH50、C3）下降（多于病后68周恢复正常）；血浆尿素氮、肌辟有时升高。【治疗原则】本病为自限性疾病。无特异疗法。主要是对症处理，加强护理，注意观察严重症状的出现并及时治疗。1 .控制链球菌感染和清除病灶一般应用青霉素肌注710天。2 .对症治疗(1)利尿：有明显水肿、少尿或有高血压及全身循环充血者，应用利尿剂，可选用氢氯嘎嗪(双氢氯嚷嗪)或吠塞米(速尿)口服，重症要用吠塞米肌注或静脉注射。(2)降压：如舒张压持续升高在12.OkPa(90mmHg)以上时，可用利血平口服或肌注，必要时加用卡托普利口服，也可应用硝苯地平(心痛定)口服或舌下含服。(3)高血压脑病：降压：选择
6、降压效力强而迅速的药物如硝普钠；止痉：选用水合氯醛、苯巴比妥或地西泮(安定)；必要时可用脱水剂或速效利尿剂。(4)严重循环充血的治疗：首先是严格限制水。钠入量，尽快降压、利尿，可给予吠塞米静脉注射。严重循环充血如同时有高血压可静滴硝普钠。必要时可辅以去乙酰毛花甘(西地兰)，剂量宜偏小，症状好转后及时停药。注意毒性反应。(5)急性肾功能衰竭：参阅这里。【护理评估】1 .病史发病前有无上呼吸道感染或皮肤感染史，以往有无类似疾病发生。2 .身心状况评估患儿及家长时注意了解以下几点：患儿有无浮肿及其发生发展过程,检查时注意浮肿的部位、性质和程度。尿量是否减少，若每日尿量婴幼儿少于200ml、学龄前小儿
7、少于30OmI,学龄期小儿少于400ml,即为少尿。每日尿量少于3050ml为无尿，如持续无尿，应警惕发生肾功能不全。还应了解尿色是否茶色、烟灰水样、鲜红色或洗肉水色。血压有否升高。有无心悸气短、不能平卧等循环充血表现。了解患儿的心态，家长对本病的了解及对患儿健康的需求。辅助检查分析血常规、尿常规、血生化及免疫学等检查结果，如血尿加蛋白尿支持肾炎诊断；血浆尿素氮、肌酊升高提示肾功能不全；持续低补体血症提示预后不良。【常见护理诊断】1 .体液过多与肾小球滤过率下降有关。2 .活动无耐力与水钠储留、血压升高有关。3 .潜在并发症(1)高血压脑病：与高血压引起脑血管痉挛及脑水肿有关。(2)严重循环充
8、血：与水钠严重港留有关。(3)急性肾功能不全：与肾严重受损有关。【预期目标】L患儿在12周内浮肿消退、肉眼血尿消失及血压维持在正常范围。4 .患儿及家长掌握限制活动量及饮食调整方法。5 .住院期间无高血压脑病、严重循环充血等情况发生。【护理措施】1 .休息休息能减少潜在并发症的发生，要向患儿及家长强调休息的重要性以取得合作。一般起病2周内患儿应卧床休息；待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失，可下床轻微活动或户外散步；病后23个月若离心尿每高倍视野红细胞在10个以下，血沉正常可上学，但避免体育活动；随着尿内红细胞逐步减少，AddiS计数恢复正常后恢复正常活动。2 .饮食一般低盐饮食，每日食盐量
9、l2g；有氮质血症时限制蛋白质的入量，每日0.5gkg;供给高糖饮食以满足小儿热量需要；除非严重少尿或循环充血，一般不必严格限水。在尿量增加、水肿消退、血压正常后，可恢复正常饮食，以保证小儿生长发育的需要。3、观察病情变化(1)观察尿量、尿色，准确记录24小时出入量，应用利尿剂时每口测体重。每周留尿标本送尿常规检查2次。患儿尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好转。如尿量持续减少,出现头痛、恶心、呕吐等，要警惕急性肾功能不全的发生。并作透析前心理护理。(2)观察血压变化，若出现血压突然升高、剧烈头痛、呕吐、眼花等，提示高血压脑病，配合医生积极救治。(3)密切观察呼吸、心率。脉搏等变化，警惕严重循环
10、充血的发生。4、观察治疗效果和药物副作甩应用降压药后应定时测量血压，检查降压效果，并观察有无副作用，如应用利血平后可有鼻塞、面红、嗜睡等副作用。应用降压药的患儿避免突然起立，以防直立性低血压的发生。应用利尿剂，尤其静脉注射吠塞米后，要注意有无大量利尿。有无脱水、电解质紊乱等。5.健康教育向患儿及家属宣传本病是一种自限性疾病，无特异疗法，主要是休息、对症处理、加强护理。本病预后良好，发展为慢性肾炎罕见。使患儿及家长了解预防本病的根本方法是预防感染，一旦发生上呼吸道或皮肤感染，应及早应用青霉素(或红霉素)彻底治疗。但该病痊愈后，一般无需定期给予长效青霉素。【护理评价】浮肿是否减轻或消退，肉眼血尿是
11、否消失，血压是否恢复到正常；是否有效的防止了高血压脑病及严重循环充血，活动耐力有否增加；是否掌握预防本病的知识。第二节原发性肾病综合征肾病综合征(nephroticsyndrome,NS)简称肾病，是多种病因所致肾小球基底膜通透性增高，从而大量血浆蛋白由尿中丢失而导致的一种综合征、临床具有四大特点：大量蛋白尿；低蛋白血症；高胆固醇血症；不同程度的水肿。按病因可分为原发性、继发性和先天性三大类。原发性肾病病因不明，按其临床表现又分为单纯性和肾炎性肾病二型，其中以单纯性肾病多见。继发性肾病是指在诊断明确的原发病基础上出现肾病表现。先天性肾病为常染色体隐性遗传病，多于新生儿或生后3个月内起病，病情严
12、重，多致死亡。小儿时期绝大多数为原发性肾病，故本节重点介绍原发性肾病。【病因和发病机制】病因尚不十分清楚。单纯性肾病的发病可能与细胞免疫功能紊乱有关、肾炎性肾病患者的肾病变中常可发现免疫球蛋白和补体成分沉积，提示与免疫病理损伤有关。先天性肾病与遗传有关。【病理生理】由于肾小球滤过膜通透性改变，蛋白质游过增加，形成大量蛋白尿。肾小球滤过膜通透性改变，除与病理改变有关外，尚与肾小球上皮细胞膜表面电荷变化有关。正常膜表面有涎酸蛋白，带负电荷，而白蛋白分子在PH7.4对带负电荷，因同性相斥，使白蛋白不易滤过，单纯性肾病时涎酸蛋白减少。从而使蛋白质滤过增加。大量蛋白尿导致低蛋白血症，特别是白蛋白下降，使
13、血浆胶体渗透压下降，水和电解质由血管内外渗到组织间隙，加上继发性醛固酮分泌增加，抗利尿激素分泌增加。利钠因子减少等因素作用下，进一步加重水肿。高胆固醇血症的发生，主要的原因是由于肝代偿性合成增加，其次是脂蛋白分解代谢减少。本病有多种病理类型，其中以微小病变型最为多见(约占80%)；单纯性肾病主要属此型，其次为局灶性节段性肾小球硬化及膜性增生性肾炎。少数呈系膜增生型或膜性肾病等,此类病变多表现为肾炎性肾病。【临床表现】1 .单纯性肾病发病年龄多为27岁。男女之比为2：1。(1)全身有可凹性水肿，以颜面、下肢、阴囊为明显，常有腹水，一般全身状况尚好，无高血压。(2)尿少，尿蛋白多为+,定量0lg(
14、kg.d)。尿镜检偶有少量红细胞。(3)血浆总蛋白低于正常，白蛋白降低更为明显(30gL),血清蛋白电泳示白蛋白比例减少，G及ß球蛋白比例增高，r球蛋白降低。血胆固醇明显增高05.7mmol/L),血清补体正常。(4)肾功能一般正常，浮肿期明显少尿时，可有暂时性轻度氮质血症。2 .肾炎性肾病发病年龄多在学龄期，临床特点如下：(1)发病年龄多见于7岁以上儿童，水肿一般不严重。(2)血压可有不同程度升高，常有发作性或持续性高血压和血尿。(3)血清补体可降低，可有不同程度氮质血症。3 .先天性肾病少见，多为隐性遗传性疾病，多见于新生儿期及生后三个月内发病，表现与单纯肾病相似。4 .并发症
15、(1)感染：上呼吸道感染、皮肤感染、腹膜炎等。(2)电解质紊乱：低钠、低钾、低钙血症。(3)血栓形成：动、静脉血栓以肾静脉血栓常见，临床有腰腹部剧痛、血尿等。【治疗原则】1 .激素疗法常用泼尼松，根据疾病的类型、患儿对泼尼松的反应等，分别采用8周短疗程、4-6个月的中疗程及912个月长疗程。短疗程用于初治的单纯性肾病，中、长疗程用于复治的、多匏发的单纯性肾病或肾炎性肾病。疗效判断：激素敏感：激素治疗后8周内尿蛋白转阴，水肿消退。激素部分敏感:治疗8周内水肿消退，但尿蛋白仍十十十，激素耐药上治疗渤8周，蛋白尿仍在十十以上；激素依赖：激素治疗后尿蛋白转阴，但停药或减量后又出现“+”以上，再次用药或
16、恢狂用量后尿蛋白转阴两次以上者(除外感染及其它因素)。以上尿变化指分布在710天内3次尿常规检查结果。2 .免疫抑制剂激素治疗效果不佳或副作用太大的病例可联合使用免疫抑制剂治疗，常用的有长春新碱、雷公藤多式、环磷酸胺、硫鸟瞟吟；环饱霉素A等。3 .利尿药一般对激素治疗敏感的病例,用药710天后可出现利尿,不必使用利尿剂。严重水肿时可选用利尿药，通常选用吠塞米(速尿)静脉给药，最好先输低分子右旋糖酊,常可产生良好的利尿效果。【常见护理诊断】L体液过多与低蛋白血症导致的水钠储留有关。4 .营养失调，低于机体需要量与大量蛋白由尿中丢失有关。5 .有皮肤完整性受损的危险与高度水肿有关。6 .有感染的危
17、险与免疫力低下有关。7 .潜在并发症，药物的副作用与长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂有关。8 .焦虑与病情反复及病程长有关。【护理措施】1 .休息严重水肿和高血压时需卧床休息，一般无需严格限制活动，根据病情适当安排文娱活动，使患儿精神愉快。2 .饮食保证热量蛋白摄入控制在每日2g/kg左右为宜明显水肿或高血压时短期限制盐,3 .皮肤护理保持皮肤清洁、干燥，避免擦伤和受压，定时翻身。被褥应松软。臀部及四肢可垫上橡皮气垫或棉圈，有条件可使用气垫床。水肿的阴囊可用棉垫或吊带托起，皮肤破裂处应盖上消毒敷料，以防感染。4 .严重水肿者应尽量避免肌内注射药物因严重水肿常致药物滞留、吸收不良或注射后针孔药液外
18、渗，导致局部潮湿、糜烂或感染。必须肌内注射时，注意严格消毒，注射后按压时间稍长些，以防药液外渗。5 .观察浮肿变化记24小时出入量，每天记录腹围、体重，每周送检尿常规23次。6 .预防感染肾病患儿与感染性疾病患儿分室收治。避免受凉，不去人群拥挤场所。7 .观察药物疗效及副作用(1)泼尼松应用过程中严格遵照医嘱发药，保证服药，防止隐瞒不报，导致对疗效的错误判断。注意激素副作用，如库欣综合征、高血压、消化性溃疡、骨质疏松等。(2)应用利尿剂期间应观察尿量，尿量过多时与医生联系，减量或停用，防止发生电解质紊乱。(3)使用免疫抑制剂(如环磷酸胺)治疗时，注意白细胞数下降、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎等。用药期间要多饮水和定期查血象，疗程不超过12周，以免引起性腺损害。8 .健康教育讲解激素治疗对本病的重要性，使患儿及家长主动配合与坚持按计划用药；本病患儿住院时间长，应有计划地安排作息时间，病情缓解后，适当安排一定的学习；注意安全，避免奔跑、患儿之间打闹，以防摔伤、骨折；使患儿及家长知道感染是本病最常见的合并症及欠发的诱因，因此采取有效措施预防感染至关重要；教会家长或较大儿童学会用试纸监测尿蛋白的变化。
