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1、原发性高血压的治疗,主要内容,1,2,3,4,治疗原则,高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理目的：降低心脑血管并发症的发生和死亡风险,治疗目标,一般患者：合并冠心病、糖尿病、慢性肾病者：年龄65岁的患者:,140/90mHg,130/80mHg,150/90mHg,高血压患者心血管风险分层,分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻度)140159 9099 2级高血压(中度)160179 100109 3级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压140 90,血压水平分类和定义,注：当收缩压与舒张压
2、属不同级别时，应该取较高的级别分类。,和和/或和/或和/或和/或和/或和,高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异 常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C 3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄男性 55岁；女性 65岁）腹型肥胖：（腰围：男性90cm 女性85cm）或肥胖（BMI 28kg/m2）血同型半胱氨酸升高 10mol/L,心血管危险因素,靶器官损害,左心室肥厚颈动脉超声IMT 0.9mm或动脉粥样斑块颈
3、-股动脉脉搏波速度12m/s踝/臂血压指数0.9（*选择使用）eGFR60ml/min/1.73m2或血清肌酐轻度升高(男性 115-133mol/L，女性 107-124mol/L）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol),伴随临床疾患,初诊高血压患者评估及启动药物治疗流程图,非药物治疗方法是高血压防治基石合理使用降压药是血压达标的关键,非药物治疗,限盐减重多运动戒烟限酒心态平,收缩压每下降2mmHg，缺血性心脏病死亡率下降7%，卒中死亡率下降10%,非药物治疗目标及降压效果,药物治疗,初诊高血压患者评估及启动药物治疗流程图,常用降压药物,(
4、A)血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI(angiotension converting enzyme inhibitors)血管紧张素II受体拮抗剂 ARB(angiotension receptor blockers)(B)受体阻滞剂(Blockers)(C)钙拮抗剂 CCB(Calcium Channel Blockers)(D)利尿剂(Diuretics),ACEI/ARB,血管紧张素原,ANg,ANg,AT2受体,AT1受体,结构重塑,器官损伤,ACE,肾素,高血压,ACEI,ANg 血管紧张素,ACE 血管紧张素转换酶,AT 血管紧张素受体,循环,组织,ARB,作用机制,拮抗,血管紧张
5、素转换酶抑制剂(ACEI),适应症：各种程度高血压，尤适宜高血压伴心衰、左室肥大、心肌梗死、糖尿病肾病、蛋白尿副作用：干咳禁用：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄,血管紧张素受体拮抗剂(ARB),适应症：各种程度高血压，尤适宜高血压伴心衰、左室肥大、心肌梗死、糖尿病肾病、蛋白尿禁用：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄不引起咳嗽,受体阻滞剂,受体阻滞剂,机制：通过选择性的与-受体结合产生多种降压效应，如降低心输出量、减少肾素释放及中枢交感神经冲动等适用对象：轻、中度高血压、心率快的中青年，合并心绞痛、心肌梗死患者禁忌症：严重心动过缓、II及III房室传导阻滞、重度心力衰竭、支气管哮喘,受体阻滞剂,能够显著降
6、低心血管疾病患病率和致死率大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死具有二级预防作用治疗合并心力衰竭的病人，谨慎给药，逐渐加量,钙拮抗剂 CCB,钙拮抗剂,机制：阻滞L型钙通道，抑制钙内流，使平滑肌、心肌松弛，血压下降 适应症：中、重度高血压副作用：负性肌力、脸红、头痛、下肢水肿，心率增快（短效二氢吡啶类）,CCB降压作用明确，有效、安全东方人对CCB反应更好，耐受更佳CCB对脑卒中的突出效益更值得重视高钠摄入、非甾体药物不影响CCB疗效抗动脉粥样硬化作用,钙拮抗剂,利尿剂,利尿剂,机制：促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压 数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量
7、，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性,利尿剂,适应症：轻、中度高血压，尤其适宜老年人收缩期高血压、心衰伴高血压副作用：电解质紊乱、糖、脂肪、尿酸代谢异常禁忌症：痛风,利尿剂,单纯收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选用利尿剂效果更佳应用小剂量噻嗪类利尿剂能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生，逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢影响有限,其他降压药物,常用降压药种类的临床选择,为什么 要联合用药？,干预多种机制,添加/补充药理作用,降低剂量减少副反应,改善依从性,个体遗传差异,联合用药(1),ACEI/ARB+CCBACEI 阻止RAAS激活，避免CCB引
8、起的外周水肿使动脉、静脉扩张，产生协同降压作用联合治疗加强了对靶器官的保护,联合用药(2),ACEI/ARB+利尿剂ACEI/ARB 消除利尿剂对RAAS的激活利尿剂减少服用ACEI引起高钾的发病率,高血压药物选用流程图,降压药物应用的基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,综合管理,对于已患心血管疾病或具有某些危险因素的患者，应考虑给予阿司匹林及他汀等药物，以
9、降低心血管疾病再发和死亡风险合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（75-100 mg qd）进行二级预防合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中时，通常在急性期可给予阿司匹林负荷剂量（300 mg），尔后应用小剂量作为二级预防,综合管理,合并房颤的高危患者宜用口服抗凝剂，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林进行一级预防阿司匹林不能耐受者可以用氯吡格雷（75 mg qd）或者替格瑞洛（90 mg bid）代替,高血压急症,高血压急症：血压突然和显著升高(180/120mm Hg)，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官
10、功能不全的表现高血压亚急症：血压升高不伴有严重临床症状及进行性靶器官损害,高血压急症的处理,高血压急症：迅速降压，常用静脉药物（硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔等）初始阶段(1h内)平均动脉压的降低幅度不超过治疗前血压的25%；随后2-6h内血压降至160/100mmHg左右,以后24-48h逐步至正常水平高血压亚急症：可通过口服降压药在2448h将血压缓慢降至160/100mmHg,根据血压情况调整药物，逐渐达到目标值。,高血压急症静脉常用降压药,降压药 剂量 起效 不良反应 硝普钠 10-200ug/min 立即 恶心、呕吐、肌颤、出汗 硝酸甘油 5-200ug/min 2-5min 头痛、呕吐
11、 尼卡地平 0.5-10ug/kg/min 5-10min 心动过速、头痛、潮红 拉贝洛尔 20-100mg IV 5-10min 恶心、呕吐、头麻、支 0.5-2.0mg/min 气管痉挛、传导阻滞、24小时不超过300mg 体位性低血压,高血压的转诊,6）可能存在白大衣高血压或隐匿性高血压患者，需要进一步明确诊断,1）高血压急症或亚急症,7）难治性高血压,2)治疗2-3月血压未达标者,8）血压波动大，临床处理困难者,3）年轻患者且血压水平达3级,9）患者服药后出现不能解释或难以处理的不良反应,4）怀疑继发性高血压患者,5）妊娠和哺乳妇女,10）因合并其他严重疾病或伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难，需要进一步检查和治疗者,转院指征,课程小结,尽早达标、平稳降压、综合管理合理的降压策略，选择非药物和药物的治疗方法熟悉降压药特点；按个体化原则选药，选用长效制剂，联合用药，关注药物副作用及时转诊：起病急、症状重、疑继发、难控制,思考题,1.高血压单药治疗效果不佳时，是选择单药加量还是联合用药？2.2017美国高血压指南将高血压标准定义为诊室血压130/80mmHg，我们该如何应对？,
