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1、糖尿病围手术期强化治疗,围手术期的概念,目前围手术期则定义为以手术治疗为中心，包括了手术前、手术中、手术后治疗的一段时期。,糖尿病发病人数日益增多 大约40%50%的糖尿病患者在其一生中需要接受各种大小手术 糖尿病患者各类手术的总死亡率要比非糖尿病患者高1.52倍,重视围手术期的意义,手术对糖尿病的影响,反调节激素分泌增加，升高尤为明显的是糖皮质激素以及儿茶酚胺，使胰岛素敏感性减弱；交感神经的兴奋性增加，血中去甲肾上腺素的浓度增加，抑制胰岛素分泌；在麻醉方式中全麻对升糖激素的影响远大于硬膜外及局部麻醉；,手术对糖尿病的影响,这些代谢紊乱的结果可导致肝糖产生增加，蛋白和脂肪的分解增加可导致高血糖
2、和酮症，术后3小时酮体可上升2-3倍；代谢率增加，禁食易出现低血糖。,糖尿病对手术的影响,DM患者各类手术的总死亡率要比非DM患者高1.5-2倍；切口易感染、愈合延迟；住院时间延长、费用增加。,糖尿病患者术前危险性评估,手术前糖尿病是否明确，不明确者手术危险 性大,据统计大约每4个接受手术的患者中就 有一个人既往从未确诊过糖尿病有无糖尿病慢性并发症及合并症，脏器功能 是否受损，如心、肺、脑、肾功能，有受损 者手术风险大,糖尿病患者术前危险性评估,围手术期血糖控制是否良好，血糖越接近 正常，手术危险性越小手术本身的大小，范围、缓急及持续时间，术前的准备时间是否充分麻醉方式及用药：全麻硬膜外麻醉局
3、麻手术者的外科技术是否娴熟也是很重要的,手术分类,小型手术：0.5-1小时完成，局麻，不需禁食的无菌手术。中、大型手术：1小时以上，腰麻、全麻，需禁食，胃肠道或非无菌手术。,良好的血糖控制：非精细手术，如腹部、胸腔手术等，空腹血糖要求 8mmol/L，随机 血糖值12mmol/L 精细手术如眼科的手术，血糖的控 制要求更加严格，一般在 7.0mmol/L左右。,围手术期强化治疗的意义,更快的控制血糖；减少术后与糖尿病相关的代谢紊乱如酮症的发生；有利于术后伤口的愈合；缩短血糖达标的时间，从而缩短住院时间，节省费用。,对于威胁生命的急症需立即进行手术者，可利用术前短暂的准备时间静脉滴注胰岛素，以尽
4、快改善高血糖状态，增加手术安全性,三种输注系统,Separate-line system GKI infusion system CSII system,Separate-line system,利用这个系统调节血糖非常安全，且非常方便。常用于较大的手术、血糖不容易控制及延长禁食时间的患者但在这一系统中静脉通路一定要保持通畅，否则将会引起高血糖或低血糖。,G-I-K infusion system,GIK混合液配方及使用方法：5葡萄糖溶液加胰岛素再加10mmol(7.5g)的氯化钾 每小时滴注100ml以保持血容量 RI用量按每24g葡萄糖给RI 1U 的比例加入 根据每2小时测一次血糖下降的
5、速度调整胰岛素用量 静脉滴注葡萄糖要求术前空腹血糖在8mmol/l以下，如手术日FBG14mmol/l，则先用生理盐水与RI和 氯化钾配合,GKI是以一个平衡的比例输入，可持续到手术患者进食 在手术当天8：009：00开始输液 控制目标：血糖值在611mmol/L 11mmol/L时，增加胰岛素5u 6 mmol/L时，减少胰岛素5u,滴注时间超过24小时，应及时检查电解质 在患者输液的容量负荷有限制时,可加大各成分的浓度，而减少输液的容量,CSII输注系统,CSII的优势使用速效胰岛素，吸收稳定性好；仅使用身体的一个部位输注胰岛素，可以避免因输注部位改变而致胰岛素吸收率发生变化；不存在胰岛素
6、皮下蓄积，低血糖发生率低；血糖调节更快、更好；病人生活更加方便。,术前CSII准备,与患者及家属沟通：应用CSII的好处及费用，低血糖的症状及处理；与床位医生沟通：费用、医嘱、监测血糖、输液种类、手术时间。,初始总量的确定,糖尿病类型 体形 饮食 活动 应激状态 既往糖尿病治疗 血糖控制 升糖药物 患者的期望,术前CSII的实施,基础量，一般分三段：0:00-5:00 0.4-0.8u/h 5:00-17:00 0.8-2.0u/h 17:00-24:00 0.6-1.5u/h 餐前大剂量：4-8u/次,手术前应向外科医师了解:手术的全过程，包括手术所需的时间、手术的方式、术中可能出现的情况
7、麻醉给药的种类，量、麻醉的类型、是否给予镇静药物 给予的液体以盐还是以糖为主这些对于预防术后高血糖与低血糖的发 生是重要的。,术前CSII的注意事项,明确手术日期；手术持续时间；术前一天：基础量？餐前大剂量？注射部位？几点钟手术；术前加测血糖一次；术后饮食、输液；术后去向,术中处理,手术时间2小时者，术中每2小时监测血糖Q2H，如为心脏等高风险手术予测血糖Q1H；如为禁食手术，总量减为术前量的1/2-2/3；手术时间长者，术中予5%GS静滴；术中血糖控制：6.7-11.1mmol/L,术后CSII的实施,饮食正常者：同术前；应用激素者：餐前量、基础量增加50-200%；禁食者：只给基础量；输液：GS：INS=2-4：1；鼻饲者：只给基础量，剂量可大些；晚夜间加餐者：某点基础量加大,术后CSII注意事项,何时进食；进食种类；何时停用激素；术后医嘱；是否存在感染等应激状态,停止CSII的时机,应激状态解除；切口拆线或切口愈合良好；正常进食,
