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1、班级：_姓名：_学号：_呼吸内科考试时间：90分钟考试范围：xxxxx题号一二三四五六七总分满分100000000100得分核分人注意事项：1.填写答题卡请使用2B铅笔填涂2.提前5分钟收答题卡得分评卷人复查人一、病例分析题 (本大题共28小题，共100分。对所介绍的病案，按要求进行辨证（和或疾病）诊断、辨证分析等回答)1.(73分) 男，45岁，咳嗽、咳痰35年，咯血3天。自25岁始，常咳嗽、咳痰，以受凉、“感冒”后为甚。痰多为黄脓性，每日几口至几十口不等，时有痰中带血。用“抗生素”治疗能减轻症状，但从未完全控制。1周前，受凉后症状加重，咳黄色痰，约50mld，略有臭味；无明显发热。到当地医
2、院就诊，输“青霉素”3天无效。3天前开始痰中带血，近2天血量增多，昨日咯血约3040ml。抽烟史20年，510支天；否认结核病史。查体：一般情况良好，发育营养中等，神清，浅表淋巴结未触及。听诊：左下肺少许湿啰音，双肺无干啰音。心、腹、脊柱四肢未见异常。实验室检查：血常规WBC7.8109/L，N80，HB115gL。胸片：双下肺纹理紊乱，以左下肺明显。问题：(1)该患者的初步诊断及诊断依据；(2)鉴别诊断；(3)还需要完善哪些检查项目；(4)简述其治疗原则。【答案】(1)诊断：支气管扩张并感染。依据：起病年龄轻，病程长；慢性咳嗽、大量脓痰，反复咯血；胸片：双下肺纹理紊乱。(2)鉴别诊断：慢性支
3、气管炎：起病年龄大，一般为白泡沫痰，多有季节性。肺脓肿：起病急，病程短，中毒症状重，胸片有表现。肺结核：干湿啰音多位于上肺，X线和痰抗酸杆菌可鉴别。先天性肺囊肿：X线见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，周围组织无浸润。CT可助诊断。弥漫性泛细支气管炎：慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难及慢性鼻窦炎，胸片和CT可助诊断。大环内酯治疗2月以上有效。(3)进一步检查：痰细菌培养；高分辨率胸部CT；必要时纤维支气管镜。(4)治疗原则：治疗基础疾病；控制感染；改善气流受限；清除气道分泌物；治疗咯血；外科治疗。2.(1分) 男性，56岁，因发热、咳嗽伴有胸痛3天入院。患者3天前，受凉后出现寒战、发热，T39；伴咳
4、嗽，少许脓痰，右侧胸痛，疼痛为持续性，深呼吸及咳嗽时加重。患者自服“感冒药”无明显疗效，并出现痰中带血，量少。门诊行胸片检查，以“右肺肺炎”收入院。既往有吸烟史20年，2040支日；否认肺结核病史。查体：T39，发育营养好，神清，颈部淋巴结未触及。右上肺叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，双肺未闻及干啰音。心、腹及四肢未见异常。实验室检查：血常规WBC11.2109/L，N92。胸片见右上肺大片实变影，提示：右上肺炎性改变。问题：(1)该患者的初步诊断及诊断依据；(2)该患者的鉴别诊断；(3)还应该补充哪些检查；(4)简述治疗原则。【答案】(1)诊断：右上肺大叶性肺炎。诊断依据：起病急骤，有诱因
5、；高热，胸痛，咳嗽，咯血；WBC及N均高；胸片支持。(2)鉴别诊断：干酷性肺炎：常为低热、乏力，易出现空洞，痰中易找到抗酸杆菌。急性肺脓肿：大量脓痰，注意复查胸片。肺癌并阻塞性肺炎：通常无急性感染中毒症状。(3)还需要进一步检查：痰细菌培养及药敏试验；痰找抗酸杆菌；纤支镜检查。(4)治疗原则：抗菌药物治疗；支持疗法；并发症处理。3.(1分) 男性，45岁，既往有肺结核、哮喘病史。半小时前上楼梯时，突发呼吸困难及右侧胸痛，伴有大汗淋漓。体格检查：T37，呼吸30次分，脉搏125次分，血压13090mmHg。精神紧张。口唇发绀。颈静脉充盈。呼吸急促，桶状胸，双肺叩诊过清音，右上肺略带鼓音，右肺呼吸
6、音低，左肺可闻及哮鸣音。心率125次分，律齐。腹无压痛，肝脾不大。实验室检查：血、尿常规结果正常，肝肾功能正常，心电图正常，血气分析：pH7.36，PaO270mmHg，PaCO244mmHg，HCO3-25mmHg。问题：(1)患者目前最可能的诊断是什么?(2)须进一步完善的实验室检查?(3)治疗原则?【答案】(1)诊断：支气管哮喘急性发作，气胸。(2)胸部X线检查，血电解质检查。(3)治疗原则：2受体激动剂+糖皮质激素；吸氧；依据气胸的程度和范围决定是否予以抽气；适当补液。4.(1分) 男，75岁，既往反复咳嗽，咳痰20多年，一周来咳嗽、咳脓痰、喘息加重，意识障碍1天，双下肢水肿，体检：肺
7、内多量湿性啰音，心率100次分，肝肋下2.5cm，双下肢水肿。检查：神志恍惚、反应迟钝、不回答问题，无发热，脉搏110，血压170110mmHg，呼吸30次分，桶状胸，肺散在哮鸣音、心音弱，颈静脉怒张，外周水肿。动脉血PaO250mmHg，PaCO265mmHg，pH7.33，Hct49，WBC计数分类正常，X光肺野清晰，心脏大。问题：(1)诊断和诊断依据?(2)鉴别诊断?(3)进一步做哪些检查?(4)治疗原则?【答案】(1)诊断：慢性支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，型呼吸衰竭，肺性脑病，心功能失代偿期。诊断依据：慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。有肺气肿症状及体征
8、。心音弱，颈静脉怒张，且不能用其他病解释。动脉血气提示：型呼吸衰竭。有精神症状。(2)鉴别诊断：脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。(3)进一步检查：胸片；痰培养及药敏试验；血电解质；心电图，心脏彩超；必要时行头部CT检查(4)治疗原则：保证呼吸道通畅：祛痰、扩张支气管。可应用呼吸兴奋剂，必要时呼吸机辅助通气。纠正水盐电解质失衡。氧疗：纠正缺氧和二氧化碳潴留，防治多器官功能损害，争取进一步治疗时间。控制感染。5.(1分) 女，69岁，咳嗽、咳痰20年，活动后气急5年，咳黄痰、气急加剧一周入院。近两天白日嗜睡，夜间兴奋不能入睡。查体神志恍惚，不能正确回答问题，皮肤潮红、多汗。球结
9、膜水肿，无颈项强直，双肺闻及干湿啰音。辅助检查：WBC18.6109/L，N0.90.动脉血气：PH7.29，PaO26.5kPaPaCO29.6kPa，HCO3-27mmolL，BE-3.5mmolL。问题：(1)该病人的初步诊断。(2)为完善诊断，需做哪些检查。(3)治疗原则。【答案】(1)初步诊断：COPD，型呼衰合并肺性脑病，肺内感染，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。(2)补充检查：血尿粪常规。为排除肺心病，拍胸片，心电图。补充血生化和电解质检查。痰培养和血培养明确感染病因。(3)治疗措施：控制肺部感染；合理氧疗；必要时辅助呼吸；营养治疗；一般支持治疗。6.(1分) 患者男，72岁，农民
10、，以“咳嗽、气短10余天”入院。10余天前无原因患者出现咳嗽，气短，右胸部不适，当时未在意，上诉症状无减轻，故于入院5日前来我院拍胸片：右侧胸腔积液。心电图：正常心电图。在院外诊所给予静滴抗生素后无缓解，故来就诊。查体：右胸第6肋以下叩呈实音，呼吸音消失，余无明显异常。入院诊断：右侧渗胸。入院后给予抗痨治疗，于入院第1、3日行“胸腔穿刺放液术”，术中无不适，共抽出黄色胸水2550ml，术后送检符合渗出液改变，血沉：20mmh，血尿常规未见异常。于入院第四日患者上厕所时突感气短加重，逐行胸透：右侧液气胸。问题：(1)患者气胸的原因是什么?(2)如何分析?【答案】(1)首先考虑自发性气胸，上厕所时
11、活动或屏气是发生气胸的诱因，肺结核患者经过抗痨治疗病灶坏死是发生气胸的可能性之一。(2)外伤性气胸，胸穿时损伤一般多为局限性气胸，气胸量较少，但患者出现屏气诱因后可在原损伤部位再破裂，引发症状加重。7.(1分) 男，16岁，因反复阵发性干咳两年，再发加重48小时入院。既往无特殊病史。患者两年前外出游玩时发生咳嗽，以干咳为主，无发热，无胸闷胸痛。在外院查血常规无异常，胸片正常。给予适当处理后，症状缓解，具体治疗不详。其后干咳症状每于春季时易发。48小时前无明显诱因咳嗽症状加重，伴胸闷。病程中无发热，无胸痛。体格检查：T37，呼吸20次分，脉搏90次分，血压12070mmHg。双肺可闻及散在干性啰
12、音。心率90次分，律齐。腹无压痛，肝脾不大。问题：(1)患者目前最可能的诊断是什么?(2)需于哪些疾病相鉴别?(3)须进一步完善的实验室检查?(4)治疗原则?【答案】(1)诊断：咳嗽变异型哮喘。(2)需于下列疾病鉴别：变态反应性肺浸润如热带性嗜酸细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎，气管支气管结核，风湿性心脏病左心功能不全等。(3)还需完善的实验室检查：血液和痰液嗜酸性粒细胞检查、呼吸功能检查、胸部X线检查、血气分析、特异性变应原的检测、血清IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白的测定。(4)治疗：以2受体激动剂+糖皮质激素的治疗为主，可辅以茶碱，白三烯拮抗剂等治疗。8.(1分
13、) 男，75岁，咳嗽、咳痰35年，心悸、气短15年，发热、头痛、嗜睡1周。查体：体温38.5，脉搏120次分，呼吸20次分，血压13590mmHg。神志不清，皮肤红润，口唇发绀，桶状胸，心浊音界不易叩出，剑突下可见心脏搏动，双肺可闻及干湿啰音，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心率120次分。腹软，肝右肋下4cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。辅助检查：WBC15.6109/L，N0.85。动脉血气：pH7.10，PaO24.5kPa，PaCO211.6kPa，HCO3-26mmolL，BE-8mmolL。心电图提示窦性心律，电轴重度顺钟向转位，肺性P波。胸片示双肺
14、纹理增粗，右下肺动脉干扩张，其横径15mm，肺动脉段突出，高度3mm，右心室增大。问题：(1)诊断是什么?(2)如何治疗本例的并发症?(3)不同类型的呼吸衰竭患者，氧疗上有何不同?【答案】(1)诊断：COPD；慢性肺源性心脏病合并右心衰；型呼衰合并肺性脑病；合并代谢性酸中毒。(2)并发症的治疗：肺心病、右心衰主要以控制感染、保持气道通畅为主，必要时可使用适量的利尿剂和强心剂。呼吸衰竭、肺性脑病重点治疗低氧血症和高碳酸血症，合理氧疗，辅助呼吸，必要时可给与甘露醇减轻脑水肿。酸碱失衡时，如呼吸性酸中毒以改善通气为主，允许轻度高碳酸血症(PaCO25060mmHg)，如PH40岁)，毒性症状不重，多
15、无脓臭痰。(3)还需要进一步检查：痰细胞学检查；痰细菌学检查；痰抗酸杆菌检查；纤支镜检查；CT检查。(4)治疗原则：抗感染治疗；痰液引流；支持对症；手术治疗。20.(1分) 女性，30岁，农民，咳嗽、咳痰、咯血2月，伴呼吸困难2天，患者两月前受凉后出现咳嗽咳痰，有时痰中带血，伴左侧胸痛，咳嗽时疼痛加重，无发热，无恶心呕吐，无腹泻等不适，自服感冒药后，症状有所缓解，两天前，突然出现呼吸困难，为求诊治来医院检查，起病来，患者精神，睡眠差，纳差，二便正常，体力体重有所下降。既往体健，否认有结核病密切接触史，无烟酒史。查体：T36.9，P80次分，R20次分，BP11080mmHg，精神差，贫血貌，消
16、瘦，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，咽无充血，扁桃体无肿大，气管居中，左侧胸廓膨隆，左下肺叩诊呈浊音，呼吸音消失，心界叩诊不清，心率80次分，律齐，各瓣膜诊区未闻及病理性杂音，腹部触诊有揉面感，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。问题：(1)该患者诊断及诊断依据。(2)鉴别诊断。(3)入院后患者进行胸腔穿刺抽液，以缓解症状，在抽液过程中，患者突然出现心悸，头晕，大汗，面色苍白，查体：脉搏细速，四肢冰凉，该患者发生了何种情况，该如何处理?【答案】(1)诊断：左侧胸腔积液：结核性胸膜炎。诊断依据：咳嗽咳痰，痰中带血，由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻并出现呼吸困难；左侧胸腔积液征：
17、左侧胸廓膨隆，左下肺叩诊呈浊音，呼吸音消失；腹部触诊有揉面感。(2)鉴别诊断：肿瘤性胸腔积液；心力衰竭致胸腔积液；低蛋白血症致胸腔积液；其他疾病(如SLE)致胸腔积液。(3)发生胸膜反应：处理：立即停止抽液，令患者平卧，监测心电血压，并皮下注射0.1肾上腺素0.5ml。21.(1分) 男性，52岁。因右侧乳房增大1月，胸闷1周入院。患者1月前发现右侧乳房增大，伴肿痛。在家自行服用消炎及止痛药物症状无明显好转。于1周前突感胸闷，呈持续性，活动后尤为明显。病程中偶有咳嗽，以干咳为主，无咯血及胸痛，无发热。体格检查：T37，呼吸24次分，脉搏92次分，血压13080mmHg。双侧乳房可触及乳核，右侧
18、明显。右侧第8肋以下叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。心率92次分，律齐。腹无压痛，肝脾不大。实验室检查：胸片：右侧肺门块影，右侧少量胸腔积液。胸水检查：李凡他试验(+)，ADA20UL，LDH1200UL，CEA100gL。右侧乳腺活检：良性增生。问题：(1)本患者可能的诊断?(2)须完善的实验室检查?(3)治疗原则?【答案】(1)本患者可能的诊断：支气管肺癌并右侧胸腔积液，异位促性腺激素分泌。(2)须完善的实验室检查：痰，胸水癌细胞学检查；纤维支气管镜检查；胸、腹部CT；肿瘤标志物：CEA、CA-50、CA-125、CA-199以及NSE等；骨ECT；必要时胸腔镜检查以及开胸
19、探查。(3)治疗原则：以化疗为主，辅以对症支持治疗，同时可辅以生物反应调节剂及中医治疗。22.(1分) 男性，54岁。因间断咳嗽咳痰20余年，加重并痰中带血1周收入院。患者近10年来间断咳嗽咳白黏痰。于一周前无明显诱因出现咳嗽症状加重，有时痰中带少量血红色血丝。起病以来，精神食欲差，睡眠尚可，体重明显下降。患者病程中无发热，无胸闷气喘，无胸痛。既往有吸烟史20余年，量2030支天。曾在外院诊治，经抗感染及止血药物治疗后，自觉效果不佳。后在我院拍胸片发现：右肺门有一4cm4cm块影。体格检查：T37，呼吸20次分，脉搏94次分，血压13070mmHg。杵状指，右侧锁骨上可触及一黄豆大小的淋巴结，
20、质韧，可推动，无压痛。右肺呼吸音稍低。双肺未闻及干湿性啰音。心率94次分，律齐。腹无压痛，肝脾不大。问题：(1)患者目前最可能的诊断是什么?(2)需与哪些疾病相鉴别?(3)下一步需进行哪些有针对性的实验室检查?【答案】(1)本患者可能的诊断：支气管肺癌(中央型)并右锁骨上淋巴结转移。(2)主要与肺门淋巴结结核，肺脓肿，炎性假瘤，纵膈淋巴瘤，以及肺部良性肿瘤等。(3)须进一步完善的实验室检查：纤维支气管镜检查；痰癌细胞学检查；活组织检查：淋巴结活检，经纤支镜肺活检(TBLB)等；肿瘤标志物：CEA、CA-50、CA-125、CA-199以及NSE等；胸部CT；必要时开胸探查。23.(1分) 男性
21、，50岁，呼吸困难20天入院。20天前无明显诱因出现呼吸困难，尤以活动后明显，不伴发热咳嗽咳痰，曾痰中带血2次，伴右胸痛，既往体健。查体：T36.4，HR100次分，R25次分，Bp12070mmHg，颈静脉充盈，口唇发干，双肺未闻及干湿啰音，HR100次分，律齐，P2A2，未闻及病理性杂音，左下肢周径较右下肢粗2cm。辅助检查：血常规WBC12109/L，N72；胸片示右下肺小片状高密度阴影，右侧胸腔少量积液。PaO260mmHg，PaCO230mmHg，超声心动图示右心室运动功能下降，肺动脉高压(50mmHg)，心电图V1V3T波倒置。问题：(1)诊断及诊断依据。(2)鉴别诊断。(3)进一
22、步检查。(4)治疗原则。【答案】(1)诊断：肺血栓栓塞症。诊断依据：起病急，呼吸困难、痰中带血、胸痛；有左下肢血栓性静脉炎体征；血常规，血气，胸片，超声心动图支持；(2)鉴别诊断：冠心病可与PTE合并存在。肺炎；原发性肺动脉高压；主动脉夹层；其他原因所致的胸腔积液；其他原因所致的休克。(3)进一步检查：ECG，D-D二聚体，核素肺通气灌注扫描+下肢静脉显像，MRI，肺动脉造影等。(4)治疗原则：一般治疗：包括严密监护(呼吸、血压、心率)，ECG，血气分析，绝对卧床、吸氧、保持大便通畅，避免用力、止痛，镇静，止咳等对症处理。纠正低血压，慎大量补液。溶栓治疗：尿激酶(UK)、链激酶(SK)、rt-
23、PA。抗凝治疗：常用药物有肝素、低分子肝素、华法林。手术治疗：肺动脉血栓摘除术、肺动脉导管碎解和抽吸血栓、腔静脉阻断术、放置腔静脉滤器等，仅适用于较大肺动脉栓塞，肺血管床阻塞50时，尤其抗凝及溶栓治疗无效且伴有低血压者。24.(1分) 男，67岁，长期吸烟，打呼噜30年，常憋气呼吸暂停，经常夜间憋醒，常自服安定。近2年患高血压，冠心病及糖尿病。胸片示右心室肥大；心电图显示ST段改变；耳鼻喉检查：软腭松弛，侧束肥大，舌体肥大，扁桃体度，双下鼻甲肥大，鼻腔和咽喉通道窄小。问题：(1)此患者的最可能的原发病是什么?为确诊最需要的检查是什么?(2)患者自服安定治疗正确吗?为什么?(3)患者若不治疗，可
24、能会有什么后果?【答案】(1)睡眠呼吸暂停综合征，PSG。(2)不正确，并且很危险，因为患者有OSAS，睡眠时咽部黏膜下肌肉的张力明显减退，憋气时一次次的用力吸气。最终可使咽腔塌陷，发生窒息而镇静药物可降低咽肌张力性，更加促使窒息发生。(3)患者长期呼吸暂停，血氧含量下降，CO2含量上升到一定程度可发生酸中毒，导致呼吸衰竭，突然窒息，长期低血氧会引起肺动脉高压，心室功能低下及右心室肥大。同时长期的呼吸性酸中毒，可使血压上升，红细胞因慢性缺氧增多，血液黏稠度提高，易使冠心病患者诱发心绞痛、心律紊乱，以至心源性猝死25.(1分) 男，38岁，因寒战高热十余天入院，患者十余天前到小诊所拔牙后出现寒战
25、、发热，乏力，食欲减退T最高达39.5；伴有咳嗽，咳黏液脓性痰，患者未予重视，自服“感冒药”无明显疗效，昨日痰量明显增多，达300mld，有臭味，痰内混有坏死物，遂来我院就诊。既往有吸烟史20年，20支d；否认肺结核病史，否认慢性咳嗽、咳痰病史。查体：T38.2，精神差，神志清楚，检查合作。浅表淋巴结未触及，胸廓对称。听诊：右中下肺可闻及湿啰音及支气管呼吸音，双肺未闻及干啰音。心、腹及四肢未见明显异常。实验室检查：血常规WBC13.0109/L，N92。门诊胸片可见右下肺大片浓密影，呈团片状，其间见类圆形透亮区和液平。问题：(1)该患者的初步诊断及诊断依据；(2)该患者的鉴别诊断；(3)还应该
26、补充哪些检查；(4)简述治疗原则。【答案】(1)诊断：急性肺脓肿。诊断依据：起病急，有口腔手术史的明确诱因；咳嗽，大量脓臭痰，混有坏死物；血常规提示感染；胸片支持。(2)鉴别诊断：细菌性肺炎：一般无臭痰，胸片无液平。空洞性肺结核继发感染：起病缓慢，有结核中毒症状，病变多在上肺，一般无液平。支气管肺癌：年龄较大(40岁)，毒性症状不重，多无脓臭痰。(3)还需要进一步检查：痰细胞学检查；痰细菌学检查；痰抗酸杆菌检查；纤支镜检查；CT检查。(4)治疗原则：抗感染治疗；痰液引流；支持对症；手术治疗。26.(1分) 患者，女，63岁，左膝髋骨骨折，行克氏针内固定术后，卧床制动1月，因出现发热咳嗽咳痰5天
27、，入呼吸科治疗，入院后经抗感染治疗，咳嗽咳痰症状有所好转，昨日患者下床活动后突感胸痛，呈持续性，较剧烈伴呼吸困难，出冷汗，乏力，背痛，无咳嗽咯血及发热，予硝酸甘油含服，症状无明显改善。查体：T36.4，P100次分，R26次分，Bp8050mmHg，口唇发绀，颈静脉无怒张，右下肺呼吸音减弱，可闻及少许湿啰音，心界不大，HR100次分，律齐，P2A2，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未及，双下肢无水肿，急诊EKG示S1Q3T3，不完全右束支传导阻滞及V1V4导联T波倒置，血气分析示呼碱及低氧血症，肌钙蛋白0.5，心肌酶正常。问题：(1)引起该患者胸痛及呼吸困难的主要诊断及诊断依据。(2)需要与哪些
28、疾病相鉴别。(3)为确诊，下一步需完善哪些检查。(4)治疗原则。【答案】(1)诊断：肺血栓栓塞症。诊断依据：手术史，卧床制动1月；起病急，有诱因；呼吸困难，胸痛，且硝酸甘油不能缓解症状；心电图、血气分析支持；(2)鉴别诊断：急性心梗，急性左心衰、夹层动脉瘤、张力性气胸、重症哮喘、重症肺炎等。(3)进一步检查：D-D二聚体、胸片、核素肺通气灌注扫描、MRI、肺动脉造影等。(4)治疗原则：一般治疗、溶栓治疗、抗凝治疗、手术治疗。27.(1分) 王某，男，56岁，以“继发性肺结核合并肺部感染”收入院。患者长期慢性咳喘10余年，肺结核病史10余年，曾多次住院治疗，肺心病史3年，抑郁症史2多年。入院查体：T36.4，P110次分，BP11070mmHg，神志尚清，精神差，口唇轻度发绀，气管居中，桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率110次分，律齐，心音弱，腹部未见异常，双下肢轻度水肿。经积极止咳、平喘、改善心功能治疗后症状明显好转；3周后患者突然无诱因出现躁动，大口呼吸，患者诉喘憋难耐受查体：神清，躁动，喘憋状，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，双侧呼吸音低以右侧明显，未闻及明显干湿性啰音，心率90次分，律齐，腹软，双
