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1、营养支持病人的护理,一、基本概念,营养(Nutrition):是维持人体正常生活必须的物质基础。营养素营养物质（Nutrient):是指食物中对人体有营养的部分，,基本概念（续）,3.营养支持（nutritional support，NS）:是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。,二、人体的基本营养代谢,1.糖、蛋白质及脂肪是机体的能量来源。2.糖原的贮备有限，在饥饿状态下仅供900kcal，约1/2天的需要量。3.蛋白质为体内各器官、组织的重要组分，一旦消耗，必然使器官功能受损，故不能视为能量贮备物。4.只有脂肪是饥饿时的主要能量来源。,三、手术
2、、创伤后营养素的代谢,三、手术、创伤后营养素的代谢,表现为高代谢状态，分解代谢增强而合成降低。其程度与创伤和感染的严重程度成正比。体内蛋白质分解加速，尿氮增加；脂肪动用加快；体重减轻。创伤后或严重感染时，能量需求可增加100%200%。故对较大手术、创伤、有营养不良风险的病人，提供及时合理的营养支持有助其康复,四、营养状态的评定,1.病史：手术创伤感染等应激状态下病人2.人体测量:标准体重，BMI，三头肌皮褶厚度，上臂周径测定，生物电阻抗。3.实验室测量指标（1）肌酐身高指数（2）血浆蛋白测定：血清白蛋白，转铁蛋白，前清蛋白。（3）氮平衡试验：评判体内蛋白质合成和分解代谢状况（4）淋巴细胞总数
3、：反映机体免疫状态。淋巴细胞总数=周围血白细胞计数淋巴细胞%,BMI,BMI（body mass index）体质指数BMI=体重（Kg）/身高（m）2理想值为18.5-23 18.5为消瘦 23为超重,三头肌皮褶厚度,男性：11.3-13.7cm女性：14.9-18.1cm,肱三头肌：在右上臂后面肩峰与鹰嘴连线的重点，夹取与上肢长轴平行的皮褶，纵向测量。,生物电阻抗,生物电阻抗技术利用生物组织导电性的差异，精确测定和分析人体脂肪、水分、肌肉等身体成份的含量及分布状况。,氮平衡,氮平衡（g/d）=24小时摄入氮量（g/d）-24小时排出氮量（g/d）。正氮平衡和负氮平衡病人大量消耗机体蛋白，患
4、者长期处于负氮平衡状态，这对创伤及手术后的恢复不利，伤口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重，直致死亡。,营养不良的分级,正常 轻微 中等 严重,体重下降(%）10 10-20 20-40 40血清白蛋白(g/l)35 31-34 26-30 25血清转铁蛋白(g/l)2-2.5 1.5-2.0 1.0-1.5 1.0总淋巴细胞 1500 1200-1500 800-1200 800,五、营养不良的类型和临床表现,消瘦型营养不良：能量缺乏型，以人体测量指标下降为主，临床表现为消瘦低蛋白型营养不良：蛋白缺乏型，以血浆蛋白质水平降低或组织水肿，又称水肿型，体重下降不明显混合型营养不良：蛋白质-能量
5、缺乏型，同时兼有上述两种类型的临床特征,六、营养支持的基本指征,病人出现下列情况之一，应提供营养支持近期体重下降大于正常体重的10%；血清白蛋白30g/L；连续7天以上不能正常进食；已明确为营养不良；具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。,七、能量和蛋白质的需求,基础能量消耗（BEE）根据Harris-Benedict公式（HBE）计算男:BEE（kcal）=66.5+5H+13.8W-6.8A女:BEE（kcal）=65.5+1.9H+9.6W-4.7A注：H为身高（cm），W为体重（kg），A为年龄（岁）,七、能量和蛋白质的需求（续）,实际能量消耗（AEE）AEE=BEEAFIF
6、TF其中:AF为活动因素（active factor）（完全卧床时为1.1，卧床加活动为1.2，正常活动为1.3）IF为损伤因素（injury factor）（中等手术为1.1，脓毒血症为1.3，腹膜炎为1.4）TF为发热因素（thermal factor）（正常体温系数为1.0，每升高1，增加0.1）,七、能量和蛋白质的需求（续）,静息能量消耗（rest energy expenditure，REE）：利用仪器直接或间接测定肌体静息能量消耗值简易估算：能 量：一般为25-40kcal/kg.d蛋白质：一般为1-1.5g/kg.d,八、选择应用营养支持方法的原则,应优先选择肠内营养。应优先选用
7、周围静脉营养。肠内营养不足时，可用肠外营养加强。营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。,第二节肠内营养 enteral nutrition，EN,一、概述,定义：经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式。,一、概述（续）,国外1790年有了最初的管饲的报告，到1950年，已经有了化学成分明确的肠内营养制剂；近年来，人们重新认识到肠道的功能及肠内营养的重要性。据2000年资料，美国接受肠内营养与肠外营养的比例为10:1，欧洲为2.5:1，我国为1:20；肠内营养在我国仍有待发展,一、概述（续）,
8、胃肠道是营养物质消化、吸收的最好途径，肠内营养符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整，是一种简便、安全、有效的营养治疗方法。“肠内有功能时，应采用肠内营养”已达成共识,一、概述（续）,因此，凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持应首选肠内营养。其过程符合生理，肝可以发挥解毒作用，维持胃肠道功能。肠内营养无严重并发症，简易安全，经济是其最大优点。EN时机的选择-术后早期EN,术后早期EN,共识：术后24h内开始EN为术后早期EN，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应理论依据：术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12
9、h就能吸收营养物质。原则变化：“等待排气”“肠道能用就用”。,鼻肠管喂养方案,营养评定,维持治疗,补充治疗,胃肠道能否安全应用,经肠营养,可 以,不 能,肠外营养,二适应证,有营养支持指证，胃肠道有功能并可利用者：1.胃肠功能正常，但摄入不足或不能摄入者：如昏迷严重烧伤危重病人2.胃肠功能不良者：消化道瘘短肠综合征患者。3.胃肠功能基本正常伴其他器官功能不良者：如糖尿病肝肾衰竭者。4.特殊疾病手术前后：如器官移植,三肠内营养剂的分类,肠内营养剂（美国食品药品署，FDA）：系指具有特殊饮食目的或为保持健康、需要医疗监护下使用而区别于其他食品的食品，属于医疗食品（medical food）。,三肠
10、内营养剂的分类（续）,按营养素预消化程度，分为：大分子聚合物：包括自制匀浆膳和大分子聚合物制剂。可经口摄入或经喂养管注入，适合胃肠功能完整或基本正常者。要素膳：特点是化学成分明确，无需消化、无渣，可直接被肠道吸收。适合消化功能弱的病人。,三肠内营养剂的分类（续）,按其配方成分，分为：平衡制剂：多用于单纯营养不良的病人，起支持作用。不平衡制剂（特殊制剂）：在常用配方中增加或去除某种营养素以满足特殊疾病状态下病人代谢的需要。具有支持和治疗的双重作用。,四肠内营养的实施-给予途径,1）口服2）管饲 鼻胃管或胃造瘘：适用于胃肠功能良好者 鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险性大或消化道手术后必
11、须胃肠减压、又需长期肠内营养支持者。,喂养管的选择,对于清醒的病人，以采用细管径的喂养管为宜，不影响咳嗽与吞咽；对于神志不清的病人，宜采用管径较大的饲管，因其易于放置，检查位置简便。也易于吸除残留物。,经肠营养,肠吸收状况,较差,良好,要素膳,整蛋白膳,管饲 6w,肠造口,是,否,鼻肠管,总结：,四肠内营养的实施-输注方式,分次推注：临床少用，200ml/次，6-8次/日，仅适用经鼻胃管或胃造瘘的病人。间歇性重力输注：常用，250-400ml/次，4-6次/日。连续经泵输注：临床上多主张采用此方法。应用输液泵连续12-24小时均匀持续输注。开始采用低浓度，逐渐增加营养液浓度。开始输注速度应慢，
12、为40-60ml/h，3-4日后逐渐达到100-150ml/h，一天总液量约2000ml。,五肠内营养的并发症,感染性并发症:由于营养液误吸引起的吸入性肺炎 以及营养液被污染引起机械性并发症：黏膜损伤和喂养管阻塞等胃肠道并发症：最常见，表现为恶心、呕吐、腹泻等，其中又以腹泻最为常见代谢性并发症：主要为水电解质、糖代谢异常等,吸入性肺炎,原因胃排空延迟；喂养管移位；体位不当，营养液返流；咳嗽、呕吐反射受损；精神障碍；镇静剂等,妥善固定喂养管，避免移位至食管避免使用大口径喂养管 取合适体位：一般取半卧位检查胃充盈度和胃内残留量，如胃内残留100-150ml，应减慢或停止输注，并及时处理加强观察，鼓
13、励和刺激咳嗽以排除吸入物和分泌物,误吸的预防措施,1 立即停止肠内营养，吸净胃内容物2 立即吸出气管内液体或食物颗粒3 鼓励病人咳出气管内颗粒4 若有较大颗粒进入气管，应立即行气管镜检 查，清除所有食物颗粒5 静脉输入药液消除肺水肿6 适当应用抗生素治疗肺内感染7 必要时机械通气治疗,误吸发生后的处理,急性腹膜炎,多见于空肠造瘘输入营养液者注意患者有无腹部症状发生后停输营养液，清除或引流渗漏的营养液，抗生素抗感染处理,肠道感染,避免营养液污染、变质配制营养液时注意无菌操作配置好的营养液妥善放置,避免粘膜和皮肤的损伤,每天使用油膏润滑鼻腔保持造口处皮肤清洁、干燥,腹泻的原因,肠内营养剂的种类营养
14、液的渗透压高营养液的输注速度过快和温度过低伴同用药营养液污染低蛋白血症,腹泻的预防,控制营养液的浓度：从低浓度开始输注控制输注量和速度：宜从小量开始，5-7天内达到全量保持营养液的适宜滴注温度：应在37左右用药护理：某些药物应稀释后再输注避免营养液污染变质：应现配现用，保持无菌，每天更换输液管、袋或瓶,喂养管阻塞的原因,营养液未调匀药丸未经研碎即注入喂养管添加药物与营养液不相容，形成凝结块营养液较粘稠管径太细,喂养管阻塞的预防,输注营养液前后及连续管饲过程中每间隔4小时及特殊用药后，都应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管，避免因加入营养液后与之不相容而凝结成块
15、黏附于管壁或阻塞管腔,第三节肠外营养 parenteral nutrition，PN,一、概述,肠外营养：系指通过静脉途径提供人体代谢所需要的营养素。当病人被禁食，所需营养素均经静脉途径提供时，称为全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）,一、概述（续）,1968年，美国外科医生Dudrick和Wilmore等始创了“静脉高营养”的疗法；此后，有关临床营养的理论技术和营养制剂都得到很大发展，目前已被临床接受；早年定义的“静脉高营养”已被更科学、合理的“肠外营养”一词所代替。,二 适应证,外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分利用时：1.营养不良的患者。2.胃肠
16、功能障碍3.因疾病或者治疗限制不能经胃肠道摄食者4.高分解代谢状态5.抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者,三、肠外营养的应用葡萄糖,葡萄糖:是主要的能源物质。可引起脂肪肝、尿糖、高深性利尿成人需要量为4-5g/kg.d不宜超过300-400g约占总能量的50-60%按比例添加胰岛素：1g糖：4-8单位胰岛素,三、肠外营养的应用脂肪,脂肪:是重要的能源。在于提供能量和必需脂肪酸、维持细胞膜结构和人体脂肪组织的恒定。成人需要量为1-2g/kg.d约占总能量的20-30%脂肪：葡萄糖=1：2-2：3,在肠外营养中提供脂肪和糖-双重非蛋白能量具有多个优点：,脂乳是等渗的，单位体积含热卡量高。脂乳和葡萄糖组成
17、的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，它具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少。能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、渗透压增高、肝脏的脂肪浸润等并发症，另外C02产出减少，减轻肺组织负荷。水、钠潴留显著减少。防止必需脂肪酸的缺乏。,三肠外营养制剂（续）,3.复方氨基酸：分为平衡型和特殊型。含有合成人体蛋白质所必需的8种必需氨基酸和部分非必需氨基酸，是最理想的氮源。分两类：平衡型：适用于多数营养不良病人；非平衡型（特殊型）：是根据某一疾病的代谢特点而定，兼有营养支持和治疗的双重作用。近年来，个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强调，例如，谷氨酰胺（Gln）。,谷氨酰胺（Gln
18、）,Gln属非必需氨基酸，但在严重感染、手术、创伤等应激状态下，人体对其的需求远远超过内源性合成的能力，严重缺乏时可影响多脏器的代谢功能，故又称为“条件必需氨基酸”。由于谷氨酰胺在水溶液中很不稳定，故一般的氨基酸制剂中均不含谷氨酰胺。现已有谷氨酰胺二肽制剂，可加入肠外营养液中应用。现发现谷氨酰胺二肽在水溶液中很稳定，输入体内迅速分解出Gln。,4.维生素：A,B,C,D,E,K等5.电解质：KNaClCaMgP6.微量元素：锌铜锰铁铬碘、硒等7.生长激素：重组人生长激素（rhGH）,三肠外营养制剂（续）,肠外营养制剂维生素,水溶性维生素在体内无储备，脂溶性在体内有储备，短期禁食一般不缺乏，长期
19、TPN需常规补充。在感染、手术等应激状态下，人体对VC，VB6等需求增加，可适当增加供给量。国内外均有专供静脉用的复合维生素制剂，临床应用方便,肠外营养制剂微量元素,短期肠外营养的病人不会发生微量元素的缺乏，长期TPN的病人应给予补充。如禁食4周的应输注微量元素制剂。目前有供应成人和儿科病人使用微量元素制剂，其中含有人体所需的微量元素910种。,肠外营养制剂生长激素,生长激素是垂体中含量最多的分泌量最大的激素。促进葡萄糖氧化和脂肪分解，促进蛋白质合成，对肠外营养的积极作用已得到肯定。近10年来研究结果显示，生长激素能显著提高肠外营养的疗效。一般低能量的肠外营养不能使人体获得正氮平衡，但当同时使
20、用重组人生长激素（rhGH）后可明显改善氮平衡，这对于一些因肝脏功能不良不得不限制使用肠外营养治疗的危重病人，给予rhGH无疑是十分必要的。,四、输入途径,中心静脉营养：长期、全量补充时采用周围静脉营养：短期（2周）、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时采用,五、输注方式,全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）单瓶：不具备TNA条件时使用。但由于各营养素非同步输入，不利于所供营养素的有效利用。,全营养混合液（TNA）,又称全合一（all in one，AIO），是将每天所需的营养物质，在无菌环境（层流室和层流台）中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋后再输入
21、。强调同时提供完全的营养物质和有效利用,25%葡萄糖（占总热能的50%60%）20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化钠50150ml10%氯化钾5060ml25%硫酸镁10ml10%葡萄糖酸钙5ml胰岛素：胰岛素：葡萄糖1U810克微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH）脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）,全合一“ALL IN ONE”的主要组成,全营养混合液的配制,三升袋的输入:配制:在洁净台中完成顺序:微量元素和电解质加入复方
22、氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳,葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋,脂肪乳转移至三升袋,全营养混合液的配制注意事项,1.配置后的溶液,应保存在4冰箱内,24-48小时内输完。2.如室温25,脂肪乳应从另一通路单独输入,避免脂肪乳滴破坏,液体变质。3.配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触,钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀。4.TNA的葡萄糖溶液最终浓度应5.0,不应加入其他药物。,全营养混合液的优点,以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果；简化输液过程，节省护理时间；降低代谢性并发症的发生率；减少污染机会,六、护理措施,并发症的观察和护理促进病人舒适合理
23、安排输液,促进病人舒适,选择舒适体位控制输液速度高热病人适当降温注意TNA液的输注温度和保存时间放置于4的冰箱内应在配置后24小时内输完,穿刺置管时并发症的护理,气胸：做胸部X线检查，必要时给予胸腔穿刺抽气减压或者胸腔闭式引流血管损伤：局部出血或者形成血肿，应退针并压迫局部胸导管损伤：穿刺见淋巴液流出，应退针或者拔出穿刺管空气栓塞：穿刺过程中或者导管脱落引起，处理：穿刺时平卧，屏气，置管后及时连接管道，保证输液通畅，连接牢固。,输液期间并发症的护理,导管移位：输液不畅或者患者感觉颈部酸胀不适，可引发呼吸困难等，应停止输液、拔管和做局部处理导管源性感染,导管性败血症,全肠外营养最常见、最严重的并发症。临床表现：寒战高热，重者可致感染性休克。处理措施：应即拔出导管，改用周围静脉营养。预防措施：严格按无菌操作穿刺、置管和更换输液系统；导管出口处皮肤应保持干燥、定时消毒等；导管避免测压、抽血或者输血，输液结束，肝素封管；在超净台配置营养液，24h内输完，避免营养液暴露于阳光和高温下；及时恢复肠内饮食,代谢并发症的护理,糖代谢紊乱：低血糖，高血糖，高渗性非酮性昏迷，肝功能损害。脂肪代谢紊乱:高脂血症或脂肪超载综合征补充不足：电解质紊乱，微量元素缺乏，必需脂肪酸缺乏等,
