学校卫生信息表格模板.doc

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1、附件1 ： 省中小学校卫生基本信息表 学校名称： 注册地址： 地 址： 行政区划代码： 组织机构代码: 经济类型代码： 校长（法人代表）： 联系： 件名称 证件： 一、 基本信息： 学校类别：城市 县城 农村（含乡镇）； 办学性质： 公办 民办 其他在校生： 名， 其中：男生： 名 女生 名；住校学生： 名 ； 教职员工数： 名二、校辅助设施 ：1、学生食堂： 个 学生宿舍： 间； 学生厕所：旱厕 水厕 ； 厕所蹲位：男 个 女 个厕无洗手设施厕所：男厕 个 女厕 个2、图书馆/阅览室 个；游泳场馆 个；体育馆 个； 学生浴室 个；理发店 个三、饮用水：集中式：市政 自建集中式（本校 非本校）

2、 二次供水 分质供水 分散式：井水 泉水 窖水 河水 其它 ；提供开水：是 部分提供 否 其 它： 四、健康管理：1、校医院（室）、卫生室：有 无 卫生专业技术人员 名保健室：有 无 保 健 教 师 名2、学生健康体检机构名称： 五、教学环境：1、电教室：有 无 ； 化学实验室：有 无 ； 多功能室：有 无普通教室数： 间，其中： 标准教室 间 小 教 室： 间教室朝向：南北 东西 ； 教室最高楼层： 层有无两排教室长边相对的教室：有 无 2、教室冬季是否采取烧煤取暖：是 否 ；宿舍冬季是否采取烧煤取暖：是 否 ；学校（包括教工楼）是否使用中央空调：是 否 六、 部分监督项目检查结果：1、教室

3、长边相对的教室间距 年级 班距 年级 班教室长边间距 M 年级 班距 年级 班教室长边间距 M 年级 班距 年级 班教室长边间距 M2、被监督教室部分监测结果： 项 目监 测 结 果 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班教室朝向东西 南北东西 南北东西 南北东西 南北教室位置 楼 层 楼 层 楼 层 楼 层 楼 层 楼 层 楼 层 楼 层教室类型标准 小标准 小标准 小标准 小教室面积填表人： 年 月 日注：1、基本信息表是反映学校卫生信息的重要载体，监督员应对发生变化的项目和容及时在表中予以变更；2、基本信息表应与卫生监督信息报告系统有机结合，在监督员完成卫生监督监测后5个工作日，及时对信

4、息报告系统中的有关容进行更新。附件2： 2012年省学校饮用水卫生监督现场检查表学校名称校长学生人数 寄宿学生数学校类别农村 县城 城市 （按卫生部2011年检查计划分类）供水方式及设施（多选）*市政供水 自建集中式供水 二次供水 *分散式 【（1）地下水： 浅井水（大口井） 泉水； （2）地面水： 河水 窖水】 提供开水 * 提 供 桶 装 水 自建集中式供水有无集中式供水单位卫生许可证有无 水源卫生防护 *（任一项不合格，视为不合格）自备井是否设有井房 有无 井房是否有门，房门是否上锁（缺一项，视为无）有无 供水设施防护围有无污染源有无 是否设有警示标志有无 蓄 水 设 施 定 期 进行

5、清 洗 消 毒 *是否是 否 定 期 进 行 水 质 监 测（指 常 规 指 标） *是否水 质 是 否 合 格 （任一项不合格，视为不合格） *是否不合格项目二次供水蓄 水 设 施 定 期 清 洗 消 毒 *是 否供水设备卫生防护 * （任一项不合格，视为不合格）蓄水池、水箱透气管是有无防护网罩（损坏为无）有无蓄水池 /水箱入孔是否加盖 是 否蓄水池 / 水箱入孔盖是否上锁 是否蓄水池周围10米围是否有污染源有 无蓄水池有无警示牌或警示标志有无水箱周围2米围有无污染物有 无水 质 是 否 合 格 （任一项不合格，视为不合格） * 是否不合格项目分散式供水 *（任一项不合格，视为不合格）地面水

6、取水点有无防护设施 有 无自备井是否设有井房 是否井房是否有门，房门是否上锁（缺一项，视为无）有 无取水设施防护围是否有污染源有无是否设有警示标志有 无桶装水桶装水生产企业卫生许可复印件（过期视为无）有无同批次水质检验报告 （非同批次报告视为无）有 无是否定期对饮水机进行消毒 （查记录）是否2011年因饮用水卫生发生的传染病事件 * 起； 发病人数： 校方陪同检查人员： 卫生监督员： 年 月 日注： 有“*”的项目为卫生部要求检查项目 附件3：2012年全省学校传染病防控工作现场监督检查表学校名称校长学 生 数寄宿学生数学校类别农村 县城 城市 （按卫生部2011年检查计划分类）管理机构和人员

7、设置情况是否成立以校长第一责任人的传染病防控管理机构 （查阅校正式文件）是否 普通高校是否设校医院或卫生科 是否 校医院是否设保健科（室）是否 城市普通中小学、农村中心小学和普通中学是否设卫生室 是否 卫生技术人员或专兼职保健教师配置寄宿制学校或有600名以上学生的非寄宿制学校 *是否按600：1配备专职卫生专业技术人员 是否 不足600人的非寄宿制学校是否配备专兼职保健老师 *是否 学校是否设有传染病疫情报告员（要求本校在编正式人员） *是否 卫生管理及制度建设情况本学期是否有传染病防控工作工作计划是否 健康教育是否纳入年度教学计划 *是否 是否有学校传染病突发事件防控工作应急预案 *是否

8、主要制度 学生健康管理制度有无传染病疫情报告制度 *有无学生因病缺勤与病因追查登记制度；有无中小学校晨检制度 有无小学新生入学预防接种证查验制度 有无学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度 有无制度落实情况学生健康管理制度落实情况 本年度是否对学生进行体检是否 体检机构是否有持有医疗机构执业许可证（见复印件） 是否 是否建立学生健康档案（抽查2-3个新生班级） *是否 体检机构是否提供的学生健康状况群体评价及健康指导建议是否 对有健康问题学生是否有对家长的反馈报告是否 接种证查验制度落实情况是否进行查验 （查记录） *是否 是否对无证学生进行补种（查记录） 是否 对漏种学生进行补种（查记录）

9、是否 传染病疫情报告制度落实情况 检查传染病疫情报告登记册或报告卡询问疫情报告员相关报告知识：1、疫情报告管理方式 2、 应报告的疫情信息 3、报告时限等是否执行中小学校晨检制度 （询问学生、抽查班级的记录） *是否 是否执行学生因病缺勤与病因追查登记制度 （同上 ） *是否 是否执行学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度（询问、查记录）是否 校卫生所、医务室医师执业证书（抽查1-2名）有无一次性使用的注射器是否有重复使用现象 有无传染病疫情报告制度落实情况（检查门诊日志、传染病报告登记册等）是否 校方陪同检查人员： 卫生监督员： 年 月 日注：有“*”的项目为卫生部要求检查项目附件4： 20

10、12年省中小学教学环境卫生监测现场记录表 学校： 被监督教室： 年级 班； 朝向： ；位置： ；班主任： 检 查 容测值合 格标 准 和 要 求 教室人均面积 （/人）教室学生数-小学1.15/人；中学1.22/人人均面积 教室学生数教室面积 教室面积-人均面积 是否单侧采光光线从学生座位左侧射入（缺项）是否单侧采光时光线应学生座位的左侧射入玻璃颜色及是否有遮挡 是否无色透明，不应有遮挡物课桌面采光系数*（%）室外照度均数-课桌面采光系数1.5%采光系数（%）室照度室外平均照度100% 室照度-课桌面采光系数（%）是否黑 板黑板面反射系数（%） 是否黑板面反射系数为1520%反射系数 = 反射

11、照度 / 入射照度 100% 黑板下沿距讲台垂直高度 cm是否小学0.80.9 m，中学1 1.1 m 黑板前局部照明灯（支）是否黑板灯管不少于40W2支 黑板的表面是否有眩光是否不应有因黑板本身产生的眩光。 教 室 照 明（lux）灯桌间距 是否灯具距课桌面最低悬挂高度1.71.9m灯管装设 灯管长轴垂直黑板是否灯管长轴应垂直于黑板控照式灯是否应采用控照式（有灯伞）灯具损坏或不能正常使用的灯（支）是否应及时更换损坏或不能正常使用的灯具照明灯管安装数是否照明灯管不少于40W9支 课桌表面平均照度 是 否300 lux 噪 声（分贝）是否50分贝 室二氧化碳（%）是否0.15 桌椅布置首排课桌前

12、沿与黑板水平距离（cm）是否2 m 课桌椅排距（填最小排距）是否小学0.85m，中学0.90m 首排边座学生与黑板远端成的水平视角是否30 教室课桌椅型号是否配置合格是否教室课桌椅型号不少于两种编号学生姓 名实 测 值合 格实测值合 格 标准值（高度单位：CM）身高CM号桌面高CM号座椅高CM号学生身高围桌面高座面高高度型号高度型号高度型号1是否是否1731号761号441号2是否是否1651792号732号422号3是否是否1581723号703号403号4是否是否1501644号674号384号5是否是否1431575号645号365号6是否是否1351496号616号346号7是否是否1

13、281427号587号327号8是否是否1201348号558号308号9是否是否1131279号529号299号10是否是否11910号4910号2710号课桌与学生身高符合率（%） （%）；座椅与学生身高符合率（%） （%） 符合率 配套符合数测量总数100% 标准：课桌椅与学生身高符合率应分别达到80% 以上卫生监督员（签字）： 校方陪同人员（签字）： 年 月 日附件5 ： 2012年全省学校生活设施卫生现场监督检查表学校： 检查容实测值合 格标准值及检测方法有无提供为学生使用的洗手设施有 无是否条例第七条学校应当按照有关规定为学生设置厕所和洗手设施学 生厕 所厕所蹲位的设置女： 个男：

14、 个是否女生每15人设1个，男生30人设1个小学厕所蹲位宽度是否双脚踏位间距离，不超过18厘米是否设有污水池及地漏是 否是否厕所均应设污水池和地漏教学楼厕所，是否按规定设洗手盆(或长盥洗槽)是 否是否教学楼厕所，应按每90人应设一个洗手盆(或600mm长盥洗槽)计算。学 生宿 舍被查宿舍房号人均面积是否不小于3/人卫生制度有 无是否应在宿舍公示清洁卫生制度通风是否良好是 否是否宿舍通风良好，寒冷地区应设换气窗被查宿舍房号人均面积是否同上卫生制度有 无是否通风是否良好是 否是否被查宿舍房号人均面积是否同上卫生制度有 无是否通风是否良好是 否是否被查宿舍房号人均面积是否同上卫生制度是否通风是否良好

15、是否 卫生监督员（签字）： 校方陪同人员（签字）： 年 月 日附件6：学校卫生被监督单位信息一览表 填报单位 统计时限: 单位:学校名称教职员工数(人)学生数(人)办学性质校辅助设施数（个）饮用水健康管理学校类别男生女生住宿学生数公办民办其他学生宿舍(间)洗浴场所学生厕所(蹲位)游泳场所体育馆图书馆、阅览室集中式供水二次供水分质供水分散式供水其他校医院(室)、卫生室数(个)卫生专业技术人员(人)保健室数(个)保健教师数(人)学生体检数(人)有学生健康档案开设健康教育课学生常见病防治开展急慢性传染病、地方病防控有突发公共卫生事件应急预案初等教育中等教育高等教育托幼机构其他教育开展部分开展填报日期: 填报人员（签字）: 科室负责人（签章）: