《2022出口梗阻型便秘诊治中国专家共识（最全版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022出口梗阻型便秘诊治中国专家共识（最全版）.docx（20页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、2022出口梗阻型便秘诊治中国专家共识（最全版）摘要近年来，中国医师协会肛肠医师分会等我国多个学会陆续发布了便秘相关的多个诊治指南及专家共识，对我国慢性便秘外科诊治的规范化开展起到了积极的作用。但是作为功能性便秘最常见亚型的出口梗阻型便欲OoC）,由于其临床症状多样、盆底解剖复杂，还涉及到功能和心理等多个方面，其诊断和治疗仍然是一个非常有争议的问题，尚缺乏金标准与高级别的临床研究证据。为了规范我国OoC的诊治流程，提高临床疗效和减少治疗并发症，由中国医师协会肛肠医师分会及其临床指南工作委员会牵头，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会、中国女医师协会肛肠专业委员会、中华便秘医学会等共同发起，由
2、中华胃肠外科杂志组织召集国内本研究领域的专家组成工作团队，针对OOC的诊断、OOC的分类和检查及评估、治疗包括培养良好的饮食生活习惯、药物治疗、生物反馈治疗、盆底功能训练、心理干预、中医中药治疗和外科治疗等，在检索相关文献的基础上，结合国内外最新循证医学证据和临床经验，经过多次讨论修改，并对相关内容进行投票表决，达成了出口梗阻型便秘诊治中国专家共识（2022版），旨在帮助肛肠外科医生做出临床决策，规范诊疗流程，减少并发症，提高临床疗效。出口梗阻型便秘(OUt1.etobstructiveconstipation,OOC)是功能性便秘最常见的亚型，国外文献也称排粪梗阻综合征（obstructiv
3、edefecationsyndrome,ODS）1-3,约占慢性便秘的60%4-5o由于OOC临床症状多样、盆底解剖复杂，还涉及肛门功能和患者心理等多方面因素，其诊断和治疗具有争议。为了规范我国OoC的诊治流程，提高临床疗效和减少治疗并发症，由中国医师协会肛肠医师分会及其临床指南工作委员会牵头，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会、中国女医师协会肛肠专业委员会和中华便秘医学会等共同发起，由中华胃肠外科杂志组织召集国内本研究领域的专家组成工作团队，在检索相关文献的基础上，结合国内外最新循证医学证据和临床经验进行共识的撰写，经过多次讨论修改，并对相关内容进行投票表决，达成了出口梗阻型便秘诊治中国
4、专家共识（2022版）。本共识投票结果评价等级如下：a.完全赞成（必不可少）；b.部分赞成，但有一定保留；c.赞成，但有较大保留；d.不赞成，但有一定保留；e.完全不赞成。本共识意见中的推荐等级根据投票结果分为A级指标（强烈推荐），即a得票比例80%;B级指标（推荐），即a和b得票比例相加N80%;C级指标（建议），即a、b和C得票比例相加80%;未达C级指标则删除。最终由专家审阅定稿形成本共识意见。根据证据级别高彳既口专家投票结果，本共识将推荐等级分为强烈推荐、推荐和建议3个等级。一、OOC的诊断推荐意见1：00C的诊断为符合功能性便秘罗马IV诊断标准，病程至少6个月，近3个月满足以下诊断标
5、准:(1)必须符合功能性便秘和(或)便秘型肠易激综合征的诊断标准。(2)在反复尝试抖麋过程中,至少包括以下1条：球曩逼出试验或影像学检查证实，存在排出功能减弱或盆底松弛相关解剖学改变；压力测定和影像学或肌电图检查证实，盆底肌肉不协调收缩、或括约肌基础静息压松弛率20%;压力测定或影像学检查证实，排粪时直肠推进力不足6-13(推荐等级：强烈推荐；完全赞成率91%,部分赞成率9%1二、OOC的分类推荐意见2:OOC的分类根据功能性便秘罗马IV诊断标准的描述分为盆底痉挛型、盆底松弛型、直肠推动力不足型以及兼有以上两种或两种以上类型的盆底混合型。其中，盆底痉挛型包括耻骨直肠肌综合征和盆底痉挛综合征等；
6、盆底松弛型包括直肠前突、直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠、会阴下降综合征和盆底疝等(推荐等级：推荐；完全赞成率65%,部分赞成率28%,赞成率5%,不赞成2%三、检查和评估有便血、升麋习惯改变等肿瘤报警症状者，应常规进行直肠指检和直肠或纤维结肠镜检查，以排除肿瘤和炎性疾病，必要时增加心理评估。特异性辅助检查对于甄别OoC的亚型、严重程度和疗效评价有指导价值。1 .详细询问病史。推荐意见3:详细询问病史，包括有关OoC的症状及病程、饮食习惯、胃肠道症状、伴随症状和疾病、用药情况及肛门盆腔手术史、排粪次数、粪便性状、排粪意识、是否存在排粪困难或不畅、排粪后有无升麋不尽及下坠感；进行精神和心理状态的评估（
7、推荐等级：强烈推荐；完全赞成率95%,部分赞成率5%2 .肛肠专科检查。推荐意见4:进行肛肠专科检查，通过肛门指检了解直肠内有无粪便滞留及其性状,了解有无肛管或直肠狭窄、或直肠占位等情况，了解肛管括约肌、耻骨直肠肌的功能状况及有无直肠前突、直肠内脱垂等。检查时应注意观察会阴外形有无改变，有无肉眼可见的盆腔脏器脱垂，应该重视瓦尔萨尔瓦（Va1.sa1.va）及模拟排粪动作时盆底会阴的改变情况,必要时进行妇科及泌尿外科相关的协同查体。肛门镜检能看到松弛堆积的直肠黏膜及直肠孤立性溃疡等黏膜病变（推荐等级：强烈推荐；完全赞成率91%,部分赞成率9%3 .排粪造影：排粪造影常用稀释的钢剂，X线造影可抓拍
8、患者静息、提肛、力排及升麋后黏膜相，结合骨性标志线对OoC的亚型及严重程度进行分析，必要时可与盆底腹膜造影术同步进行，三重和（或）四重造影、盆腔动态多重造影可了解排粪过程中直肠周围脏器和盆底形态的改变，具有操作简单、价格低廉、图像直观、评价可靠的优点，是OoC最常用的检查方法5,141刀。增加稀钢灌注量可显示左半结肠和全结肠，可发现结肠扩张、结肠冗长、肝曲或脾曲综合征等结肠形态异常，排除巨结肠或结肠冗长症等。动态磁共振排粪造影能实时显示盆腔脏器、盆底组织和直肠肛门在排粪时的运动与排空情况，与盆腔多重造影的价值相当，对盆底功能障碍性疾病类型的判断和手术方案的制定有重要参考价值18。推荐意见5:排
9、粪造影能同时观察直肠的形态结构和排出功能异常。可用于评估肛门直肠功能，为手术方式选择提供可靠依据(推荐等级：强烈推荐；完全赞成率88%,部分赞成率7%,赞成率5%4 .胃肠传输试验(gastrointestina1.transittest,GIT):GIT常用不透X线的标记物19。检查前3d禁服泻剂及其他影响肠功能的药物。随标准餐顿服不透X线的20个标记物，服标记物后6、24、48和72h各拍摄1张腹部X线平片，根据结肠内标记物数量计算结肠传输时间和排出率。正常值为72h排除80%的标记物。根据结肠标记物的分布，有助于评估是否OOQ主要方法包括不透X线标志物法、少量钢餐法2021、氢呼气试验和
10、闪烁荧光示踪法。不透X线标志物法在慢性便秘的临床诊断中应用最为广泛，必要时术前可完成2次或2次以上该检查，以提供更为准确的结果。氢呼气试验法和闪烁荧光示踪法目前在国内很少开展2223。推荐意见6:GIT是评估结肠传输功能的重要方法，对评估慢传输型便秘胃肠运动功能障碍的严重程度和评估治疗效果有重要意义，也是评估混合型便秘的一种方法（推荐等级：强烈推荐；完全赞成率90%,部分赞成率5%,赞癖5%5 .肛门直肠测压：肛门直肠测压检查指标包括肛管静息压、肛管最大收缩压、排粪驰缓反射、直肠肛管收缩反射和直肠肛管抑制反射、直肠感觉功能以及直肠顺应性等，有传统的水灌注系统、高分辨率肛门直肠压力测定、消化道压
11、力无线胶囊检测技术等，可用于肛门直肠疾病的动力评估、生物反馈的指导以及OoC术后疗效的评价，是一种无创伤、操作简便、安全系数高的检测技术242刀。推荐意见7:肛门直肠测压可用于鉴别肛门直肠功能的异常，识别肛门直肠感觉和（或）运动功能障碍，指导OoC各亚型的治疗（推荐等级：推荐；完全赞成率79%,部分赞成率19%,赞成率2%6 .盆底肌电图：常用的是肛门括约肌肌电图、阴部神经体感诱发电位和球海绵体肌肌电图。盆底肌电图检查是观察静息或排粪状态时肛门外括约肌和耻骨直肠肌电活动的最佳手段28o可对肛周神经或肌肉损伤进行定位和定性，可用于中枢神经系统（如帕金森病或多发性硬化等）或外周神经系统（如圆锥、马
12、尾、觎丛和阴部神经）病变导致的神经源性便秘和肌源性便秘的鉴别诊断29。盆底表面肌电检查可作为OoC类型区分的一种辅助手段和干预效果评价的方式30-34。推荐意见8:盆底肌电图作为鉴别神经源性便秘和肌源性便秘的辅助手段,可对肛周神经或肌肉损伤进行定位和定性(推荐等级：推荐；完全赞成率58%,部分赞成率40%,赞成率2%17 .球囊逼出试验:球囊逼出试验常以50m1.的球囊排出时间5min者为阳性35。然而,球囊逼出试验正常并不能完全排除直肠推动力不足或盆底痉挛。推荐意见9:球曩逼出试验能够反映肛门直肠对球囊的排出能力，可用于OOC的初步分类诊断(推荐等级：推荐；完全赞成率65%,部分赞成率33%
13、,赞成率2%8 .盆底超声对于盆底松弛型OOC,盆底超声可发现直肠前突、会阴下降、直肠内套叠和肠疝等异常超声表现，其诊断效果与X线或MRI排粪造影相似，且易于进行实时和可重复的检查，具有较高诊断价值3642;但盆底超声由于检查时体位、操作者经验水平或探头压迫等原因，可能低估病变的严重程度。对于盆底痉挛型OOC,盆底超声在观察直肠壁及肛门括约肌的层次、耻骨直肠肌的解剖形态及运动上有其独特的优势，能够评估静息及Va1.SaIVa、模拟升麋动作时肛直角、肛门括约肌、耻骨直肠肌及肛提肌裂孔等的变化，为临床选择治疗方式及评估疗效提供多参数参考40,43o经会阴超声剪切波弹性成像(shearwavee1.
14、asticityimaging,SWE)近年来被用于定量评估耻骨直肠肌和肛提肌等盆底肌群的弹性及收缩功能，可指导临床及早进行盆底肌肉训练、评估盆底康复效果44-4刀。推荐意见10:盆底超声能够观察膀胱尿道、宫颈阴道、肛管直肠的形态结构和Va1.sa1.va或模拟排粪动作时的实时功能状态，为临床治疗方式选择提供参考(推荐等级：推荐；完全赞成率68%,部分赞成率21%,赞成率9%,不赞成率2%9 .心理评估：调整生活方式和经验治疗后，仍不能缓解便秘症状时，应特别注意对患者精神心理、睡眠状态和社会支持情况的评估，判断心理异常与便秘的因果关系4850。积极进行心理干预，以提高患者的疗效和生活质量，同时
15、也为评估手术风险、审慎对合并严重精神心理障碍患者进行手术干预提供参考依据51。推荐意见11:建议早期了解患者精神心理状态，对合并精神心理症状的便秘患者先进行必要的心理评估(推荐等级：强烈推荐；完全赞成率91%,部分赞成率9%10 .疗效评价。推荐意见12:OOC的治疗效果评价主要依靠患者的排粪体验，患者治疗前后每周自主排粪次数、排粪时间、粪便排空满意度及相关伴随症状改善满意度(010分)，便秘评分系统(COnStiPationscoringSyStem,CSS)、克利夫兰诊所评分(C1.eve1.andc1.inicscore,CCS)、出口梗阻综合征评分(obstructeddefaecat
16、ionsyndromescorezODS)等多种评分量表等有一定参考价值（推荐等级:强烈推荐；完全赞成率84%,部分赞成率14%,赞成率：2%四、治疗1.培养良好的饮食生活习惯：定时进餐，多食富含膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果、豆类和豆制品等有助于排粪。适当增加饮水量，多项研究推荐的饮水量为1.52.01.d5253.养成良好升麋习惯，晨起、餐后半小时定时J非粪。痉挛型便秘患者可采取蹲位或马桶坐位脚部垫高姿势排粪。规律的作息时间、坚持运动锻炼、积极乐观的情绪也有助于排粪等生理功推荐意见13:OOC需增加膳食纤维和水的摄入、增加运动等生活方式调整和养成良好排粪习惯（推荐等级：强烈推荐；完全赞成
17、率93%,部分赞成率7%I2.药物治疗：药物是治疗便秘最常用的方法，包括膨胀性泻药、渗透性泻药、刺激性泻药、润滑性泻药、促肠道动力药和促分泌药物等54。药物的选择应该遵照慢性便秘的药物治疗原则，减少刺激性泻药的使用，避免长期使用刺激性泻剂导致的结肠黑变病和电解质失调等不良反应。补充益生菌制剂，如双歧杆菌四联活菌片5559、枯草杆菌三联活菌等复合制剂，可调节胃肠道菌群失调，促进肠蠕动和改善胃肠动力，是目前推荐慢性便秘的长期辅助用药60-65。推荐意见14:药物治疗对于缓解部分OoC患者的症状是有效的，但需注意避免长期使用刺激性泻剂（推荐等级：强烈推荐；完全赞成率88%,部分赞成率7%,赞成率5%
18、X3 .生物反馈治疗：便秘的生物反馈治疗可分为压力介导和肌电介导两种类型，临床上以肌电生物反馈治疗常见，常配合其他康复治疗手段进行联合治疗，具备良好的安全性、有效性和简便性。生物反馈治疗通过改善肛门感觉66、缓解盆底肌矛盾性收缩67以及诱发肛门括约肌松弛68等机制，达到降低肛门括约肌和耻骨直肠肌的过度紧张、改善排粪生理行为和结直肠功能、重建正常的排粪模式的治疗效果69。生物反馈治疗对盆底肌协同收缩异常类型的便秘、，治疗改善率约70%70;长期改善率约50%71;且治疗效果受年龄、便秘症状评分和肠道功能等因素影响较小72;是该类型患者的一线治疗选择。生物反馈治疗优于饮食调节、运动及常规泻药治疗和
19、安慰剂73o推荐意见15:生物反馈治疗是OoC患者常用治疗方法（推荐等级:推荐;完全赞成率77%,部分赞成率14%,赞成率9%4 .盆底功能训练:即有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩,以加强盆底肌肉力量，从而提高盆底肌肉力量和对膀胱、直肠的控制能力，改善便秘。凯格尔运动通过有节律地进行盆底肌肉群收缩锻炼，可使盆底损伤的神经肌肉被唤醒，盆底肌肉弹性和肌力增加，进而促进其功能恢复正常7475。此外，盆底功能训练也对直肠起到唤醒作用，刺激大脑提醒排粪76。因此，通过盆底肌训练，可有效改善便秘，是一种主动、有意识地促进盆底功能恢复的非手术盆底肌训练方法，且随时都可进行。推荐意见16:盆底功
20、能训练可改善部分松弛型OoC患者的症状，常与生物反馈治疗配合进行（推荐等级：推荐；完全赞成率77%,部分赞成率19%,赞成率2%,不赞成率2%X5 .心理干预：00C与精神心理异常之间的关系尚不明确。但有研究认为，心理治疗可以明显改善OoC患者的症状及其心理异常,尤其对伴有抑郁症和（或）焦虑症等精神心理疾患的患者，其帮助更为重要77。对于精神心理症状较轻者，在规范的便秘治疗同时，增加一般心理治疗，进行有效沟通、认知教育及排粪行为习惯训练等，就可以获得更好的效果。对于伴有存在较重精神心理症状者，应请精神心理专科医师会诊，或转诊精神心理专科，由精神心理医师制定心理治疗方案，给予更为专业的专科治疗7
21、8o推荐意见17:心理干预可以明显改善OoC患者的症状及其心理异常，对于伴有较重精神心理症状者，应请精神心理专科医师会诊，给予更为专业的专科治疗（推荐等级：强烈推荐；完全赞成率82%,部分赞成率16%,赞成率2%I五、中医中药治疗I.中药和针灸：中药(包括中成药制剂和汤剂)能有效缓解OCC症状，增加患者每周完全自发排粪的次数，安全性与安慰剂相似7980。中医药治疗需要辨证施治、分型论治。中成药黄黄通秘软胶囊等对老年或者气虚型便秘患者有效。中药灌肠法的使用也逐渐广泛，已有研究表明，其可以通过调节氧化应激水平促进肠道蠕动，改善肛门直肠压力，进而缓解病情81。根据中医经络学说，常用天枢、上巨虚、足三
22、里、支沟、大肠俞等穴位，针刺的传入冲动可投射到大肠的接收范围，促进结直肠蠕动，增加排粪动力82,具有双向调节效应，对痉挛型、松弛型OoC均有效。针刺八髅穴能显著改善排粪困难程度、排粪频率、排粪不尽感、排粪时间，调整直肠推动力8384。推荐意见18:中药(包括中成药制剂和汤剂1针灸等辩证治疗，是OoC非手术治疗的重要手段之一,可缓解便秘症状,提高生活质量(推荐等级：推荐；完全赞成率53%,部分赞成率40%,赞成率7%2.舐神经调控(sacra1.neuromodu1.ation,SNM):骨氐神经调控早期称为骨氐神经刺激(sacra1.nervestimu1.ationzSNS),通过外接脉冲发
23、生器，干预异常的舐神经反射弧，影响和调节舐神经效应器官的功能紊乱。310年的随访结果显示，47%的患者改善了便秘症状，尤其是在排粪障碍患者中更为显著，其作用机制并非改变肛管压力，而是使直肠阈值和紧迫感显著降低85。2015年发表的SNS治疗粪尿失禁和便秘的欧洲共同声明认为，SNS治疗慢性便秘的证据尚不充分，仍需进一步研究证实，但当慢传输型便秘和(或)功能性排粪障碍患者(排除器质性梗阻)的便秘症状持续超过1年，且其他治疗无效时可考虑行SNS86o推荐意见19:SNM可用于治疗常规方法无效的OOC(推荐等级：推荐;完全赞成率47%,部分赞成率49%,赞成率4%六、外科治疗推荐意见20:针对经过非手
24、术治疗后收效不大、经便秘特殊检查显示，有明显异常的中度及以上便秘患者，可以考虑手术治疗，但对合并明显精神心理异常的重度便秘患者需要慎重手术51(推荐等级：推荐；完全赞成率70%,部分赞成率28%,赞成率2%X1.盆底痉挛型便秘的外科治疗：目前研究认为，盆底痉挛型便秘的发病机制在于脊神经的Y反射和交感反射异常，以及盆底肌肉超负荷收缩导致的缺血痉挛和TrP-痉挛(TrPrpasm,即板肌点痉挛)8刀。国外便秘指南中均建议采用以生物反馈及肉毒杆菌毒素注射(botu1.inumtoxininjection,BTX)治疗为主88。手术只针对缺血痉挛和TrP痉挛以及保守治疗无效而有强烈手术意愿的患者。盆底
25、痉挛型便秘手术指征89:(1)有粪便变细、升麋困难、费力、费时等典型的临床表现;(2)排粪造影有典型的X线表现异常；(3)半年以上长期严格的保守治疗无效；(4)结肠运输试验正常或轻度延长，有明显直肠滞留现象；（5）球囊自直肠排出时间超过5min或不能排出；（6）肛直角变小，肛管4cm0推荐意见21:盆底痉挛型便秘其手术治疗疗效不确切，故手术治疗须严格掌握手术指征。应首选生物反馈、A型肉毒杆菌毒素注射治疗等非手术治疗（推荐等级：推荐；完全赞成率67%,部分赞成率28%,赞成率5%盆底痉挛型便秘的治疗方案包括以下几种。（1）扩肛术（ana1.di1.ation）:通过机械扩张来缓解耻骨直肠肌痉挛，
26、增加粪便排出。有手法扩肛和机械扩肛等，机械扩张器可逐渐增大型号，也有扩张加振动的方法，或者与生物反馈联合使用90。一般需要局部麻醉使得扩肛更为有效。优点是不需要手术，没有改变局部解剖结构，可反复进行；缺点是没有改变耻骨直肠肌厚度，停止扩肛术后可能复发，操作粗暴或过度可引起肛裂和短时间肛门失禁。手法扩肛一般需要达到4个手指并拢过第一个关节，器械扩张采用逐级扩张的方法。扩肛术被认为是治疗耻骨直肠肌痉挛型便秘首选和最简单的治疗方法91;有效率达46.3%773%92o推荐意见22:扩肛术可用于耻骨直肠肌痉挛引起的盆底痉挛型OoC的治疗（推荐等级：推荐;完全赞成率37%,部分赞成率46%,赞成率12%
27、,不赞成率5%(2)耻骨直肠肌部分切除术(transana1.partia1.excisionofpuborecta1.is,TPEP):TPEP通过经肛门切除部分耻骨直肠肌以缓解盆底痉挛，促进粪便排出。TPEP被认为能够降低肛管压力，恢复盆底痉挛型便秘解剖结构异常。目前文献检索缺乏大样本随机对照研究跌，国内外早期报道其术后有效率为60%89%,有一定的肛门失禁风险，需要严格掌握手术适应证93-97o国内有报道采用中医挂线(seton)和小针刀疗法替代传统TPEP可减少失禁风险98103。但目前尚缺乏多中心大样本随机对照研究数据的支持。推荐意见23:TPEP可用于非手术治疗无效的耻骨直肠肌痉挛
28、引起的盆底痉挛型OOC,但疗效不确切，应慎重选择，由经验丰富的医生完成(推荐等级：建议；完全赞成率58%,部分赞成率24%,赞成率9%,不赞成率9%1(3)肉毒杆菌毒素注射(BTX):BTX是用肉毒杆菌产生的一种细菌外毒素进行注射治疗。肉毒杆菌毒素能作用于周围运动神经末梢神经肌肉接点,抑制突触前膜乙酸胆碱的释放，引起肌肉松弛性麻痹，对耻骨直肠肌综合征、肛门失弛缓征等有较好的疗效104。BTX有多种亚型，其中A型BTX(BTXA)在我国已被批准用于临床。BTXA局部注射作为治疗OoC的方法，治疗后患者耻骨直肠肌反常收缩减少，自然排粪次数增多，具有创伤小、早期疗效确切的优点，超声引导下注射更好88
29、。不足之处在于肉毒杆菌毒素可被代谢，部分患者需要在几个月后重复注射治疗，且存在不良反应和过敏现象。注射早期症状改善率为77%（29.2%100%）105;注射后4个月有效率下降至46%106o推荐意见24:BTX可改善高张力耻骨直肠肌痉挛引起的盆底痉挛型OoC症状,与生物反馈配合使用可提高疗效（推荐等级推荐；完全赞成率47%,部分赞成率47%,赞成率4%,不赞成率2%工2.盆底松弛型便秘的外科治疗：治疗决策的选择应综合考虑脱垂程度及部位、合并症（包括是否合并前盆和中盆脱垂）、盆底整体功能情况、患者认知和意愿以及疾病对患者生活质量的影响（包括年龄、是否有生育要求等）、既往盆腔及会阴手术史等因素，
30、从而制定个体化的策略。手术应在不治疗没有症状的体征，也不治疗没有体征的症状原则下，注重微创化，修补相关组织缺陷，恢复解剖结构。严格掌握手术适应证，减少因过度治疗带来的风险。推荐意见25:盆底松弛型便秘治疗的目的在于减轻和（或）消除伴随的排粪困难、肛门阻塞感、肛门坠胀、里急后重感等相关症状，提高生活质量。手术主要适用于非手术治疗效果不佳并有明显影像学盆底松弛表现的患者（推荐等级：推荐；完全赞成率63%,部分赞成率37%盆底松弛型便秘的手术方式选择如下。（1）直肠内套叠（直肠内脱垂）相关便秘：直肠内套叠总体疗效欠佳，目前尚无一种公认的最佳治疗方案口0刀。直肠内套叠的手术指征为出口梗阻症状明显、经系
31、统的非手术治疗后疗效差以及排粪造影检查显示有明显的直肠内脱垂。推荐意见26:经严格非手术治疗无效，影像学显示有明显直肠内套叠（直肠内脱垂）改变的患者，可考虑手术治疗108（推荐等级：强烈推荐；完全赞成率82%,部分赞成率14%,赞成率2%,不赞成率2%手术入路包括经肛门手术和经腹手术。经肛门手术的方式包括经肛吻合器直肠切除术（stap1.edtransana1.recta1.resection,STARR吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedureforpro1.apseandhemorrhoids,PPH经会阴直肠黏膜剥除肌层折叠术（De1.orme）和硬化剂注射术等。直肠黏膜脱垂可考虑PP
32、H手术，伴有直肠外脱垂的可考虑De1.orme手术，硬化剂注射等术式可作为补充术式。文献对于STARR的报道较多欧洲STARR协作组对2224例行STARR的出口梗阻便秘患者进行了1年的随访,结果显示OOC评分、症状严重程度评分和便秘症状均较术前显著改善109;STARR的满意度可达64%-86%110-112o经腹手术包括各种直肠悬吊固定手术如功能性直肠悬吊术113、直肠前补片悬吊固定术（Ripstein术腹腔镜下腹侧补片固定术（1.VMR）等，其中1.VMR总有效率可达86%93%,并发症发生率为10%,逐渐成为国外治疗直肠脱垂（包括直肠内脱垂）较为主流的术式。其在纠正脱垂、提高盆底后，患
33、者排粪功能和便秘症状会得到很好的改善114T15。研究显示，1.VMR在老年及合并有肛门失禁而不宜行STARR的患者中有更好的远期疗效和更少的并发症11611刀。(2)直肠前突相关便秘：直肠前突是盆底松弛型便秘的常见原因之一，多合并有其他解剖异常。经肛门、阴道、会阴和腹部等手术入路均可达到修补薄弱区域、加固直肠阴道隔的作用。经肛门手术主要有PPH.STARRxTST-STARRxContour-STARR和Bres1.er术等；经阴道手术：经阴道切开直肠前突修补术；经会阴手术：经会阴切开修补术及补片植入手术；经腹手术：主要是1.VMRo本共识主要针对结直肠肛门外科医生，且与经阴道修补相比，经肛
34、修补能同时解决患者的其他肛肠疾病118。因此，对于经阴道修补手术未予评价。单纯的PPH较少应用于直肠前突相关便秘。STARR后症状缓解率可达到83%93%119120。荟萃分析文献报道的4464例OoC患者行STARR的临床资料，证实了STARR的安全性和有效性121;但STARR的远期疗效存在一定缺陷，复发率可达24%117oTST-STARr术利用容积较大的吻合器手术、Bres1.er术(或改良)使用腔镜直线切割闭合器在临床的应用中都取得了较好的效果122T23。但没有较多的循证依据支持。1.VMR的有效率为76%92%121;具有更好的长期功能结果，并发症少,复发率低，其10年长期随访中
35、,症状复发率为14.3%124o但是，也应该重视1.VMR的不良反应尤其是补片侵蚀发生率为2.4%左右125。文献报道，1.VMR和STARR都可有效治疗OOC,但是1.VMR在改善整体盆底症状评分方面具有显著优势126。因此,1.VMR更适合伴有会阴下降、直肠内脱垂等复杂盆底的直肠前突患者。推荐意见27:对于直肠前突，STARR的疗效较为确切zTST-STARr术、经肛腔镜切割缝合器直肠前突修补术(Bres1.er术)效果也较好，1.VMR更适合伴有会阴下降、直肠内套叠的直肠前突患者，且远期疗效具有优势(推荐等级：推荐；完全赞成率54%,部分赞成率44%,赞成率2%(3)盆底疝相关便秘。推荐
36、意见28:手术治疗主要是消除异常加深的Dog1.as窝、抬高盆底，对便秘症状严重的患者，要同时修复其他合并存在的如子宫后倒等异常。各种直肠悬吊固定手术如功能性直肠悬吊术、RiPStein术、1.VMR等可作为选择127(推荐等级：推荐；完全赞成率63%,部分赞成率23%,赞成率14%(4)会阴下降综合征(descendingperineumsyndrome,DPS)相关便秘：DPS的手术治疗是一个复杂问题，经肛门、经阴道和经会阴等多种方法均可修复直肠内脱垂、直肠前突等部分解剖学改变，但对DPS本身效果不佳。目前认为，经腹的直肠固定术效果较好，1.VMR可同时改善DPS117o腹腔镜靓骨阴道固定
37、术有效率可达86.4%94.6%128129;复发率为1O.O%11.5%13O-131.推荐意见29:DPS的手术治疗效果欠佳，1.VMR和腹腔镜舐骨阴道固定术可作为选择（推荐等级：推荐；完全赞成率44%,部分赞成率38%,赞成率14%,不赞成率2%,完全不赞成率2%3 .直肠推动力不足型便秘的治疗:直肠推动力不足,又称排粪推进力不足，是指压力测定显示直肠推进力不足，伴或不伴肛门括约肌和（或）盆底肌不协调性收缩。据报道,功能，曲E粪障碍中才非粪动力不足者可达40.7%,患者的生活质量较正常人明显降低132。直肠推动力不足型便秘的诊断基于肛门直肠测压及各种动态排粪造影、盆腔动态多重造影、磁共振
38、排粪造影等检查。直肠推动力不足型便秘病因复杂，文献报道较少。在临床上与慢传输型便秘、OOC和混合型便秘有较多的重叠133。治疗的方法应该围绕解除影响直肠推动的解剖异常、缩短结直肠传输距离、增加直肠推动力，从而达到改善临床症状的目标134。直肠推动力不足无法通过常规外科手术治疗，其他类型便秘行外科手术前也应行肛门直肠测压、球囊排出试验或各种动态排粪造影、盆腔动态多重造影、磁共振排粪造影等检查，以明确是否合并严重的直肠推动力不足。对于直肠推动力不足型便秘，可考虑使用促动力剂如普芦卡必利等，需要注意的是应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。电刺激生物反馈应作为直肠推动力不足型便秘的首选治疗之一5253,1
39、35136。舐神经刺激（SNS）对部分直肠推动力不足型便秘显示出了较好的疗效，尤其对部分一般治疗,包括生物反馈治疗无效的直肠推动力不足型便秘患者是一种有前景的治疗方式85-86。对严重影响生活质量，现有所有治疗失败的患者，可考虑肠造口治疗。推荐意见30:由于直肠推动力不足型便秘的病因复杂，常合并存在便秘的慢传输型、盆底痉挛型和盆底松弛型患者中，目前尚无公认的治疗方法，且效果较差。在确定便秘行手术治疗前需仔细鉴别，排除严重的直肠推动力不足（推荐等级：强烈推荐；完全赞成率80%,部分赞成率9%,赞成率9%,不赞成率2%4 .盆底混合型便秘的治疗：盆底混合型便秘是临床中遇到的主要类型。便秘治疗的目的在于减轻和（或）消除伴随的排粪困难、肛门阻塞感、肛门坠胀、里急后重感等相关症状，提高患者的生活质量。因此，治疗决策的选择应综合考虑患者的便秘类型及程度、盆底整体功能情况、患者认知和意愿、便秘对生活质量的影响、年龄、是否有生育要求、既往盆腔及会阴手术史等因素，制定个体化策略。推荐意见31:针对同时具有多种类型的盆底混合型便秘的治疗，尤其是手术治疗之前，应优先考虑盆底痉挛和直肠推动力不足的评估，可考虑分步骤的治疗方案，制定个体化策略（推荐等级：推荐；完全赞成率74%,部分赞成率21%,赞成率5%I
