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1、中风（脑出血）中西医诊疗规范一、病名1、中医病名：中风2、西医病名：脑出血二、诊断标准（一）中医诊断：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995年）及普通高等教育“十五”国家级规划教材全国高等中医药院校七年制规划教材中医内科学（田德禄主编,人民卫生出版社，2005年）1、以突然昏仆，不省人事，半身不遂，言语不利，偏身麻木为主症2、发病急骤，病前多有头昏头痛、肢体麻木等先兆，常因恼怒、劳累、酗酒、受凉等因素诱发。3、头部CT：多可见出血灶（二）西医诊断：根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1、临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意
2、识障碍，并伴有局灶症状和体征者。2、头颅CT证实脑内出血改变。（三）疾病分期1、急性期（发病2周以内）2、恢复期（发病2周至6个月）3、后遗症期（发病6个月以上）（四）病类诊断1 .中经络：中风病无意识障碍者。2 .中脏腑：中风病有意识障碍者。（五）症候诊断：参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组中风病（脑出血）诊疗方案”。1、中经络（1）肝阳暴亢证半身不遂，肢体强痉，口舌嘀斜，言语不利。眩晕头胀痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌质红或绛，苔黄或黄燥。弦或弦数。(2)风痰阻络证半身不遂，肢体拘急，口舌嘀斜，言语不利，肢体麻木，头晕目眩。舌红，苔白腻，弦滑。(3)痰热腑实证半身不
3、遂，肢体强痉，言语不利，口舌哨斜。腹胀便秘，头晕目眩，口黏痰多，午后面红烦热。舌红，苔黄腻或黄燥，弦滑大数。(4)阴虚风动半身不遂，口舌嘀斜，言语不利。手足心热，肢体麻木，五心烦热，失眠，眩晕耳鸣。舌红或暗红，苔少或光剥无苔，弦细或弦细数。(5)气虚血瘀半身不遂，肢体瘫软，言语不利，口舌嘀斜。面色胱白，气短乏力，偏身麻木，心悸自汗。舌暗淡或瘀斑，苔薄白或白腻，细缓，或细涩。2、中脏腑(1)闭证1)阳闭风火闭窍突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉，口舌哨斜。两目斜视或直视，面红目赤，噤项强，两手握固拘急，甚则抽搐。舌红或绛，苔黄燥或焦黑，弦数。痰火闭窍突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉拘急
4、，口舌嘀斜。鼻鼾痰鸣，面红目赤，或见抽搐，两目直视，项背身热，躁扰不宁，大便秘结。舌红或红绛，苔黄腻或黄厚干，滑数有力。2)阴闭痰湿蒙窍突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体松懈，口舌嘀斜。痰涎涌盛，面白唇暗，四肢不温，甚则逆冷。舌暗淡，苔白腻，沉滑或缓。(2)脱证突然昏仆，不省人事，汗出如珠，目合口张，肢体瘫软，手撤肢厥。气息微弱，面色苍白，瞳神散大，二便失禁。舌淡紫，或舌体卷缩，苔白腻，脉微欲绝。三、中西医结合治疗(一)中医辨证治疗1、应急处理(1)急性期出现神志不清，属痰火闭窍者可灌服安宫牛黄丸，每次1丸,每日2-3次，鼻饲；也可灌服安脑丸，每次1丸，每日2-3次，鼻饲。(2)神志不清属痰湿
5、蒙窍者可灌服苏合香丸，每次1丸，每日2-3次，鼻饲。(3)神志不清，口噤不开用开关散(乌梅、冰片、生南星)，擦于齿龈。(4)呕血、便血者予云南白药0.5-1.O克或加用大黄粉3克每日3-4次口服或鼻饲。(5)高热者予清开灵口服液30m1.每日2次口服或鼻饲；静点清开灵注射液30m1.,每日一次；复方麝香注射液10-20m1.,每日一次；意识障碍者予醒脑静注射液20m1.每日一次。高热痰多者予痰热清注射液20-3OnI1.每日一次静点。高热不退者，予紫雪丹口服或鼻饲，每次1.5-3克，每日2次。(6)腑气不通、大便秘结急用星篓承气汤或大承气汤煎服，每日1剂、分2次口服或鼻饲或麻仁丸1丸，每日2次
6、口服或鼻饲，番泻叶代茶饮。2、辩证论治中成药：可选用一种具有清热解毒，凉血活血，开窍醒脑功效的中药注射液,如醒脑静注射液20毫升每日一次静点等。(1)中脏腑中成药：可选用一种具有清热解毒，化痰通络，醒神开窍功效的中药注射液,如清开灵注射液20-40毫升加入氯化钠注射液中日一次静滴等。风火闭窍治法：清热熄风，醒神开窍。方药：天麻钩藤饮中成药：紫雪丹或安宫牛黄丸鼻饲。痰火闭窍治法：清热涤痰，醒神开窍。方药：羚羊角汤配中成药：至宝丹或安宫牛黄丸鼻饲。痰湿蒙窍治法：燥湿化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤中成药：苏合香丸鼻饲。元气败脱治法：益气回阳，扶正固脱。方药：参附汤合生脉散加减。(2)中经络风痰阻络治法
7、：清热化痰，熄风通络。方药：中风I号。全蝎10克、地龙10克、胆星15克、半夏15克、鸡血藤25克、钩藤25克、白术15克、茯苓15克、陈皮20克、石决明20克、天麻20克、牛膝20克、丹参30克、当归20克、忍冬藤25克、炙甘草15克痰热腑实治法：通腑泄热化痰。方药：中风号。地龙15克、大黄10克、芒硝5克、瓜篓20克、胆星15克、玄参15克、麦冬15克、丹参30克肝阳暴亢治法：平肝熄风潜阳。方药：中风m号。天麻20克、钩藤20克、杜仲10克、丹参30克、菊花30克、茯苓15克、坤草20克、牛膝20克、地龙15克、全蝎5克、远志20克、娱蚣2条夏枯草15克、夜交藤20克、石决明20克、山桅子
8、15克、生龙牡各40克。阴虚风动治法：滋阴潜阳，镇肝熄风。方药：中风IV号白芍20克、玄参20克、麦冬15克、龟板15克、山药15克、黄茜20克、丹参30克、牛膝20克、地龙15克、黄精10克、生龙牡各40克、山萸肉15克、炙甘草15克、知母10克、天花粉10克、五味子15克。中成药：生脉注射液40毫升加5%葡萄糖注射液中静滴等。气虚血瘀治法：益气活血通络。方药：中风V号黄黄50克、地龙20克、当归20克、川茸15克、桃仁20克、红花15克、赤芍20克、党参20克、牛膝25克、水蛭15克、全虫5克。中成药：生脉注射液40毫升加5%葡萄糖注射液中静滴等。（3）并发症的治疗口眼歪斜口服牵正散。半身
9、不遂偏身瘫软不用，伴肢体麻木，甚则感觉完全丧失，口舌哨斜。少气懒言，纳差，自汗，面色萎黄，或偏侧肢体强痉而屈伸不利，或见患侧肢体浮肿。舌淡紫或紫暗，或有瘀斑，苔薄白或白腻，弦涩或脉细无力。治法：益气活血，化瘀通络。方药：“中风V号”合“补阳还五汤”加减。言语不利言语骞涩或失语，舌强，口舌咽斜，口角流涎，偏身麻木，半身不遂。舌暗，苔腻，脉滑。治法：祛风化痰，宣窍通络。方药：解语丹。（二）西医治疗1、安静卧床，床头抬高，尽量减少搬动。一般卧床34周左右。2、保证呼吸道通畅。3、合理应用镇静药对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。4、调整血压对血压较高的脑出血，可用小量利舍平（利血平）治疗或
10、25%硫酸镁10m1.,深部肌内注射;神志清楚的给予口服降压药物。5、少搬动如果患者在狭小场所发病，要尽快设法移到宽敞的地方。原则是尽量不要震动头部保持头部水平位搬运，以免堵住呼吸道。6、内科治疗血肿小且无明显颅内压增高，基本上以内科基础治疗为主。7、外科治疗对血肿大、中线结构移位明显者，大多须及时手术。有时为了抢救危重症患者，则应紧急手术。有学者认为在病理损害中起启动和关键作用的是血肿，其引起的缺血水肿体积又可数倍于血肿，故主张尽早手术，甚至在发病6h内的早期手术，可最大限度地减轻继发性损害，提高抢救成功率，降低致残率，因而获得较好的疗效。8、止血药物常用酚磺乙胺（止血敏）、氨甲苯酸（抗纤溶
11、芳酸）、维生素K等。（三）针灸治疗中风病人，只要病情稳定，应尽早实施针刺治疗。急性期：针对患者神昏、偏瘫、失语、吞咽困难为主症。施以“醒脑开窍”针刺法配头皮针法或以“醒脑开窍”针刺法配合眼针针法（用于开颅术后中风病人）1、醒脑开窍针刺法：主穴：内关人中三阴交极泉委中尺泽配穴：呛咳吞咽障碍：风池，医风，完骨。语言不利：上廉泉，金津，玉液。手指握固：合谷。足内翻：丘虚透照海肩周炎：局部痛点刺血拨罐便秘：丰隆，左侧水道归来，外水道，处归来尿失禁、尿潴留：中极，曲骨，关元，三阴交，上星透百会，局部施灸,亦可按摩或热敷。睡眠倒错：上星，百会，四神聪，三阴交，神门。血管痴呆：内关，人中，百会，四神聪，风池
12、，三阴交，太冲。癫痫：人中、大陵、鸠尾、内关、风池。颅高压、脑膜刺激症状：至阴穴刺络放血。复视：风池、天柱、睛明、球后。共济失调：颈椎夹脊穴，风府，哑门。2、头皮针法：常用穴位：顶颗前斜线、顶颗后斜线、颗前线、枕上正中线、枕上旁线、枕下旁线。操作手法：患者采取坐位或卧位，常规消毒后选0.3-0.35mm,1.5-2寸毫针，与皮肤呈30度角，用夹指进针法，快速刺入帽状腱膜下其后缓缓推进至相应长度，用捻转手法，200次/分。亦可用滞针手法，使患者头部有紧胀感。(四)康复中风病人生命体征(血压、呼吸、心率、体温)稳定，偏瘫失语等神经系统症状不再发展后48小时即开始康复治疗。早期康复治疗包括早期病室内
13、康复护理和早期治疗两部分。早期康复护理(1)保持良好的肢体位置：患侧卧位：患侧上肢前伸，使肩部向前，手指张开，掌心向上。健侧上肢可放在身上或身后的枕头上。健侧下肢在前置于枕上，患侧下肢在后，即患侧靛关节微后伸，膝关节略屈曲。健侧卧位：头部枕头不宜过高。患侧上肢下垫一个枕头上，使患侧肩部前伸，前臂旋前，腕关节背伸。患侧骨盆旋前，髓、膝关节呈自然半屈曲位，置于枕上。患足与小腿尽量保持垂直位，注意足不能内翻悬在枕头边缘。健侧下肢平放在床上，轻度伸髓、稍屈膝。身后可放置一枕头支撑，有利于身体放松。仰卧位：头下置一枕头，但不宜过高，面部朝向患侧。患侧肩后部垫一个比躯干略高的枕头，将伸展的上肢置于枕上，防
14、止肩胛骨后缩。前臂旋后，手掌心向上，手指伸展张开。在患侧臂部及大腿下垫枕，以防止骨盆后缩。枕头外缘卷起，可防止偏关节外展，外旋，枕头下缘可使膝关节呈轻度屈曲位。(2)早期康复知识宣教早期治疗(1)被动关节活动度维持训练(2)体位变化的适应性训练翻身动作训练被动翻身动作(包括向健侧翻身和向侧患侧翻身)和主动翻身动作(3)下肢的控制训练“桥式”运动和下肢屈曲动作的训练(4)上肢的训练肩关节活动训练、上肢主动辅助运动、上肢分离运动及控制能力训练等(5)床边坐起训练(6)坐位平衡的训练躯干伸展训练、身体重心向患侧转移训练及身体重心前后移动训练等日常生活活动能力的训练如更衣、进食、洗漱、转移等日常活动的
15、训练(五)其它疗法(1)假性球麻痹者可予饮通康滴液。滴舌根，每日3-4次，每次3滴。(2)吞咽障碍的治疗包括有改善口面部肌群运动训练增强舌运动的训练增强吞咽反射的训练声带内收训练增强喉上抬能力咽收缩训练吸吮及喉抬高训练摄食训练中药治疗：自制中药饮通康滴液。滴舌根，每日3-4次，每次3滴电刺激治疗：选用吞咽治疗仪治疗。每日1-2次等。(3)言语障碍的治疗：失语症的治疗包括教会言语表达技能自动性言语命名训练看图说话描述训练构音障碍的治疗包括松弛疗法呼吸训练发音训练发音器官运动训练言语清晰度的训练节奏(5)肩关节半脱位的治疗采用局部中频脉冲电治疗佩带肩关节半脱位复位带治疗(6)踝关节趾曲内翻的治疗佩
16、带踝关节矫形器治疗。(六)护理调摄(1)体位急性期患者头部抬高15-30,不宜无枕仰卧；有意识障碍的病人采用侧卧位，使呼吸道通畅和避免呕吐时造成窒息；有肢体瘫痪的，注意其良肢位的保持，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。(2)饮食意思障碍的患者，禁食1-2天，通过静脉输液维持所需营养和热量，如有呕吐或消化道出血的给予胃肠减压，3日后如仍有意思障碍，给予鼻饲流食。发病后有明确吞咽困难，饮水呛咳的给予鼻饲，既保证营养摄入又避免误吸致吸入性肺炎。拔除胃管后注意喂食方法，体位应为45。半卧位，以糊状食物为好，逐渐增加食物品种和性状。如无进食障碍，指导其低盐、低脂肪饮食，有糖尿病的指导其
17、低盐、低脂、低糖饮食。(3)口腔护理对有意思障碍或带有胃管的病人行口腔护理，用镇子夹棉球蘸生理盐水为病人清洗口腔，还可用小纱布蘸湿水后敷盖口腔。有假牙的病人，睡前和饭后将假牙取下清洗，如有意思障碍则取下假牙。(4)会阴护理对带有导尿管或卧床时间长的病人给予会阴护理，用镶子夹棉球蘸生理盐水为病人清洗会阴，每天两次。(5)呼吸道护理对卧床的患者给予勤翻身多扣背，咳嗽困难或痰多的应用雾化吸入，及时清理呕吐物和咽部分泌物。(6)皮肤护理为避免出现褥疮，卧床的患者，每2-3小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。可用气垫床。发现有皮肤发红现象，应翻身更频繁，增加按摩次数，并使受压区悬空。定期擦洗身体，及
18、时更换床单。四、疗效评价(一)评价标准1、中医证候疗效评价标准可参照国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准进行疗效评定。2、疾病疗效评价标准：通过GIaSgOW昏迷量表(GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过BartheI指数评价日常生活能力，如吃假、穿衣、活动能力等;通过改良Rankin量表评价别残程度Q3、神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状杰量陡（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。（二）评
19、价方法可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。1 .入院当天：可选用中风病辨证诊断标准、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。2 .入院1520天：可选用中风病辨证诊断标准、NIHSS量表、Barthe1.指数等评价。五、中医治疗难点分析及解题思路（一）难点分析中风是中医四大难证之一，起病急骤，变化迅速，其转归预后常发生在一瞬之间。中经络患者如失治误治，或虽经治疗病情未能控制向中脏腑转化,预后较差；中脏腑患者向中经络转变，预后多较好。中脏腑者若出现呃逆频频，呕血，壮热，喘促，瞳仁大小不一，或出现脱证证候者，病情危笃，预后不良。多次中风者预后亦较差。无论中经络或中脏腑，虽经救治，均终因
20、脑髓受损，致病程迁延而成为中风后遗症。总之，中风患者的预后转归不尽相同，主要取决于体质的强弱，正气的盛衰，邪气的浅深，病情的轻重，诊治及时正确与否及调养是否得当等多种因素。中风病的研究已经从一方一药的研究发展到综合治疗方案的研究；其研究模式和研究成果与临床实际结合得更加紧密。多项研究结果表明，中医药在治疗脑出血上具有一定优势，主要体现在降低病死率、减轻病残程度、提高患者生活质量等方面。但临床中在脑出血病程的某些时段采用单一中医药治疗仍然存在一定的困难，主要问题如下：1、气道管理，当患者因为球麻痹痰液不能自行咳出，出现肺内感染，甚至因痰液阻塞气道引起呼吸骤停，因为没有条件进行气管插管、气管切开等
21、针对气道的治疗，这些患者往往会有生命危险。2、脑出血患者出现严重并发症时，如：脑水肿、肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、癫痫持续状态、肺水肿等需要采取中西医结合的治疗方法。3、由于缺乏具有循证医学证据的中医药防治中风的研究成果，目前多遵循西医的脑卒中防治指南，使用阿斯匹林等抗血小板药物进行脑梗死的一级预防和二级预防。在此基础上服用中成药的患者居多，而这种治疗方案的效果尚缺乏科学的评价。4、针对脑出血造成的偏瘫、言语障碍、吞咽障碍，采用单一的中药治疗难以达到理想效果，而采用康复训练与中药、针灸结合的方法，可以明显提高疗效。（二）解决措施：优化中医诊疗方案对于重症脑出血出现气道阻塞及脑出血的并发症，重视中医药的早期介入及中医非药物疗法的早期介入，重视中西医结合治疗，不断优化诊疗方案。在综合治疗方案的基础上，针对不同的中风患者或群体，进一步深化辨证论治，采用个体化的诊疗方案，制定每个患者个体化的药物、针灸、推拿康复方案。
