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1、动脉粥样硬化是系统性疾病,动脉粥样硬化累及全身多处血管冠心病和卒中是导致高死亡率和致残率主要亚型，每年超过1千600万人死亡心脑血管共病率超过10防治涉及多学科,Lancet 1996;348:1329-1339,周围血管病,颈动脉：脑卒中锁骨下动脉：内乳动脉桥的缺血，盗血症状肾动脉：高血压,一过性肺水肿,肾功能不全髂、四肢动脉：介入治疗、IABP的通道，下肢缺血主动脉：动脉瘤,主动脉夹层,颈动脉介入治疗 Carotid Artery Stenting,CAS,颈动脉狭窄与脑卒中风险,狭窄 75%-第 1 年 10.5%-第 5 年 30-37%,NASCET 研究,主动脉弓分型,弓上线颈总动
2、脉线弓下线,Type I,经过弓顶端的水平线即弓上线分支血管起始部邻近弓上线,Type II,陡弓左颈动脉开口位于弓上线与弓下线之间,Type III,-最陡弓-无名动脉开口 位于弓下线,狭窄程度的判断,参照NASCET标准 狭窄率%=（1-A/B）100 狭窄程度 轻度（0%-29%）中度（30%-69%）重度（70%-99%）,主动脉弓造影,技术猪尾导管置升主动脉，无名动脉开口近端左前斜位，45度,CAS 适应症,症状性颈动脉狭窄，60狭窄 无症状颈动脉狭窄，70狭窄,CAS 禁忌症,严重的神经系统疾病已经造成严重残疾动脉慢性完全性闭塞合并颅内肿瘤或AVM者大动脉炎活动期病变动脉异常迂曲，
3、没有合适入路者 活动性栓子或新鲜血栓生存预测不超过2年者,术前：术前3天阿司匹林0.1/Qd 及氯吡格雷75mg/Qd，充分水化，减少或停用血管扩张剂1天术中：IV/IA 肝素5000U，阿托品及阿拉明 术后:阿司匹林0.1/Qd 及氯吡格雷75mg/Qd 4周，之后长期阿司匹林0.1/Qd,围手术期用药,造影管（Pigtail,JR4,Vitek 等）导丝（泥鳅导丝、超硬导丝、细导丝）指引导管（78F MP，7F*90cm抗折鞘）脑保护系统 球囊（小球囊、大球囊）支架,操作器械,脑保护装置,远端球囊阻断装置,滤网装置,近端球囊阻断装置,远端球囊阻断装置,PercuSurge(GuardWir
4、e)Medtronic,滤网装置,Emboshield(MedNova)EPI(BSC),Angioguard(J&J),CAS 操作步骤,静脉肝素(bolus)化，维持ACT250300Sec根据诊断造影的弓和颈动脉解剖分别采取以下技术(roadmaping 指导下)：超滑导丝、125cm VTK 或 MP 导管和 Guiding同轴选择颈总动脉，导丝头端置颈总动脉，引导Guiding至颈总动脉，狭窄近端3cm 左右导丝、导管先入ECA（35”超滑导丝-超硬导丝），加硬导丝引导Guiding至颈总动脉，狭窄近端3cm 左右经Guiding推注200微克硝酸甘油，或尼莫通防治颈动脉痉挛,CAS
5、 操作步骤,Filter直接或0.014交换导丝越过狭窄换球囊导管预扩或直接上自膨式支架输送器预扩张（重度狭窄）或后扩张，56mm球囊最好在 roadmaping 指导下释放stent 正侧位造影评价，回收DPD再作全面神经系统检查，及早发现并发症保留鞘组24小时术后监护室24小时,M 60，R.ICA 重度狭窄，Palmaz stent,颈动脉支架植入术的远期效果 再狭窄率（6个月随访）：4.75%（12个月随访）：5.56%支架植入相关血管神经事件发生/死亡率（1年随访）：1.25%,Survey Results of Global Carotid Stent Placement M.H.
6、Wholey,肾动脉介入治疗 Renal Artery Stenting,RAS,肾动脉,肾动脉的位置全身1/4的血液经心脏泵入肾脏右肾稍低于左肾肾脏的大小1173 cm,动脉粥样硬化病变通常发生在肾动脉近端2 cm 处肌纤维发育不良常累及中远段2/3,肾动脉病变,由于病变位于近端,LAO 15能较好观察,肾动脉临床表现,肾动脉病变可导致以下症状:高血压(药物不可控制)肾功能不全心脏紊乱综合症（CHF、UAP）,RAS 治疗适应症,RAS 70%RAS 50 70%，SBP20mmHg/m10mmHg(5F）高血压轻、中度肾功能损害反复发作肺水肿,RAS 预后不良因素,蛋白尿1g/24h 肾萎
7、缩肾实质疾病严重、弥漫性肾小动脉疾病,肾动脉支架术Renal Artery Stenting,RAS,管腔直径5mm 开口处狭窄,推荐支架治疗管腔直径5mm 的血管,支架置入仅限于球囊成形术失败的病例对非开口处肾动脉狭窄，应用支架术的资料很少肌纤维发育不良的支架置入作为首选治疗？,肾动脉狭窄成形术 步骤,标准腹主动脉造影 选择性肾动脉插管与造影狭窄两端测压硝酸甘油 和 肝素(i.v.)肾动脉 guiding PTA 和支架,常用的肾动脉支架植入术的器械,动脉鞘：6Fr/7Fr/8Fr造影管：5Fr Sidewinder,Cobra Renal curve 测压（如20/10mmHg stent
8、ing)6Fr JR4,肾动脉狭窄成形术器械,球囊:单纯PTA:等大或略大支架预扩:小球囊(3-4mm)球囊微型化:3-4 F monorailGuidewire:14”、18”球囊35”常规球囊,肾动脉血管成形术技术,Stents:球扩式自膨式Guiding:标准技术,Long sheath or guiding:Standard tech.,操作技术#1:7Fr/8 Fr 导管系统,把指引导管挂在肾动脉开口上,Step 1,Technique:7Fr or 8 Fr catheter system,0.018”0.035”钢丝通过病变并进入肾动脉远端,Step 2,Step 3,把球囊沿钢
9、丝送入病变行预扩张,Technique:7Fr&8Fr catheter system,把指引导管沿球囊导管跨过病变,保留钢丝的同时撤出球囊导管,Step 4,Step 5,Technique:7Fr&8 Fr catheter system,把支架送至导管口后，回撤指引导管至肾动脉开口外,Step 6,Step 7,按照支架释放的标准方法释放支架,男，55岁左肾动脉狭窄PTA及5年复查,女32岁，Bp 160/100mmHg,诊断纤维肌发育不良,PTA成功标准,残余狭窄 20%压力差 10mmHg,RAS成功率与再狭窄,并发症,报道 1%-11%血管痉挛血管闭塞Dissection破裂血栓与
10、栓塞,Radilogy 2000;216:78N.Engl.J.Med.1997;336:459,术前,术后,锁骨下动脉支架术,术前,术后,髂动脉介入治疗,主动脉腔内修复术(Endovascular Aortic Repair,EVAR),主动脉腔内治疗,腹主动脉瘤Abdominal Aorta Aneurysm,AAA的腔内治疗,腹主动脉瘤的腔内治疗,适应症-瘤体直径5cm-瘤体直径每年增加5mm-出现破裂或其他并发症征象,术前,术后,主动脉夹层腔内治疗E V A R,主动脉夹层分型,DeBakey 分型Stanford 分型 Kirklin 分型Crawford 分型,夹层动脉瘤的分型,自
11、然病程和预后,主动脉夹层的预后极差 未经治疗的急性主动脉夹层 约33%在24小时死亡 50%在48小时内死亡 80%在一周内死亡 约75%死于主动脉破裂,手术指征,DeBakey、型主动脉夹层 急性期或慢性期均采取手术为主的综合治疗 DeBakey 型主动脉夹层 急性期：采用积极的药物治疗急诊手术指征：1.有主动脉破裂征象（大量胸腔积血，出血性休克）；2.有主动脉破裂倾向者（药物治疗不能控制高血压，疼痛不能缓解，主动脉直径短期内迅速增大）；3.重要脏器供血障碍。慢性期：主动脉直径不断增大，或有局限隆起,方 法,主动脉腔内隔绝术按常规方法进行主动脉腔内隔绝术覆膜支架参数的选择以CT三维重建测量结果为主要参考指标手术成功的标准：瘤体封闭无有意义的残余内漏，无重要分支血管被封闭而出现严重缺血性后果,Initial Deployment,Deploy Remaining Stent Graft,Remove Delivery System,主动脉夹层腔内治疗,EVAR for DeBakey AD,T,F,T,F,T,T,F,F,术前,术后,Thank You!,
