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1、页次第一章总则1.1 目的1-11.2 适用范围1-11.3 质量管理之基本作业模式1-11.4 质量管理之组织与职掌1-2第二章标准之设定与修订2.1 作业标准之设定与修订2-12.2 药品、材料质量标准之设定与修订2-12.3 仪器设备标准之设定与修订2-12.4 作业时效之设定2-22.5 指标设定与修订2-2第三章医疗服务质量检核及目标值的设定3.1 检核宗旨3-13.2 检核计划拟定3-13.3 目标值分类3-13.4 目标值设定原则3-13.5 未达目标值处理3-2第四章顾客意见之调查与处理4.1 顾客意见之调查与处理4-14.2 医疗争议之处理4-1第五章检核结果及异常事件之处理
2、与惩处5.1 检核结果处理及提报流程5-15.2 异常事件处理与惩处5-15.3 突发或社会及同侪相关事件处理5-15.4 持续性改善作业5-2第六章实施与修改6.1实施与修改6-1附件一质量指标设定提报处理流程表B-1附件二指标设定表与提表说明A-1附件三年度质量监测计划提报表A-2附件四质量指标异常说明表A-3附件五顾客意见提报处理流程表B-2本作业办法参考医院管理评价指南与三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)等法令订定。.a刖医疗服务质量的良窿，与医院组织结构、内外在服务过程及医疗照护结果等息息相关。故质量管理作业，首要强化组织结构、作业标准设定、建立质量权责及人员资源之运用，藉
3、由有计划的持续性质量监测，透过内外在顾客的回馈、质量管理系统的审查分析、检讨及改善，解决问题，提升医疗服务质量，使病人获得最卓越的医疗照护。因此，良好的医疗质量是提供病人最便捷、安全的医疗照护环境，并运用科学的方法与统计分析工具明确评值，了解偏差的原因，界定问题，有效改进服务过程与结果。医疗服务质量管理的基本理念需全院同仁同心协力、通力合作，针对共同的使命，设计出完美无缺且能提高附加价值的服务系统，落实执行，使医院能长期经营及发展。第一章总则1.1 目的为不断提升医疗质量，对病人提供最卓越之服务，确保病人权益及有效达成医疗质量管理的目标，特订定本办法，使本院医疗服务质量之管理与执行能有所遵循。
4、1.2 适用范围有关本院服务质量管理作业之组织、标准、持续质量监测、顾客意见与异常事件之处理等，悉依本办法之规定行之，凡本办法未尽之事宜，则依本院之其它相关准则、作业要点、细则或计算机作业说明(制度)办理。1.3 质量管理之基本作业模式医政组与各部门推动质量管理作业时，应依循下列程序为之：(1)考虑本院经营管理之目标、外在环境趋势以及顾客之需求与期望，拟订质量管理政策与质量管理的具体办法。(2)建立确保质量的作业标准，向作业相关人员进行教育训练或倡导，使其充分了解作业目标与作业标准后，并据以执行。依政策方向设定质量管理指标项目、评值目标值及质量监测计划，分析指标监测结果与目标值间之差异，检讨改
5、善执行未臻理想之事项，重新检视组织结构、作业标准，若有不足、不当或水平已提高，则应同步修订，并指定负责人追踪改善之执行与成效。质量监测结果含指标、目标值、监测值、采取行动及现状问题解决觎，均应做成记录呈报后存档。14质量管理之组织与职掌对病人提供良好的服务质量是全院每一从业人员的基本职责，各部门主管均应就其业务职掌范围负责该部门服务质量的管理、督导与执行，并教育训练相关部属，使每位同仁皆能克尽职责，以求本院服务质量之持续提升。为落实服务质量管理工作，院区及各部门得依作业需要，指派或编组特定人员或设立委员会(各委员会组织规程另订之)，负责拟订院区及部科质量计划之推动，研拟年度检核计划并且执行，以
6、推动质量计划。(1)医政组：A.负责拟定全院年度重点质量监测检核计划。B.依政策方向及作业需求特性订立质量管理指标。C.汇整院内各部科年度质量计划并督核及掌握各相关部门质量作业标准规范之修订。D.推展全院各项品管活动之推动执行及改善之监控。E.院内各部门与各委员会品管计划及指标监测结果审议及改善监控。F,各部科质量指标设定之初审。G.汇整提报院内品管监测结果，未达目标值部科之辅导、检讨、改善及追踪成效。H.院内突发或院外发生质量相关事件时自主稽核、检讨改善及后续追踪。1 .负责品管制度规划与规范及规章增修订。(2)医疗质量审议委员会：A.制定及执行年度特殊个案或专题审查成果呈报及建档。8 .拟
7、定年度院区重点主动性质量检核计划。C.制定各项医疗服务质量监测操作系统及作业流程。D.院内部科及执行部门指标订立指导、审核及修正。E.每月评估分析汇整全院性医疗质量指标监测结果及未达目标值之作业检讨改善。F.院内突发或院外发生质量相关事件时自主稽核、检讨改善及后续追踪oG.督核各医务相关委员会质量监控状况结果及追踪改善成效。H.协调各相关部门推动各项医疗服务质量改善方案。(3)各医务相关委员会：A.研拟医务相关质量指标设定及拟定年度重点质量检核计划。B.每月评估分析汇整质量指标监测结果及未达目标值之作业检讨改善呈报。C协调各相关部门推动各项医疗服务质量改善方案。各部科：A.拟定年度部科专业质量
8、检核计划。B.负责部科专业相关作业标准、仪器操作相关规范并依周期制(修)订。C.订立该部科、单位专业质量管理指标。D.负责部科品管监测作业与改善监控。E.每月评估分析汇整质量指标监测结果及未达目标值之作业检讨改善呈报。F.部科突发或院外发生质量相关事件时自主稽核、检讨改善及后续追踪。第二章标准之设定与修订质量管理最基本的步骤，乃透过工作合理化检讨，订定相关操作规范与办事细则，并列入部门人员训练的基本教材，使各项作业皆能依标准进行，以维持质量水平及发挥工作效率。各部门订定操作规范与办事细则，应简洁且明确地阐述执行业务管制范围、相关程序、方法及异常状况之处理，并透过人员进修、研究、发展、观摩学习等
9、方法，继续追求更进步及有效的工作方式、工具与物料，并不断的创新改良，提升各类作业之标准，齐一服务质量，缩小可能的误差范围，以减少个别服务质量之差异。2.1 作业标准之设定与修订(1)各部门对于所掌管之业务应依作业性质订定下列作业标准：A.医疗行为：依据各疾病诊断别订定治疗方针及处置标准。B.现场作业：依据各作业技术及仪器设备等项目，详述操作应使用器材、作业说明、管制基准、注意事项及异常状况之处理对策，订定作业规范。C.事务作业：依各作业项目详述其作业周期、作业方法、依据之法令规章、使用的表单及审查清单，订定办事细则。(2)人事主管部门对各项职务均应依担任者所需之学历、证照、专长训练、年龄等项目
10、，订定其任用标准；对各医疗业务项目应检讨执行该业务所需之年资、经验与训练等资格条件，订定相关人员任用评核标准。(3)各部门配合本院发展需要或医疗技术与环境之变迁，应检讨修改相关之治疗处置标准、作业准则、规范或办事细则。2.2 药品、材料质量标准之设定与修订(1)每一项药品、材料均应由医政组会同使用部门、检验部门参照原供货商之质量规范、国家标准及本院需求条件，订定该项物品之检验规范与验收标准。(2)对新开发药品、材料之管理与使用部门，应依前款之规定检讨修订其检验规范与验收标准。2.3 仪器设备标准之设定与修订(1)新购入仪器设备之管理与使用部门，应参照原供货商之操作说明及本院需求条件，订定该项仪
11、器设备之检验规范、验收标准、设备维护及操作规范。(2)管理与使用部门对使用仪器设备所呈现功能或检验值，均应建立管制标准与维修之计划，依法规规定及作业之需求定期实施维修、校正、测试及计量检测，确保仪器设备运转功能正确及可靠性。相关计量检测依据参考计！证(何座点。2.4 作业时效之设定(1)医政组对于病人直接及间接服务如挂号、看诊、缴费、领药之等候、病历应送还归档、检查(验)之排程与报告完成等时间，均应依法规规定及本院要求，订定管制标准。(2)管理及使用部门于仪器设备保养周期与维修及各类案件处理完成时效等，均应依本院所要求目标，订定管制标准。(3)各项作业时效之标准，于作业制度修订或设备改良、更新
12、时，应同步重新检讨。(4)各部门主管对单位所属质量之标准应督促并责成依时限完成各项作业标准增(修)订，以利提供现场工作人员之依循。2.5 指标设定与修订(1)指标项目来源：依据本院及各部科经营管理之需要、参考医院管理评价指南标准、卫生部门、同侪机构等之质量管理监测指标。(2)指标拟定的原则：A.参照政府主管机关与医疗先进同侪机构或依本院所设定标准为之，且必须可以量化及被服务对象所接受为原则。B.各项监测指标应于法规及医疗趋势之前提下，设计事前审查管制措施,透过提醒、警示、建议，提供事前之管制，以达到有效防范管理之作业机能。(3)指标设定范围：依作业性质不同，订立结构、过程及结果等指标，以作为临
13、床作业质量之审核依据。A.结构指标：针对组织行政、环境、结构稽核，如人员资格及任用、作业标准制订及研究发展计划等。B.过程指标：医疗服务操作行为及工作程序的适当性。C.结果指标:作业执行或接受照护后预期及非预期性事件的发生频率。(4)指标设定提报处理流程(附件一J各部科或委员会拟设定质量指标时，应填妥指标设定表(附件二)经主任(主席)核签提报医疗质量审议委员会审议并经医政组核定后，纳入医疗质量指标系统。第三章医疗服务质量监控、检核及目标值的设定3.1 监控及检核宗旨监控及检核是为了解医疗服务质量是否发生异常，以求及时导正偏差，并审阅、检讨作业标准是否符合实际需求，以便修订作业程序的缺失。监控及
14、检核作业须以明确的标准为依据，制订客观检核工具，监控或检核人员以公平、公正与解决问题的态度执行，以协助各作业当事人发现其作业上的不足或疏漏之处，促其改善，并达发挥教育全体同仁在执行每一项业务时，遵行第一次就把事情做对做好的原则，以防范同样异常再发生。3.2 监控及检核计划之拟定：计划内容含监测的项目、指标、目标值、频率及雄(附件三)(1)监控及检核计划类型：A.计划性：对常态性作业，视作业性质及重要性拟定周期性之品管监控计划。B.专案性：属本院或院外突发事件，或该项指标持续3个月未达目标值，则拟定项目性品管监控计划。(2)检核计划之主题及相关查核作业依医疗服务查核作业准则办理。(3)医政组拟定
15、医院自主必要监控与检核计划于每年12月底前提交下一年度品管监控及检核计划。(4)医疗质量审议委员会、相关医务委员会、部科及执行部门，因应医疗环境需求及现场实务质量之确保，于每年12月底前提交下一年度品管监控及检核计划呈报医政组。3.3 目标值分类：(1)比率计量：用以测量质量可被接受的比率。(2)次数计量：用以了解与质量相关因素的尺度。3.4 目标值订定原则：重要事件：指标事件发生有直接影响病人生命或安全之虞者，其目标值应院为零。(2)医院评鉴要求必要达成之目标值。(3)可参考医护专业近五年文献观点、同侪值或院区前一年度实际值研拟次年度目标值。A.已达目标值者，应以前一年度实际值与同侪值、医护
16、专业近五年文献之观点修正目标值。B.若当年度未及目标值者，则下一年度应沿用原前一年所设定之目标值。(4)医政组对于各指标连续二年已达目标值，未重新设定目标值者汇整通知负责单位检讨修订。3.5 未达目标值处理：(1)对于各指标值未达目标值或非预期趋势者，医政组应通知负责部门深入检讨提报改善方案(附件四)并立案追踪改善成效。(2)对于连续二个月未达质量目标者医政组应呈报医疗质量审议委员会主席及院长，并请指标负责人于医疗质量审议委员会中报告缺失原因及改善对策，医政组质控人员追踪改善成效。第四章顾客意见之调查与处理能使病人需求获得最大的满足，是医疗服务最基本的目标，而顾客的意见是让我们自我省思及检讨的
17、重要信息来源。为及时了解顾客对我们的期许及满意程度，可采取开放式及非开放式讯息沟通的管道，搭配适当的人员执行意见调查及访查，以获得真正有用的信息。面对顾客的建议应虚心接纳并检讨改善，让顾客感受到本院追求卓越医疗服务质量的决心。4.1 顾客意见之调查与处理(1)于各公共区域设置院长信箱，搜集顾客对本院的反应意见，并应责成各权责部门于限期内检讨处理后回复反应人并建档列管及后续追踪。顾客自行函寄投书或电子邮件案件，亦应比照处理。(2)设置顾客投诉意见专线电话，并指定专人负责接听及处理顾客投诉事件,对于无法当场说明之反映事项，应转请权责部门处理并纳入院长信箱案件管理作业。(3)院长信箱暨抱怨专线处理制
18、度另订之。为了解顾客对本院各项医疗服务之意见，医政组应就整体医疗服务满意度进行调查(服务满意度调查作业要点另订之)搜集顾客对本院之意见与建议，分析每季调查结果并检讨改善，并将顾客反应之建议事项应纳入院长信箱作业管理。(5)藉由各种管道所获得的顾客意见，皆应遵循实时反应、提报与有效解决之原则处理,并于必要时回复或于媒体发布讯息,提报处理流程如附件五。(6) 了解内在顾客对医疗服务之意见，各单位每年至少一次应就其作业的服务满意度进行调查，搜集顾客对单位服务意见及建议，分析每次调查结果并检讨改善后呈报院长，以改善第一线服务质量。4.2 医疗争议之处理(1)各部门应有效处理医疗争议案件包括医疗抱怨与医
19、疗纠纷等，处理结束后应检讨改善呈报，并追踪改善成效。(2)医政组遇病人对本院医疗服务有所不满与进一步抗争或诉讼时，应依医疗争议处理作业要点受理投诉以及迅速协助解决并检讨改善，力求医病关系之促进，以减少医疗讼争的发生。第五章检核结果提报及异常事件之处理与惩处5.1 检核结果处理及提报流程(1)各项检核发现不符标准或异常之案件，均应知会各业务相关部门及该个案之负责人员，并给予说明申诉机会。(2)各部门对不符标准之事项，应于时效内深入分析、检讨及研拟具体改善措施，修订作业制度、作业标准与作业流程，公告各相关人员周知制度修订之宗旨，并施以必要之教育训练后确实执行。(3)检核结果之报告，内容应含检核项目
20、、目的、对象、时间、结果、缺失原因分析、具体改善及后续追踪计划。检核结果提报流程：A.相关委员会依检核周期提报医疗质量审议委员会审议后呈报医政组。B.部科依检核周期提报予医政组。C.医政组依检核周期将呈报院长。5.2 异常事件处理与惩处(1)各部门于异常发生后，应深入检讨、分析原因及研拟具体改善措施并追踪成效。(2)各部门于异常事件发生时，应于时效内完成口头及书面提报，提报处理流程；医政组于接获讯息时应主动了解与关怀、协助处理，并检讨改善及后续检核追踪如附件六。(3)对异常或意见反应发现之重大异常事件得视异常发生之原因、所造成影响以及损害程度，对发生违失人员依人事管理规则施予惩处。5.3 突发
21、或院外发生质量相关事件之处理对突发或院外发生质量相关事件发生时，若属医疗服务专业项目，则医院医政组应立即协同相关部门研拟应变防范措施，并于院内网络公告，以利现场人员之遵行，事后应予追踪检核其执行情形。5.4 持续性改善作业医政组应运用统计的方法，量测、查证与分析本院之质量水平，了解医疗服务质量之变异，必要时并成立项目小组，深入追查质量不足或缺乏效率的原因，持续检讨改善之。第六章实施与修改6.1实施与修改本办法经XXXXXX医院决策委员会主任委员核准后实施，修改时亦同。附件一XXXXXX医院质量指标设定提报处理流程表质量管理办法B-12014年05月10日第二次修订附件二指标设定表删除：。指标项
22、目O其它申请单位：申请日期：/异动原因：口新增：C）指标项目口修改：C）指标名称C）阈值C）分子定义C）分母定义指标名称类别口服务统计口经营指标口医疗质量口服务质量口绩效口研究定义说明数据属性（请勾选）门口急口住口加护口行政口其它使用单位（单位名称：权限;）医政组质控小组口医务专科组口委员会部科口单位结构口过程口结果监控原因或目的负责监测医政组口医务专科组口委员部口其它口单呈现方式1 .呈现期间：年口季回月2 .图表型态：口统计表口直方图回趋势图口其它3 .数据汇总呈现：口全院口分院区口二者均有4 .资料可往下展开：口全院口分院区口科别口医师别个案5 .资料下载：口全院口院区口科别口医师别口个
23、案数6 .个案明细数据域位:口看诊科别口就诊日期口住院科别团出院科别因病历号口住院日期及时间口转出日期时间EJ出院日期时间出院类别口出院诊断码口合并症码口死亡原因口手术代码口其它参考基准资料来源基础阈值或管制条件上网时点每月日数据单位擀计算计算公式=数据项分子分母式及容明公及内说定义资料撷取方式资料转出时点每月一日每月E1.异常指标处理艇负责监测单位查明原因及订定改善措施，并呈核。一般单位：单位主管一部科主管一医政组。委员会：委员会主席f医政组。备注设定部门医政组医疗质量审议委员会医政组附件三XXXXXX医院年度质量监测计划提报表项次检核类别检核项目检核对象（部门）目标值检核者检核频率检核方法主管：经办:质量管理办法A-22014年05月10日第二次修订指标项目：异常月份：回复日：负责单位：指标异常原因分析司侪比较？3.相关部门？人员？4.教育训境、设备因素.)(1.发生原因别为何？2.与去年同期比较？与练？5.作业制度、规范及执行完整程度？6.工改善;喈施小人：年月日经,单位主管意见：主管：年月日医疗质量审议委员会意见：主席：经办：年.月日质量指标未达目标检讨报告表日年月附件四附件五XXXXXX医院顾客意见提报处理流程医政组1 .严重影响院方声誉2 .造成医疗纠纷3 .造成顾客身体伤害院长交办检讨
