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1、受限空间安全作业票（证）编号：伟业JJ拼首字母作业申请日期申请单位作业点部门申请人作业部门作业申请时间I年月日时分受限空间所属单位作业部门受限空间名称例：罐、地沟、池、夹层等作业内容具体工作内容受限空间内原有介质名称例：自来水、污水、药液作业实施时间当日自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人施工单位监护人施工单位作业人施工单位涉及的其他特殊作业临时用电、动火等涉及的其他特殊作业安全作业证编号临时用电、动火作业证编号危害辨识结果中毒、窒息分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施是否涉及确认人1对进入受限空间危险性进行分析是或否J或X作业点负责人或安全员2
2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加巨板隔离，列出目板清单，落实抽堵百板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处以加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具作业单位现场负责人7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防微材（灭火器2具）、救生绳（）、气防装备（）11其他安全措施：现场作业人员正确穿戴劳动防护用品，对受限空二编制人：作业点负货人或安个上安全交底人作业点单位接受交底人施工单位作业人作业单位负责人意见同意签字：施工单位现场负资人当日年月日时分受限空间作业点所在车间（部门）负责人意见同意签字：作业点负责人当日年月日时分安全管理部门意见同意签字：本单位安全管理部门当日年月日时分完工验收作业点负责人或安全员签字：当日年月日时分
