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1、对乙酰氨基酚与布洛芬儿童发热临床应用细则发热是儿科最常见的症状之一，是机体对致热原的反应，对机体防御功能的影响利弊并存。退热治疗的主要目标是改善患儿舒适度。对于发热儿童应重点评估患有严重疾病的危险性及查找病因。2月龄以上高热伴明显不适时推荐应用对乙酰氨基酚或布洛芬，应注意特殊情况下解热镇痛药的应用。一、儿童常用解热镇痛药(对乙酰氨基酚、布洛芬)(1)对乙酰氨基酚和布洛芬是世界卫生组织和多国临床指南推荐用于儿童发热对症处理的治疗药物。(2)对乙酰氨基酚为乙酰苯胺类，是非那西丁的体内代谢产物，布洛芬为丙酸衍生物，二者均有很好的解热镇痛作用。两药均抑制环氧酶(CoX)而减少前列腺素的合成，通过下丘脑
2、体温调节中心而起解热作用。(3)给药剂量适当时，布洛芬和对乙酰氨基酚不良反应较少。对乙酰氨基酚对胃无刺激性，不引起胃出血，偶见皮疹、尊麻疹、药物热及白细胞减少等不良反应。布洛芬一般为轻度的胃、肠部不适，偶有皮疹、耳鸣、头痛及转氨酶升高等Q二、儿童发热管理的目标(1)退热治疗的主要目标是减轻发热所致的不适，即改善舒适度,而非单纯恢复正常体温。(2)特殊情况下，为保护脏器功能应积极降温。(3)积极查找并治疗引起发热的原因。三、儿童发热解热镇痛药的临床合理应用(1)遵循五R原则：即合适的病人(rightpatient)合适的药物(rightdrug)、合适的剂量(rightdose)合适的给药时间(
3、righttime)合适的给药途径(rightroute)o除了坚持合理用药的5R原则，还需要综合考虑患儿的年龄、肝肾功能状态、药物间相互作用、特殊情况下应用问题等。(2)2月龄以上儿童体温238.21伴明显不适时，可采用退热剂，高热时推荐应用对乙酰氨基酚或布洛芬。不推荐安乃近、乙酰水杨酸、保泰松、羟基保泰松、呻噪美辛、阿司匹林、赖氨匹林、尼美舒利、氨基比林等其他药物作为退热药应用于儿童，反对使用糖皮质激素作为退热剂应用于儿童退热(3)2月龄以内婴儿禁用任何解热镇痛药。NSAIDs需通过肝脏转化代谢为有生理活性的成分，参与抑制前列腺素合成酶，减少前列腺素E合成与释放，调控体温调节中枢发挥体温调
4、节作用。新生儿及婴幼儿肝肾功能发育不健全且不成熟，对NSAIDs的转化代谢排泄较年长儿及成人相对慢，药物蓄积易致肝肾损伤，甚至不可逆的组织结构变性坏死。世界卫生组织建议2月龄以内婴儿禁用任何解热镇痛药物。(4)不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬联合或交替使用。对乙酰氨基酚和布洛芬均属于抑制下丘脑体温调节中枢而起到退热的效果，虽然对乙酰氨基酚与布洛芬联合使用较单用对乙酰氨基酚或布洛芬可以降低体温的度数略多一点，但没有显著的临床意义，不能提高患儿的舒适程度；两药联合使用增加了药物不良反应的风险。因此，各国儿童退热药使用指南均不推荐两药联合或交替用于退热治疗。（5）不推荐解热镇痛药与含有解热镇痛药的复方感冒
5、药合用。单一成分的解热镇痛药与含有相同药物成分的复方感冒药联合使用，有重复用药，甚至药物过量中毒的风险，因此这两类药物应避免联用Q（6）哮喘患儿应在对其病情进行全面评估后使用退热药。对乙酰氨基酚有引起哮喘的风险，在生命早期应用该药与年长儿哮喘的发生有关,且存在剂量依赖性。但有哮喘病史的患儿单次使用对乙酰氨基酚并不会诱发哮喘急性发作；频繁使用则可增加年幼儿童哮喘发作风险。对乙酰氨基酚诱发哮喘的风险与布洛芬相似Q最近也有研究显示，在近1年中有严重哮喘发作的15岁儿童，应用布洛芬后哮喘急性发作的风险高于对乙酰氨基酚。儿科医师应在对哮喘患儿进行全面评估后使用退热药。（7）肝功能异常伴发热时可选用布洛芬
6、。对乙酰氨基酚的代谢依赖肝细胞药物代谢酶P450的作用。肝功能异常时使用这类药物将加重耗竭肝细胞中谷胱甘肽，影响肝细胞线粒体的功能，甚至导致肝细胞急性坏死。儿童肝功能损害达到以下标准：A1.T或AST大于8倍参考值上限（U1.N）；或A1.T或AST大于5倍U1.N,持续2周；或A1.T或AST大于3倍U1.N,伴总胆红素大于2倍U1.N或国际标准化比值（INR）1.5；或A1.T或AST大于3倍U1.N,逐渐加重，伴乏力、恶心、呕吐、右上腹痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞大于5%,以及肝功能不全伴高热者，除病因治疗外，禁用对乙酰氨基酚，必要时可选用布洛芬退热。（8）肾功能损伤中度及以上
7、异常或肾功能不全患儿伴发热时禁用布洛芬，必要时可选用对乙酰氨基酚。布洛芬有加重肾脏损伤可能性，严重者有导致肾小管、肾乳头坏死的风险，肾功能损伤中度及以上异常，即eGFR中度下降及以上异常或肾功能不全患儿伴发热时，禁用布洛芬。必要时可选用对乙酰氨基酚退热。(9)布洛芬不用于心功能不全、心力衰竭患儿的解热镇痛治疗，必要时可选用对乙酰氨基酚。临床用药评价公众号提示：基于成人数据，心功能不全的患者使用包括布洛芬在内的非选择NSAIDs会增加心力衰竭风险，死亡风险增加，呈剂量依赖性。对于心功能不全及心力衰竭患儿发热时可选用对乙酰氨基酚作为解热镇痛药物Q但应当注意的是大剂量对乙酰氨基酚有肝脏毒性。慢性心力
8、衰竭患儿，长期肝脏淤血，肝功能可能异常，对乙酰氨基酚的清除时间可能延长，应注意药物的不良反应及肝脏毒性，及时评估及监测。(10)出血性疾病患儿伴发热时，需权衡利弊，必要时可选用对乙酰氨基酚等对凝血功能影响较小的药物。NSAIDs可减少血小板的聚集,因此应避免用于血小板计数5X1091.的血小板减少症患儿；不推荐布洛芬用于伴活动性消化性溃疡、血友病及其他出血性疾病患儿，因为易发生胃肠黏膜应激综合征，加重溃疡引起胃出血、紫瘢等；禁用抑制或减少血小板及其功能的药物。必要时权衡利弊可选用对乙酰氨基酚等对凝血功能影响较小的药物退热。(11)川崎病急性期应用大剂量阿司匹林抗炎治疗，无需使用其他解热镇痛药Q
9、儿童川崎病急性期应用大剂量阿司匹林抗炎治疗，通过体温调节中枢反馈可有效治疗KD的发热，无需使用其他解热镇痛药。(12)对乙酰氨基酚等解热镇痛药在G-6-PD缺乏症的患儿属禁忌。G-6-PD主要分布于红细胞中，能保护红细胞免受氧化作用的损伤，对乙酰氨基酚等解热镇痛药在G6PD缺乏症的患儿属禁忌。布洛芬不直接引起G-6-PD缺乏症患儿红细胞溶血。但溶血继发肾损伤者，加用这类解热镇痛药有加重肾脏损害，甚至有发生急性肾衰竭的风险，需权衡风险与获益谨慎使用。（13）不推荐在疫苗接种后预防性使用退热药。尽管某些疫苗如麻疹-风疹-腮腺炎疫苗等存在接种后发热的风险，但不推荐在疫苗接种后预防性使用退热药物。退热
10、药预防性使用可能降低疫苗接种的免疫反应与效果。（14）不推荐使用解热镇痛药治疗全身麻醉术后恶性高热Q全身麻醉术后恶性高热是一种骨骼肌的遗传性疾病，典型表现为骨骼肌铅管样强直、高热、呼吸和心率增快、C02潴留、低氧血症、呼吸及代谢性酸中毒、心律失常等。主要治疗包括立即停用可疑药物、给予丹曲林缓解骨骼肌痉挛和对症支持治疗。因为其发热是由于骨骼肌强直性痉挛产热过多所致，解热镇痛药物不能缓解骨骼肌强直，所以对恶性高热无治疗作用。（15）退热药不能阻止热性惊厥发作，对其无预防作用Q（16）解热镇痛药对外胚层发育不良无效。（17）中枢性发热（神经源性发热）退热药治疗往往无效。（18）恶性肿瘤患儿解热镇痛药
11、的使用需权衡利弊。恶性肿瘤发热的机制较为复杂，通常与肿瘤细胞本身产生内源性致热因子或肿瘤伴发感染所致。解热镇痛药的使用需权衡利弊，同时要注意恶性肿瘤中晚期患儿使用NSAIDs解热镇痛药物、糖皮质激素类药物可加重消化道损伤等胃肠黏膜应激综合任等不良反应。(19)退热药无效时的处理原则：退热药物使用后多在3060Hiin体温开始下降，部分患儿如仍高热不退，亦不宜短期内重复使用退热药物，一般应间隔4h以上；期间应重点关注病因的查找与治疗，辅以恰当的物理降温措施。不宜盲目加用糖皮质激素作为退热治疗。(20)解热镇痛药物的不良反应及处理四、解热镇痛药物的不良反应及处理01对乙酰氨基酚常规剂量下较少引起不
12、良反应，偶见皮疹、尊麻疹、药物热及粒细胞减少；但长期大量用药会导致肝肾功能异常，甚至急性肝衰竭。此外，对乙酰氨基酚可能导致罕见严重的皮肤反应，包括致命的Stevens-JohnSOn综合征、中毒性表皮坏死松解症等。发生严重不良反应时应停药，并给予对症处理；发生急性中毒应给予乙酰半胱氨酸解救，根据病情给予相应处理。02布洛芬一般为轻度的肠胃不适，偶有皮疹、耳鸣、头痛等，严重可引起消化道出血，亦有布洛芬引起急性肾损伤的报道。发生严重不良反应时应停药，如出现胃肠出血或溃疡给予质子泵抑制剂；发生急性肾损伤时，应根据肾损伤严重程度采取不同的治疗。(21)解热镇痛药物与其他药物的相互作用(22)解热镇痛药
13、物过量的特效解毒剂：对乙酰氨基酚中毒应予N-乙酰半胱氨酸解毒，8IOh给药可显著减低肝毒性，超过24h则疗效较差。开始口服140mgkg,随后按照70mgkg,每4h用药1次，共给予17次（总剂量为1330mgkg）o布洛芬中毒尚无特效解毒剂。五、关于物理降温的说明（1）各国指南均不推荐物理降温用于退热，如乙醇擦身、冰水灌肠等方法，往往会明显增加患儿不适感（寒战、起鸡皮疙瘩、哭闹）。同时过度或大面积使用物理方法冷却身体，反而会导致机体通过加强产热（寒战）和进一步减少散热（皮肤毛细血管收缩，立毛肌收缩出现皮肤鸡皮疙瘩）来克服物理降温的作用。（2）对发热儿童进行恰当的护理可改善患儿的舒适度，如温水外敷儿童额头、温水浴、减少穿着的衣物、退热贴、退热毯、风扇和降低室内温度等，这些方法均可通过传导、对流及蒸发作用带走身体的热量，使发热儿童感到舒适。参考文献：解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识
