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姓名性别年龄住院号偶关节功能评定记录表内容评定标准得分小计1.疼痛（40分）无痛40轻度：偶有疼痛30中度：步行时痛，休息后缓解，偶尔需服止痛药20重度：步行时痛重，休息后减轻，有自发痛，常用止痛药10极重度：持续性自发痛，不能行走02.活动度（20分）正常或接近正常：屈曲90。，内外旋30。，外展30。20良好：屈曲60。，内外旋20。，外展20。15尚可:屈曲30。，内外旋10。，外展10。10差：屈曲30。,外展10。,内外旋无5无：屈曲10。或强直03.步行能力（30分）正常或基本正常：长距离行走时有轻度跛行30轻度受限：轻度跛行，不用拐，30min可行200Om25中度受限：单拐可行走500m：不用拐VioOm：明显跛行15明显受限：双拐可行走300r:使用单拐nJ行走100m；无拐仅能室内活动5卧床04.日常生活活动（10分）a.上楼正常不用扶手3正常但用扶手2不能上楼0b.穿脱鞋袜容易3困难2不能0C.坐能坐普通椅子1h4坐高椅12h3坐高椅12h2不能坐0评定者：评定日期：年月日Q、分说明：1关节功能等级和疗效评分:效果总评分疼痛评分优91-10040良76-9030尚可50-7520差4910
