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1、乳癌根治性切除术【操作方法及程序】分离皮瓣同乳癌改良根治性切除术,于皮瓣分离结束后,于锁骨下方约1横指宽处,沿肌纤维方向由内向外钝性分开胸大肌,直至其止点处,以法指挑起胸大肌肌腱,靠近止点处切断。向下牵开胸大肌,即可显露胸小肌,切开胸小肌两侧筋膜,以示指通过其后方,向上分离胸小肌,直至其附着于喙突处,予以切断,将胸大、小肌一起向下牵开,显露腋窝及锁骨下区域。切开喙锁筋膜,显露腋血管及臂丛。将通向胸大、小肌的血管在其起点处结扎切断,同样切断胸前神经。切开侧方皮瓣,分离至背阔肌前沿,将腋静脉鞘连同周围的淋巴结脂肪组织一并向下分离。自上而下地将乳腺、胸大肌、胸小肌及腋窝内容一并切除。穿支血管予以结扎
2、,注意勿损伤肋间肌及胸膜。其余步骤同乳癌改良根治性切除术。【注意事项】基本同本章第五节“乳癌改良根治性切除术二乳癌扩大根治性切除术【适应证】1.临床二、三期浸润性乳腺癌,病灶位于内侧及中央者。2.临床二、三1期浸润性乳腺癌,病灶位于外侧而腋下淋巴结有转移者也可选用。【禁忌证】已发现有远处转移的晚期乳腺癌。【操作方法及程序】麻醉、体位和切口的选择同乳癌根治性切除术。分离皮瓣,内达胸骨中线,外侧达腋中线,上达锁骨,下至腹直肌上缘。用手指自胸大肌外缘自下向内分离出胸大肌胸骨片后,在肱骨头部将其切断。如已显露胸骨肩峰血管及胸内侧神经予以切断结扎,继续沿胸骨缘将胸大肌切离达第2肋上缘。显露胸小肌,用手指
3、将其钩出,自噪突处将其切断。向下牵拉胸小肌,并切断其胸壁附着部。自喙肱肌及锁骨下肌表面打开胸锁筋膜,显露腋静脉,将其周围淋巴结脂肪组织清除。显露锁骨下区,将胸肩峰及腋静脉周围淋巴结脂肪组织清除。腋淋巴结清除范围,在内侧达锁骨头部,外侧达背阔肌前缘,胸长、胸背神经及肩胛血管应予保留。从胸壁外侧沿背阔肌与胸壁间的静脉丛在分离时应予以注意。标本向内侧翻起,将胸小肌、胸大肌的胸壁附着点切断达肋骨,肋软骨交界部。保留胸大肌与第2、3、4肋软骨及胸骨部的联系。处理内乳淋巴结,在第1肋间离胸骨缘ICm处切开肋间肌,在胸内筋膜表面脂肪内找到内乳动、静脉。此处胸膜极薄,解剖时宜轻巧,防止胸膜戳破.找到血管后予以
4、结扎切断,近端用4号及1号线结扎2次,远端结扎1次。于第4肋间胸骨旁切开肋间外、内肌,在胸横肌表面用手指伸入肋间隙,由肋骨后方自内向外,自上而下,逐步将胸膜连同胸横肌一并推开,达第3肋下缘。将第4肋软骨外侧切断,用毛巾钳将断端提起,即可找到内乳血管下端,予以分离结扎,再将肋软骨与胸骨连接部切断。沿胸膜表面继续分离,将第2、3肋软骨与胸膜分开,第2肋间以上胸横肌消失,形成一层筋膜,此时用示指由下而上在肋软骨后方将胸膜推开,手指在第1肋间部顶出,然后依次切断第3、2肋软骨,切断胸大肌的胸骨附着点,标本即可整块切除。手术过程中如有胸膜戳破,小的缺损可用肌肉填塞、修补。缺损大或小缺损不易修补时易形成张
5、力性气胸,此时可将缺损稍扩大,不必修补,如硬膜外麻醉时可氧气面罩加压吸氧,全麻时可做辅助呼吸。术后负压吸引。内侧皮瓣皮下与肋软骨断端两侧肋间肌缝合,遮盖缺损部,并可以减张、外侧皮瓣下方置负压吸引管,一根略粗(内径5-6mm),置于腋顶部,另一根稍细置于肱骨头部胸大肌上端,负压吸引。两侧皮瓣与胸壁固定数针依次缝合切口。【注意事项】1 .术前常规体检及心、肺、肝、肾功能检查,如有糖尿病应控制。2 .皮肤准备范围自同侧下颈部到跻部,外侧达腋后线,包括肩部,内侧达对侧腋前线。3 .注意伤口出血,保持负压通畅。术后Id引流量般为150200m1.,术后2d约50m1.。粗的吸引管一般在术后3d拔除。细的吸引管可连续负压吸引保持7d左右,以减少积液。4 .如果胸膜有破损,由于应用负压吸引,不必再用胸腔引流。术后保持引流管通畅,鼓励咳嗽,以利于肺部膨胀。5 .拔除负压管后伤口再有积液,应及时应用注射器抽吸,防止皮下及腋窝积液可减少皮瓣坏死。6 .术后尽早开始上肢功能锻炼。