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1、妊娠合并心脏疾病,妊娠期心血管系统变化,血容量血流动力学仰卧位低血压综合征,心脏负担加重的关键时期,孕3234周分娩期产褥期（产后3日内）,妊娠合并心脏病的种类,先天性心脏病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心脏病贫血性心脏病心肌炎,对胎儿影响,遗传不良妊娠结局，围产儿死亡率增加药物潜在影响,诊断,心脏病的症状、体征心悸、气短；胸闷、胸痛、咯血；端坐呼吸，劳力性呼吸困难；发绀，颈静脉怒张；心脏（舒张期）杂音；心电图异常；胸片、心超。心功能分级,并发症,心力衰竭轻微活动后出现胸闷、心悸、气短休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分夜间胸闷坐起呼吸肺底部少量持续性湿啰音,并发症,亚急
2、性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞,防治,孕前咨询可以妊娠：心脏病变较轻，心功能级，无心衰或其它并发症不宜妊娠：心脏病变较重，心功能级，有心衰或并发症，年龄35岁以上病程长者,防治妊娠期,能否继续妊娠产前检查休息，饮食，体重控制，诱因预防，心脏功能检查治疗心衰：药物；终止妊娠,防治分娩期,经阴道分娩剖宫产,防治产褥期,24小时72小时内密切监护哺乳预防并发症,妊娠期糖尿病gestational diabetes mellitus,GDM,Diabetes Mellitus,Type 1 Diabetes-cells that produce insulin are destroyed-
3、results in insulin dependence-commonly detected before 30,Type 2 Diabetes-blood glucose levels rise due to 1)Lack of insulin production2)Insufficient insulin action(resistant cells)-commonly detected after 40-effects 90%-eventually leads to-cell failure(resulting in insulin dependence),Gestational D
4、iabetes 3-5%of pregnant women in the US develop gestational diabetes,妊娠期糖代谢的特点,空腹血糖降低，易发生低血糖及酮症酸中毒原因：胎儿获取葡萄糖能力肾血流及肾小球滤过率增加，肾小管的糖再吸收率有限糖利用增加对抗胰岛素的因素增加：雌激素、胎盘生乳素、孕酮、皮质醇、胎盘胰岛素酶胰岛素敏感性下降,妊娠对糖尿病的影响,原有糖尿病加重，隐形转为显性胰岛素调整,糖尿病对妊娠的影响：孕妇,胚胎发育异常，流产妊娠期高血压疾病感染羊水过多巨大儿酮症酸中毒再次妊娠复发，远期发生2型糖尿病，心血管系统疾病,糖尿病对妊娠的影响：胎儿,巨大儿胎儿生
5、长受限流产、早产胎儿畸形,糖尿病对妊娠的影响：新生儿,新生儿呼吸窘迫综合征新生儿低血糖,诊断,病史临床表现实验室检查尿糖空腹血糖糖筛查OGTT糖尿病分期,妊娠期糖尿病的诊断,血糖测定：妊娠期两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者可诊断为糖尿病糖筛选：糖筛选试验宜在妊娠2428周进行，有症状可在孕早期进行。50g葡萄糖溶于200ml水中，5 分钟服完，1 小时后抽静脉血测血糖值，若7.8mmol/L为50糖筛查阳性，应进一步行葡萄糖耐量试验(OGTT)OGTT：指空腹12小时后，测空腹血糖后，口服葡萄糖75g,测1小时、2小时、3小时共4个点的血糖，正常值为5.6、10.3、8.6、6.7m
6、mol/L。有两项或两项以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅一项异常，诊断为糖耐量试验异常,妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准,空腹血糖控制在3.35.6mmol/L餐前30min：3.35.8mmol/L餐后2h：4.46.7mmol/L夜间：4.46.7 mmol/L尿酮体（）,处理：可否妊娠？,糖尿病严重程度（分级）器质性病变轻，血糖控制良好严格控制血糖,处理：糖代谢,血糖标准饮食控制胰岛素治疗,处理：糖尿病孕妇的管理,产前检查孕期母儿监护分娩时机的选择分娩方式的选择,处理：分娩期,适当饮食，监测血糖，调整胰岛素阴道分娩剖宫产产后处理新生儿处理,妊娠期糖尿病的进展,诊断标准孕期营养门诊理
7、想血糖控制目标母体、新生儿远期影响：肥胖，糖耐量异常，代谢性疾病，CVD,HAPO研究,Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome studyNIH支持，2000.72006.4目的：探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响,HAPO的结论,母体75gOGTT（空腹、1小时、2小时）血糖水平与出生体重、脐血C肽水平及不良妊娠结局持续线性相关，且无明确拐点。证实了Pedersen假说：母体高血糖影响胎儿的生长模式（高胰岛素血症）,关于妊娠期高血糖诊断与分型的指导意见（2010年3月）,国际糖尿病与妊娠研究组The International Associa
8、tion of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG,Diabetes Care.2010;33:676-682,IADPSG妊娠高血糖的相关建议,基于HAPO研究的结果国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）建议75gOGTT的阈值为5.1，10.0，8.5,75g OGTT的新标准,孕期高血糖的分类与诊断（2011版）,强调在妊娠期间尽早确诊显性糖尿病：所有妇女初次产检查空腹血糖FPG（妊娠前确诊为糖尿病者除外）高危孕妇：FPG7.0mmol/L 显性糖尿病：治疗与随访同孕前糖尿病5.1mmol/LFPG7.0mmol/L 妊娠期糖尿病FPG5
9、.1mmol/L 正常，孕24-28周口服75g糖耐量试验低危孕妇：24-28周 50g糖筛查=7.8mmol/L 75g糖耐量试验IADPSG（The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups)75g OGTT诊断标准（孕24-32周）空腹血糖（FPG）5.1mmol/L（空腹血糖诊断界值同初次产检）1小时血糖（1hPG）10.0mmol/L2小时血糖（2hPG）8.5mmol/L,孕期高血糖的分类与诊断（2011）,1）三点中任意一点血糖值达到或超过以上界值即诊断为妊娠糖尿病，服糖后3h血糖不参与诊断，
10、无IGT诊断2）对所有孕妇进行糖尿病高危因素评估，如果存在高危因素，应直接行OGTT。高危因素标准如下：严重肥胖、GDM病史或大于胎龄儿分娩史、存在尿糖、确认为多囊卵巢综合征以及2型糖尿病家族史、羊水过多、体重增长过快、本孕胎儿过大、反复阴道感染3）如糖筛查正常，产检发现高危因素，于32-34周再次行75g OGTT。,IADPSG推荐的筛查流程,GDM孕期筛查参考流程,孕期首诊,显性糖尿病,高危孕妇,低危孕妇,75gOGTT,DM/GDM,2428周,高危因素：肥胖糖尿病家族史PCOS既往GDM史既往不良孕产史：巨大儿、不明原因反复流产、死胎、畸形儿史、足月新生儿RDS史等,+,+,_,50g糖筛查,除外GDM,+,_,_,（2008年中华妇产科杂志）,2428周,空腹/随机/HbA1C,干预措施,个体化饮食建议，血糖自我检测控制不满意者用胰岛素 目标血糖：空腹：3.5-5.5mmol/l餐前5.5mmol/l餐后2小时7.7mmol/l,思考题,妊娠期糖代谢有哪些特点糖尿病对妊娠的影响心脏病对妊娠的影响心脏病患者哪些情况可以妊娠，哪些情况不宜妊娠,
