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1、糖尿病临床,1型：胰岛素依赖型糖尿病 Insulin-dependent diabetes mellitus,IDDM 自身免疫致细胞破坏，Ins分泌缺乏2型：非胰岛素依赖型糖尿病 Non-insulin dependent diabetes mellitus,NIDDM细胞功能低下、胰岛素抵抗（95）,糖尿病分型,常用药物,（一）胰岛素 Insulin 正规胰岛素、低精蛋白锌胰岛素 精蛋白锌胰岛素、单组分胰岛素,1.磺酰脲类2.双胍类3.胰岛素增敏剂4.-糖苷酶抑制剂5.其他：血糖调节剂,（二）口服降糖药,第一节 胰岛素 Insulin,胰岛素,Frederick Banting,John
2、McLeod,Charles Best,James Collip,1923年诺贝尔生理学医学奖获得者,1921年加拿大医生班丁分离出了胰岛素,英国化学家桑格，确定了胰岛素的分子结构，1958年诺贝尔化学奖,1965年 9 月，中国科学家首次成功合成牛胰岛素。1982年美国运用DNA重组技术以大肠杆菌为母本，生物合成了人胰岛素。,人胰岛素多肽链结构,胰岛素,猪胰岛素多肽链结构,血糖的来源与去路,来源,去路,食物糖,吸收,糖异生,非糖物质,分解,肝糖原,CO2H2O,肝（肌）糖原,其它糖,脂肪酸、氨基酸,氧化、分解,合成,磷酸戊糖途径,合成代谢,餐前高于6.1mmol/L，餐后2h高于7.0mmo
3、l/L,血糖3.9-6.1molL-1,胰岛素 Insulin,药理作用1.对代谢的影响 糖代谢：降低血糖 脂肪代谢：促进合成,抑制分解 蛋白质代谢：促进合成 钾离子转运：激活Na+-K+-ATP酶2.促生长作用,1、糖尿病：1型糖尿病（重型、幼年型糖尿病）2型经饮食加服降血糖药未能控制者 合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤及手术的各型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒及非酮症高渗性昏迷,胰岛素 Insulin,临床用途,2、细胞内缺钾者：采用极化液可促使钾内流。3、增加胃纳：饭前皮下注射胰岛素4u，增强体质。4、治疗精神分裂症：,胰岛素 Insulin,临床用途,1.低血糖症：防治：进食、喝糖
4、水、注射50%葡萄糖2.过敏反应3.胰岛素抵抗（耐受性）急性耐受：处理诱因，加大胰岛素剂量 慢性耐受：换用其它种属高纯度胰岛素4.注射部位脂肪萎缩,胰岛素 Insulin,不良反应,胰岛素制剂及其作用时间,外挂式胰岛素泵：Insulin pumps-external,二、口服降血糖药,1.磺酰脲类2.双胍类3.-糖苷酶抑制剂4.胰岛素增敏剂5.餐时血糖调节剂,（一）磺酰脲类 sulfonylureas,R1,R2,甲苯磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙（chlorpropamide),格列本脲（glibenclamide)格列吡嗪(glipizide）格列波脲(glibormuride）,
5、第一代:,第二代:,第三代:,格列齐特(gliclazide)格列波脲(glibormuride）,（一）磺酰脲类,药理作用1.降血糖作用：降低正常人血糖，对胰岛功能尚存的 糖尿病人有效机制：促进胰岛素释放,（一）磺酰脲类,作用原理1.刺激胰岛细胞释放胰岛素2.增强胰岛素的作用3.抑制胰高血糖素释放,（一）磺酰脲类,2.抗利尿作用：促进抗利尿激素分泌和增强作用，氯磺丙脲，用于尿崩症3.对凝血功能的影响：减弱血小板粘附力，降低微血管对血管活性胺类的敏感性，格列齐特,（一）磺酰脲类,临床应用：糖尿病 单用于饮食控制无效的轻、中度2型糖尿病患者 尿崩症:氯磺丙脲 不良反应：胃肠反应、变态反应、持久低
6、血糖,（一）磺酰脲类,（二）双胍类 biguanides,二甲双胍（甲福明）、苯乙双胍（苯乙福明）,能明显降低糖尿病患者血糖水平，对正常人血糖无影响,药理作用,临床应用,（二）双胍类 biguanides,不良反应 乳酸性酸血症用药期间经常检查空腹血糖、尿糖及尿酮体,葡萄糖,（三）-葡萄糖苷酶抑制剂,竞争性抑制小肠中-葡萄糖苷酶,用于轻、中度2型糖尿病,阿卡波糖(拜糖平),常用药阿卡波糖（acarbose）伏格列波糖（voglibose）米格列醇（miglitol）,（三）-葡萄糖苷酶抑制剂,胃肠道症状单独使用不会引起低血糖。与其他药物合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类
7、或淀粉无效。,（三）-葡萄糖苷酶抑制剂,不良反应,（四）胰岛素增敏剂,常用药物包括：罗格列酮(rosiglitazone)已获准上市 吡格列酮(pioglitazone)已获准上市 曲格列酮（roglitazone)；Ciglitazone 和 Englitazone,（四）胰岛素增敏剂,1改善胰岛素抵抗明显降低患者空腹血糖、餐后血糖、游离脂肪酸水平2纠正脂质代谢紊乱降低游离脂肪酸、甘油三酯水平增加HDL-C和LDL对氧化修饰的抵抗力,（四）胰岛素增敏剂,药理作用,3改善高血压：降低患者收缩压、平均血压、舒张压，在体外还具有血管舒张活性。4防治血管并发症 抗动脉粥样硬化 减轻肾小球病变,（四）
8、胰岛素增敏剂,药理作用,（四）胰岛素增敏剂,作用机制,增加脂肪细胞总量，提高Ins的敏感性 增强胰岛素信号传递 降低脂肪细胞瘦素和肿瘤坏死因子 的表达；,（四）胰岛素增敏剂,作用机制,改善胰岛细胞功能；,增加基础葡萄糖的摄取和转运。激活糖酵解关键酶、抑制磷酸果糖激酶，使肝糖元合成减少，分解增强。,1.胰岛素抵抗的病人和型糖尿病。2.口服常规降糖药无效而改用胰岛 素仍控制欠佳的患者。3.甲福明控制不佳者可加用罗格列 酮或吡格列酮。,（四）胰岛素增敏剂,临床用途,嗜睡、水肿、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道症状及上呼吸道感染等。曲格列酮具有明显的肝毒性。罗格列酮和吡格列酮目前尚未发现具肝毒性任何证据。,（四）胰岛素增敏剂,不良反应,瑞格列奈（repaglinide）,为“第一个餐时血糖调节药”模仿胰岛素生理性分泌而促胰岛素分泌 用于2型糖尿病,（五）餐时血糖调节剂,ATP敏感性K+通道关闭,抑制K+从细胞外流,细胞膜去极化,开放电压依赖的Ca2+通道,细胞外Ca2+进入胞内,促进储存的胰岛素分泌,瑞格列奈对功能受损的胰岛细胞具有保护作用,受体,瑞格列奈,（五）餐时血糖调节剂作用机制,
