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1、掌握肺炎的分类和诊断程序重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断,讲授目的和要求,授课内容,肺炎概述病因和发病机制分类及表现(解剖分类、病因分类、环境分类)诊断与鉴别诊断治疗与预防细菌性肺炎肺炎球菌肺炎金葡菌肺炎其他病原体所致肺部感染肺炎支原体肺炎病毒性肺炎（传染性非典型肺炎）侵袭性曲霉菌病,肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症病因以感染最多见其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物引起。发病率高：90年代 欧美 CAP 12；HAP 5-10近年发病率有增加的趋势病死率高：WHO肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因我国则居第5位发病率与

2、死亡率高原因社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下医院获得性肺炎发病率增高病原体变迁、病原性诊断困难、细菌耐药性增加,第一节 肺炎概述,病因和发病机制,是否发生肺炎决定于两个因素 病原体 宿主因素 病原体数多、毒力强 宿主免疫防御损害病原体引起肺炎途径空气吸入血行播散临近感染部位蔓延误 吸（误吸上呼吸道定植菌、胃肠道的定植菌，人工气道吸入环境中致病菌）病理：充血水肿、纤维蛋白渗出及细胞浸润、少数病菌引起组织坏死,肺炎分类,解剖分类病因分类患病环境分类,（一）解剖分类,1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）其他肺泡肺段肺叶（实质

3、性炎症）以肺泡腔病变为主（实质性炎症）常见致病菌：肺炎链球菌X线：节段性片状密度增高影,大叶性肺炎大体病理标本,右中叶肺炎正侧位片,右中叶肺炎CT片肺窗,右中叶肺炎CT片纵隔窗,2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒及支原体等体征：常可闻及湿罗音，无实变体征X线：沿肺纹理分布的不规则、斑片状、边缘模糊阴影，下肺多见,支气管肺炎大体病理标本,3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺间质为主的炎症

4、病原体：细菌、支原体、病毒、肺孢子菌等引起病理：累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线：一侧或双侧肺下部的不规则条索状、网格状密度增高阴影，可有小片状肺不张阴影,间质性肺炎病理切片,间质性肺炎X片,间质性肺炎CT片肺窗,（二）病因分类,生物性肺炎：细菌性肺炎非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）物理性肺炎：放射性肺炎化学性肺炎：胃酸吸入、类脂性肺炎（吸入油脂物质）过敏性肺炎：“饲鸽者肺”（对鸟粪中动物蛋白过敏）,（三）患病环境分类,1.社区获得性肺炎(

5、community acquired pneumonia,CAP)在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体、病毒等,临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛发热肺实变体征和/或闻及湿罗音WBC10109/L或4109/L，伴或不伴N核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液1-4项中任何1项加第5项，并除外非感染性诊断,2.医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)亦称医院内肺炎

6、(nosocomial pneumonia)，在入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院(老年护理院、康复院)内发生的肺炎。HAP还包括呼吸机相关性肺炎(VAP)和卫生保健相关肺炎(HCAP)病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白菌、不动杆菌属等有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白菌等,临床诊断依据X线检查出现新的或进展的肺部浸润影发热超过38血白细胞增多或减少脓性气道分泌物2-4项中任何2项加第1项鉴别:非感染性肺部阴影疾病：肺不张、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、药物性损伤、肺栓塞和ARDS,（一）确定肺炎诊断,首先，把肺炎与上呼吸

7、道感染和下呼吸道感染区别开来其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润,诊断与鉴别诊断,（二）评估严重程度,意义：决定治疗方式和措施，与预后关系密切通常，肺炎严重性决定于：局部炎症程度、肺部炎症播散和全身炎症反应程度尚无普遍认同的重症肺炎诊断标准，大多关注肺部病变范围、器官灌注和氧合状态如需要呼吸支持、循环支持和加强监护和治疗可认为是重症肺炎,2007美国成人CAP共识指南的诊断标准,主要标准需要有创机械通气感染性休克需要血管收缩剂治疗,次要标准 呼吸频率30次/分 低体温(T36)低血压，需要强力的液体复苏 意识障碍

8、/定向障碍 氧合指数(PaO2/FiO2250)多肺叶浸润 氮质血症(BUN20mg/dL)白细胞减少(WBC4.0109/L)血小板减少(10.0109/L),符合1项主要标准和3项次要标准可诊断重症肺炎，需ICU治疗,（三）确定病原体,痰（鳞：白1：2.5）定量培养107cfu/ml 为致病菌定量培养104cfu/ml 为污染菌介于两者之间，重复培养经纤维支气管镜或人工气道吸引（105cfu/ml 致病菌）防污染样本毛刷（103cfu/ml 致病菌）支气管肺泡灌洗（BAL104cfu/ml，防污染BAL103cfu/ml 致病菌）经皮细针抽吸和开胸肺活检（敏感性/特异性/创伤性）血和胸腔积

9、液培养(与痰同菌或排除其他感染时意义大)尿抗原试验 军团菌和肺炎链球菌尿抗原,治疗,经验治疗 VS 针对病原菌治疗,抗菌治疗一般原则尽早，一旦怀疑马上给予首剂抗菌药物重症者强调：广谱、强力、足量、联合疗程：至少5天，一般7-10天或更长如体温正常2-3天，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。,肺炎临床稳定标准为：,T37.8；心率100次分；呼吸频率24次分；血压：收缩压90mmHg；呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度90或PaO260mmHg；能够口服进食；精神状态正常。,抗菌药物疗效评价,48-72h后，评价：体温、症状、临床状态、白细胞注意：X线吸收延迟72h后症状仍未改善，考虑：

10、药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药特殊病原体感染，如结核杆菌、真菌、病毒等存在并发症或存在影响因素(如免疫抑制)非感染性疾病误诊为肺炎药物热,预 防,加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗,肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）,第二节 细菌性肺炎,病因和发病机制,肺炎球菌属革兰阳性球菌冬季及初春多见，常与呼吸道病毒感染伴行患者常为健康青壮年、老人与婴儿。吸烟、痴呆、慢支、支扩、心衰、以及免疫抑制宿主易受侵袭细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎,肺炎链球菌电镜图片,肺

11、炎链球菌显微镜图片,病 理,分 期充血期（1224小时）：以浆液性渗出为主，少量RBC、WBC、大量细菌红色肝变期（发病后12天）：纤维素渗出,RBC灰色肝变期（发病后35天）：大量纤维素渗出，肺泡间彼此相连，WBC消散期(1周左右):细菌清除，纤维素溶解病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎少数患者可并发症,大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）,正常肺组织病理切片,（一）症状,常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）,临床表现,（二）体征,肺部体征:实变征 早期患侧胸廓呼吸动度

12、减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征 肠胀气、休克及呼吸窘迫症状、脑膜刺激症状 病程 1-2周，使用抗菌药物可使体温1-3天内恢复正常,并发症,1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3、肺脓肿,实验室检查,血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性呈矛头状,成双排列痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测,X线检查,早期：肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。典型实变：实变阴影中可见支气管充气征。肋膈角有少量胸腔积液征。肺炎消散期：炎性浸润逐渐吸收。“假空洞

13、”征 多数病例在起病34w后完全消散机化性肺炎,右中叶肺炎正位片,X线检查,右中叶肺炎右侧位片,诊 断,症状体征血常规胸片病原学,鉴别诊断,1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌,治疗,抗菌药物治疗首选青霉素G 轻症：80万U im tid稍重：80-160万U iv q6-8h重症或脑膜炎：1000-3000万U 分4次iv 其他：呼吸喹诺酮、头孢曲松或万古霉素支持疗法休息、补充热量慎用去热药物密切关注肾功能、呼吸等 并发症处理,二.葡萄球菌肺炎,病因和发病机制葡萄球菌致病力毒素(溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等)酶(凝固酶等)凝固酶阳性(致病力强：金葡

14、)凝固酶阴性(致病力弱、机会感染：表葡、腐生)葡萄球感染占医院获得肺炎的11%-25%MRSA和MRSE,病理,吸入性呈大叶或广泛的、融合的支气管肺炎坏死组织或脓液柱塞细支气管，形成单向活瓣，产生张力性肺气囊肿，可致脓气胸、支气管胸膜漏伴发化脓性心包炎、脑膜炎血行播散皮肤感染灶肺部多发肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多发脓肿,临床表现,症状常有基础疾病起病急骤典型：寒战、高热、胸痛、脓性痰、毒血症状明显体征早期毒血症状与呼吸道症状不平行其后可出现散在湿罗音、实变征、脓气胸体征血源性：肺外体征(皮肤破损、心脏杂音),实验室及影像检查,WBC明显升高X线：多形性：小叶状浸润，空洞,液气囊腔,脓胸

15、或脓气胸阴影易变性，此起彼伏，快速发展2-4周治疗，病灶消失，或遗留索条影,诊断与治疗,诊断：症状、体征、影像特点及病原学检查治疗：强调早期清除引流原发灶抗菌药物治疗耐青霉素酶的青霉素/头孢菌素+氨基糖苷类广谱青霉素(含酶抑制剂)对产酶菌有效MRSA、MRSE选用万古霉素(0.5-1g、q12h)替考拉宁(0.8g/d1、0.4g/d),第三节 其他病原体所致肺部感染,一.肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）,临床表现：起病缓慢，乏力、咽痛、刺激性咳嗽、腹泻、肌痛、纳差等胸片多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展；3-4周自行消散血清学检

16、查：冷凝集实验(传统方法)支原体IgM抗体测定(elisa敏感、IF特异、IHA实用)核酸杂交及PCR技术(高效、敏感、特异)治疗自限性大环内酯类首选，喹诺酮、四环素有效,三.病毒性肺炎（viral pneumonia）（见后：传染性非典型肺炎）,六.肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis),呼吸道寄植、免疫抑制发病诊断组织培养、病理检查确诊影像学特征性表现G试验、GM试验辅助诊断类型侵袭性肺曲霉菌(invasive pulmonary aspergillosis)曲菌肿(aspergilloma)变应性支气管肺曲霉菌(ABPA),1、侵袭性肺曲霉菌,局限性

17、肉芽肿或广泛化脓性肺炎，伴肺脓肿形成，伴凝固性坏死、坏死性血管炎、血栓及菌栓病理：锐角分支、分隔菌丝，直径2-4um胸部CT：结节影、晕轮征(halo sign)、新月征(crescent sign)治疗：首选两性霉素B(1-1.5mg/kg.d)0.1mg/kg-5-10mg/d伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净有效氟康唑无效,肺泡内大量的曲霉菌丝,图1d0,图3d10,图 2d3,侵袭性肺曲霉病CT表现的演变,2、曲菌肿（aspergilloma）,继发于支气管囊肿、支扩、肺脓肿或结核空洞反复咯血为主要症状胸部CT：空洞内团球影，随体位移动治疗：手术切除支气管内和脓腔内注射抗真菌药或口

18、服伊曲康唑有效,3、ABPA（allergic bronchopulmonary aspergillosis）,烟曲霉菌引起的气道高反应性疾病过敏者吸入大量孢子，阻塞小支气管，引起短暂肺不张及喘息发作，亦可引起肺部反复游走性浸润难治性喘息、畏寒、发热、棕黄色脓痰(可见EOS及菌丝)胸部CT：上叶短暂性肺不张，中央支气管扩张(印戒征、双轨征)治疗：急性：糖皮质激素(0.5mg/kg.d1周后隔日1次)重症：激素+抗曲霉菌治疗慢性：糖皮质激素(7.5mg-10mg/d)酌情使用平喘药,【附】传染性非典型肺炎,病原体SARS冠状病毒（SARS-associated coronavirus）常用消毒剂

19、和固定剂中即可失去感染性56以上90分钟即可杀死病毒,发病机制和病理,SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播发病机制未明病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润,临床表现,潜伏期210天起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于38，严重时可有气促、呼吸窘迫肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征,实验室和其他检查,1、实验室检查,WBC计数正常或下降常有淋巴细胞计数减少血小板可下降,2、胸部影像学检查,X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影多发性，双侧性双下肺多见胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变,SARS胸部X线表现演变过程,特点：1周内逐渐出现的肺纹理粗乱的间

20、质性改变、斑片影或片状渗出典型者呈磨玻璃影及肺实变影，2-3天波及一侧或双侧病灶中下肺并呈外周分布,SARS胸部CT表现,3、病原学检查,病毒分离聚合酶链反应（PCR）检测特异性IgM、IgG抗体,诊 断,SARS临床诊断有SARS流行病学依据有症状有肺部X线影像改变排除其他疾病诊断者确定诊断临床诊断分泌物中SARS冠状病毒RNA检测阳性，或Ab阳转，或Ab滴度4倍及以上增高,治 疗,抗病毒治疗 一般治疗 激素治疗 机械通气 并发症治疗,肺脓肿（lung abscess）,蚌埠医学院附属医院呼吸内科,肺脓肿肺组织坏死形成的脓腔,由多种病原菌引起的肺部化脓性感染炎症 坏死、液化 肉芽组织脓肿高热

21、、咳嗽、大量脓臭痰X线示肺实质圆形空腔伴含气液平,病因和发病机制,厌氧、需氧和兼性感染厌氧菌感染达90%。厌氧菌：胨链球菌、胨球菌、核粒梭形杆菌、产黑色素杆菌、口腔炎杆菌和韦荣球菌等。需氧和兼厌氧菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、克雷白杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌等。,肺脓肿病原学,发病途径,病源,吸入性支气管堵塞菌血症/败血症（血源性）膈下或肝脓肿转移原发肺感染并脓腔形成免疫低下患者（艾滋病、慢性肉芽肿性疾病）,多为厌氧菌、放线菌属混合病原菌葡萄球菌、链球菌大肠杆菌、粪链球菌、阿米巴虫结核分枝杆菌、克雷白杆菌属少见：红球菌属、干酪乳酸杆菌,肺脓肿的类型,一

22、、吸入性肺脓肿：诱因：意识障碍、受寒、极度疲劳等发病机制：常为单发性好发部位：仰卧位时：上叶后段或下叶背段坐位时：下叶后基底段右侧位时：腋亚段,二、继发性肺脓肿1 肺炎、支扩、支气管囊肿、肺癌、肺结核空洞等继发感染。2 支气管异物气道阻塞3 肺部邻近器官化脓性病变：如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管穿孔感染穿破至肺。3、血源性肺脓肿皮肤外伤感染，疖，痈所致，感染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞，炎症和坏死而成。以金葡菌、表皮和链球菌为常见。,病理,化脓性炎症 坏死液化 脓腔镜检：大量中性粒细胞浸润，可跨叶累及邻近肺段。累及胸膜粘连、脓气胸。慢性肺脓肿：（3月不愈的脓肿）脓腔壁因肉

23、芽组织形成而增厚血管瘤支气管变形或扩张,临床表现,急性肺脓肿：感染灶、诱因等畏寒、高热、咳嗽、粘脓痰、胸痛等。全身毒血症状于发病的1014天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，量约300500ml/d。静置后分3层。肺脓肿破溃到胸膜腔，突发胸痛、气急，出现脓气胸。,慢性肺脓肿：咳嗽、咳脓痰、反复发热和反复咯血，可有贫血、消瘦等。血源性肺脓肿：有原发病灶、全身脓毒血症。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，量不多，极少咯血。,体征,急性肺脓肿：实变体征大脓腔：空瓮音并发胸膜炎：有胸膜摩擦音或胸液的体征。慢性肺脓肿：杵状指血源性肺脓肿：阴性,实验室检查,急性肺脓肿：WBC 203010 9/L，N 90%核

24、左移，毒性颗粒痰培养：厌氧培养纤支镜双套管防污染毛刷胸腔脓液培养血培养：适于血源性,X线检查,吸入性肺脓肿：早期大片浓密模糊浸润脓腔形成：圆形透亮区及液平面，其四周被浓密模糊浸润吸收恢复期：炎症吸收，脓腔缩小或消失。慢性肺脓肿：脓腔壁增厚，多房性，纤维组织增生及胸膜增厚。并发脓胸、气胸血源性肺脓肿：一侧或两 侧散在局限性炎症，或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和气液平。,肺脓肿,纤支镜检查,病因、病原学诊断：异物：取出肿瘤：作病理活检治疗：脓液吸引病变部位注入抗生素,诊断和鉴别诊断,病史：有异物吸入史，突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等。X线示浓密的炎性阴影，其中有空腔、液平。,细菌性肺炎空

25、洞性肺结核继发感染支气管肺癌：阻塞性肺炎；癌性空洞（偏心空洞，有癌结节）肺囊肿继发感染：光洁整齐的囊肿壁,治疗,抗生素治疗：青霉素、林可霉素、克林霉素、甲硝唑 持续812周，直至胸片上空洞和炎症消失。MRSA：万古霉素2.0g/d G-杆菌：二、三代头孢、氟喹诺酮加氨基苷类 局部治疗：鼻导管或纤支镜脓液引流：手术切除：病程超过3个月；脓腔5cm；大咯血患者；伴有脓胸或支气管胸膜瘘患者；支气管阻塞引流不畅者。,预防,重视个人卫生加强术后口腔护理防治呼吸道吸入性感染积极治疗皮肤痈疖或肺外化脓性病灶,复习思考题,1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特点和治疗原则分别是什么？2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？3、肺炎链球菌肺炎胸部X线和CT片特点，如何进行鉴别诊断？,患者，男性，28岁，因高热，咳嗽，胸痛三天入院。三天前淋雨后出现高热，体温达39.2,畏寒，咳嗽，咳痰，伴右侧胸痛，咳嗽时加剧，无皮疹、咯血。既往体健。体查：BP 100/60mmHg,急性热病容，口角疱疹，右下肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心率96次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾不大。余（）。血象：WBC 11.010 9/L N 86%X线：右下肺大片密度增高影 B超：右胸腔少许积液。述其初步诊断及依据。,