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1、肥胖症诊疗规范2023版肥胖症（obesity）是一组常见的、古老的代谢性疾病。当人体进食热量多于消耗热量时，多余热量以脂肪形式储存于体内，其量超过正常生理需要量，且达一定值时遂演变为肥胖症。随年龄增长，体脂所占比例相应增加。肥胖症的实质是体内脂肪绝对量增加。评估肥胖的方法很多,但较简便且最常用的方法为体重指数（bodymassindex,BMD,计算公式为：BMI=体重（kg）/身高2（n2）。据BM1.评估肥胖，国外诊断标准为：25-MSH.TSH.GH、ADH及糖类肾上腺皮质激素，为促进脂肪分解而抑制合成的激素，如前者分泌过多，后者分泌减少；可引起脂肪合成增多，超过分解而发生肥胖。此组内
2、分泌因素与继发性肥胖症的关系更为密切。关于体脂与能量代谢的分子调控有了较长进展。调控网络中的某一环节或数个环节的障碍可引起肥胖。（-）外因以饮食过多而活动过少为主。当日进食热能超过消耗所需的能量时,除以肝、肌糖原的形式储藏外，几乎完全转化为脂肪，储藏于全身脂库中，其中主要为甘油三酯，由于糖原储量有限，故脂肪为人体热能的主要贮藏形式。如经常性摄入过多的中性脂肪及糖类，则使脂肪合成加快，成为肥胖症的外因，往往在活动过少的情况下，如停止体育锻炼、减轻体力劳动或疾病恢复期卧床休息、产后休养等出现肥胖。【临床表现与病理生理】肥胖症的临床表现随不同病因而异。单纯性肥胖者有肥胖的表现和肥胖导致的相关疾病的表
3、现，肥胖相关疾病主要有代谢综合征、2型糖尿病、血脂异常、高血压、冠心病、充血性心力衰竭、心房颤动、脑卒中、胆囊疾病、胃食管反流病、脂肪肝与非酒精性脂肪性肝炎、睡眠呼吸暂停综合征、哮喘、骨关节炎、残疾/运动失能、妇科疾病（多囊卵巢综合征、月经紊乱、不孕）、和某些癌症（子宫内膜癌、乳腺癌和结肠癌）等；继发性肥胖者除此之外还具有原发病症状。下面以单纯性肥胖症重点阐述。此组病症可见于任何年龄，幼年型者自幼肥胖：成年型者多起病于2025岁；但临床以4050岁的中壮年女性为多，6d7O岁以上的老年人亦不少见。男性脂肪分布以颈项部、躯干部和头部为主，而女性则以腹部、下腹部、胸部乳房及臀部为主；轻度肥胖者常无
4、症状，中重度肥胖者可有下列症群：（一）肺泡低换气综合征此组症群又称为Pick-Wickian综合征。由于大量脂肪堆积于体内，体重过增，活动时须消耗能量，耗氧量亦增多，故肥胖者一般不喜运动，活动少而思睡，稍多活动或体力劳动后易疲乏无力，肥胖者总摄氧量增加，但按单位体表面积计算则比正常低。患者胸腹部脂肪较多时，腹壁增厚，横膈抬高，换气困难，故有CO2滞留，PCO2常超过48mmHg而缺氧，以致气促，甚至发生继发性红细胞增多症，肺动脉高压，形成慢性肺心病而心力衰竭，如体重减轻后可恢复。平时由于缺氧倾向与CO2潴雷，呈倦怠嗜睡状。（-）心血管系表现重度肥胖者可能由于脂肪组织中血管增多，有效循环血容量、
5、心搏出量、输出量及心脏负担均增高，有时伴有高血压、动脉粥样硬化，进一步加重心脏负担，引起左心室肥大，同时心肌内外有脂肪沉着，更易引起心肌劳损，以致左心扩大与左心衰竭。加之上述肺泡低换气综合征，偶见骤然死亡者。周围循环阻力一般正常或偏低，每单位体重供血量也减低，肥胖减轻后上述症状亦可减轻或恢复。4()内分泌代谢紊乱空腹及餐后血浆胰岛素增高。既具有高胰岛素血症，C肽分泌增加，同时又存在胰岛素抵抗，造成糖耐量减低或糖尿病。总脂、胆固醇、甘油三酯及游离脂肪酸常增高，呈高脂血症及高脂蛋白血症，成为动脉粥样硬化、冠心病、胆石症等病的基础。肥胖者血浆总蛋白、白蛋白、球蛋白通常在正常范围，某些氨基酸可增加，如
6、精氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸等。血糖和血浆氨基酸的增高形成刺激胰岛O细胞的恶性循环，于是肥胖加重。甲状腺功能一般正常，过食时T3增加，节食时减少，而耳则无变化。少部分患者吸碘-131率减低，但用TRH刺激后，TSH和T3释放正常，说明下丘脑、垂体、甲状腺轴尚正常。肥胖者丁3受体减少，可能是产热减少之故，体重减轻后可恢复。血中皮质醇及24小时尿17径类固醇，17酮类固醇可偏高，但地塞米松抑制试验大致可抑制及昼夜规律存在，说明肾上腺皮质功能正常而前述变化由于肥胖所致。在低血糖及精氨酸刺激下,生长激素(GH)分泌迟钝。肥胖者GH浓度在不同年龄组有所不同，25岁以下者较正常人低，与体重呈
7、负相关，30岁以上者与正常人同。尽管肥胖青少年GH分泌减少，但并无生长障碍，因生长介质正常。女性肥胖者多闭经不育，说明性腺功能异常，有时有多囊卵巢伴经少或闭经、多毛、男性化等症群。男性肥胖者性激素改变较明显，雌激素增多而雄激素减少，多有阳搂不育、类无睾症。(四)消化系表现胃纳多亢进，善饥多食，便秘腹胀较常见。肥胖者可有不同程度的肝脂肪变性而肿大，伴胆石症者有慢性消化不良、胆绞痛发作史。(五)其他肥胖者瞟吟代谢异常，血浆尿酸增加，使痛风的发病率明显高于正常人，伴冠心病者有心绞痛发作史。患者皮肤上可有淡紫纹或白纹，分布于臀外侧、大腿内侧、膝关节、下腹部等处，皱褶处易磨损，引起皮炎、皮癣，乃至擦烂。
8、平时汗多怕热、抵抗力较低而易感染。【诊断与鉴别诊断】根据体征及体重即可诊断。首先必须根据患者的年龄及身高查出标准体重(见人体标准体重表)，或以下列公式计算：标准体重(kg)=身高(Cm)-IoOX0.9,如果患者实际体重超过标准体重20%即可诊断为肥胖症，但必须排除由于肌肉发达或水分潴留因素。临床上除根据体征及体重外，可采用下列方法诊断：(一)间接体脂测定1.标准表格法根据正常人体标准体重表，凡体重等于或超过标准体重20%者可考虑为肥胖，若能排除水肿及肌肉过度发达者，则可诊断。此法不甚精确，已较少应用。2-体重指数(BMI)此法较为简便、实用，临床上应用较广泛。BMI=体重(kg)/身高2(2
9、),单位为kgm21997年，WHo制订的成人BM1.的分级标准见表19-6-0-1,沿用至今。但是大量研究结果提示亚洲人与欧洲人相比在相对较低的BMI水平已经开始出现肥胖相关疾病发病危险的增力13。在不同的亚洲人种中，BMI22252时就可观察到危险增加，在2631kgn?发病危险明显增加。19-6-0-1WHo成年人BM1.分级标准（1997年）分类BMI（kg/m发病危险体重讨185高(非肥胖相关疾IF常范18.5S平均水平招重M25肥胖前25-30增加I度肥胖3Ov3S中等席肥35s80cm,可视为肥胖。中国肥胖问题工作组建议男性A85cm,女性M80cm为腹型肥胖。腰替比也可用于评估
10、腹型肥胖。亚洲人比值相对要低些，男性WHR0.95,女性WHR0.85(二)直接体脂测量直接体脂测量的方法有多种：如体密度测量、体总水量估计法和总体钾量测定法等，但均有价格昂贵、不易操作等特点。目前在医院内常用的是生物电阻抗法(B1.A)和双能X线吸收法(DEXA)O生物电阻抗法(BIA)通过测定人体的电阻间接估算体脂含量。双能X线吸收法(DEXA)通过测定X线衰减程度计算脂肪组织的含量。而最直接的体脂测定方法为体内中子活化法(in-vivoneu1.ronactivationana1.ysisIVNAA),可直接分析身体中各种化学成分的含量，但价格昂贵，仅少数实验室使用。肥胖症确定后可结合病
11、史、体征及实验室资料等，鉴别属单纯性或继发性肥胖症。BM1.因其简便性仍是临床最常用诊断指标。但是肥胖诊断和管理的新框架立足于将肥胖诊断从以BM1.为中心转变为以肥胖相关并发症为中心。正常体重为BM1.V25k&/m2或30kgn或M25kgni（某些人种）且无并发症；BMIA25kgm2或M23kgm2（某些人种）或伴一种及以上轻度到中度并发症者为肥胖1级：BM1.A25kg?或A23kg/n?（某些人种）或伴一种及以上严重并发症者为肥胖2级。必须强调对肥胖并发症的诊断，主要包括2型糖尿病、心血管疾病、高血压、富脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停、非酒精性脂肪肝疾病、骨关节炎等。成年肥胖患者每年应进
12、行系统的体检，筛查肥胖相关并发症。【防治】肥胖症预防较治疗易奏效且重要。BMI低于25kgn?者应做好一级预防，特别是有肥胖家族史者应从小注意，妇女产后及绝经期、男性中年以上或病后恢复期，应预防肥胖，其方法是适当控制进食量，避免高糖、高脂肪及高热量饮食，经常进行体力劳动和锻炼（病后恢复期者应在医师指导下进行）。超重或肥胖但不伴有临床症状、无相关并发症的患者应做好二级预防。减重或避免体重进一步增加。超重或肥胖的患者如果已经伴有相关并发症，需要做好三级预防，积极减重治疗。代谢综合征或糖尿病前期的患者体重下降10%即可起到预防糖尿病的作用。糖尿病、高血压、血脂紊乱的患者体重下降5%5%可以起到降糖、
13、降压、降脂的作用。体重下降至少5%可以是脂肪肝患者肝细胞脂肪量下降，而脂肪性肝炎的患者需要10%-40%减重幅度才能起到降低炎症水平和减少纤维化的作用。其他一些并发症的改善大多需要10%左右的减重幅度。治疗肥胖症以控制饮食及增加体力活动为主，必要时辅以药物治疗，部分患者适用手术治疗。继发性肥胖症主要为病因治疗。必须使患者明确肥胖的危害性，自觉地长期坚持饮食控制及体育锻炼，儿童少年控制饮食时必须考虑满足其生长发育所需，尽量避免用药物减肥。具体方案视病情需要而异。肥胖从根本上讲应养成良好科学的生活方式，并终身维持之。AACE/ACE共识声明超重/肥胖患者的管理模式应以并发症为中心。对于肥胖这一慢性
14、进展型疾病的治疗，必须长期维持治疗以及密切随访。（一）饮食治疗饮食疗法的原则在于限制每日摄入的总热量，使其低于消耗量。对于多数肥胖者，减少摄入和增加体力活动相比更易达到能量负平衡。饮食疗法可据能量的限制程度，将其分为绝食疗法、极低能量疗法和低能量疗法。极低能量饮食每日摄入能量在37360kJ(800kca1.)以下，约1680-2520kJ(400600kcaI),低热量饮食每日摄入能量3360-63OOkJ(8OO-1.500kca%绝食疗法目前很少采用。对于大多数肥胖者而言，如能坚持较既往摄入量减少420kJd(IOOkCad)的计划饮食，1年后可明显减重。轻度肥胖者如能使体重每月减轻50
15、0-10OOg而渐渐达到正常标准体重,不必用药物治疗。积极的减肥建议每天减少2100kJd(500kca1.d)总热量，女性患者一般要求限制进食量在4200-5040kJd(1000-1200kca1.d),男性应控制在50406720kJd(12001600kca1.d)每周可望减重0.45-0.9kg。食物中宜保证适量含必需氨基酸的动物性蛋白(占总蛋白量的1/3较为合适)，蛋白质摄入量每日每千克体重不少于1g,脂肪摄入量应严格限制，无论是动物性脂肪(含饱和脂肪酸)或植物性脂肪(含人体所必需的不饱和脂肪酸)均应加以限制,特别是动物性脂肪。同时应限制钠的摄入，以免体重减轻时发生水钠潴留，并对降
16、低血压及减少食欲也有好处。如经以上饮食控制数周体重仍不能降低者，可将每日总热量减至3360-5040kJd(800-1200kca1.d),但热量过少，患者易感疲乏软弱、畏寒乏力、精神萎靡等，必须严密观察。随着体重的下降，由于代谢率的下降，减重速度可能放缓。极低能量饮食仅适合于少数特别肥胖患者在减肥计划初期12个月短期应用，饮食中应包含均衡的碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素和微量元素等。应注意妊娠、严重心脑血管疾病、肝病、精神疾病等为禁忌。单纯使用极低热量饮食不如低热量饮食配合运动疗法及行为疗法等综合治疗疗效持久可靠。单纯改善饮食中的营养素配比而不减少摄入的总热量很难达到减重目的。掌握食物热量
17、的计算、得到定期的鼓励和提醒、寻找同伴互相监督均有助于饮食疗法的长期坚持。此外，许多患者发现接受有具体建议的日常膳食干预对增加依从性是很有帮助的。这种结构化的饮食比罗列一般指南更容易遵循。(一)运动疗法运动疗法和饮食疗法一样，也是肥胖的基础治疗。运动疗法更重要的意义在于减肥成果的巩固和维持。单纯依赖运动减肥常常无法成功。运动形式有两种基本形式，即全身运动和增强肌力的静态运动。前者有促进体脂动用、增加肌组织血流量和增强心肺功能作用。后者则有增强肌力，防止瘦组织块丢失，提高胰岛素敏感性的作用。有氧运动结合阻力运动比单纯有氧运动或单纯阻力运动更有效地改善机体功能状态。运动量以运动强度和运动持续时间的
18、乘积来表示，使用内置在许多“智能手机”中的计步器等工具可使患者直接量化运动量的增加程度。每个患者应根据自己的生活方式、运动能力及潜在的心血管风险在专业人士的建议下构建个性化的运动计划。一个平衡的运动计划应同时包括心血管、伸展和力量运动，且逐渐增加持续时间和强度。使用各种各样的运动方式来保持兴趣或频繁的短时运动如调整生活方式，将某种形式的运动固化为日常生活的必须环节，例如电梯少坐一层楼或上下班早一站路下车等均有助于运动疗法的长期坚持。（三）药物治疗BMI27kgm, GOLDMAN L, SCHAFERALGoIdman, Cell Medicine） M. 2630kgn的患者，当饮食及运动疗
19、法未能奏效时，可采用药物作为综合减肥计划的一部分。使用药物治疗之前应当至少先尝试24周的饮食和运动治疗。服用药物后应当坚持定期随访。单纯的药物治疗不仅很难达到长期的减重效果，而且副作用大。服药时不可停止其他综合减肥措施。有的减重药物已较成熟，有的尚处研究开发阶段。减肥药有助于提高患者控制饮食及运动的依从性。用药最初3个月内需至少每个月评估1次，若减重效果差（体重下降5%）,或出现任何安全性、耐受性问题，应立即停药或换用其他药物。1 .食欲抑制剂氯卡色林：为新型选择性5-HT2C受体激动剂，通过抑制食欲、增加饱腹感发挥减肥效果，副作用包括头痛、头昏、恶心、口干、乏力、便秘等。因潜在致癌风险可能在
20、部分国家撤市。芬特明/托毗酯：拟交感胺类食欲抑制剂和抗癫痫药的复合制剂。起始剂量：3.75mg23mg每日1次，维持至少2周，耐受后增加剂量至7.5mg46mg每日1次，最大耐受剂量15m附92mg。不良事件包括失眠，口干，便秘、感觉，味觉异常、抑郁、焦虑等。纳曲酮/安非他酮：是阿片受体拮抗剂和氨基酮类抗抑郁药复合制剂。有提高自杀及其他精神疾病风险、头痛、头昏、恶心、呕吐、便秘等副作用。2 .消化吸收阻滞药脂肪吸收阻滞剂：代表性药物为奥利司他，系胰脂肪酶抑制剂，能阻止脂肪分解吸收。12Omg每日3次，口服，主要副作用是脂溶性维生素和矿物质吸收不良，肛门排油等，也有肝损报道。a-葡萄糖昔酶抑制剂
21、：代表性药物为阿卡波糖。这类药物可竞争性抑制葡萄糖昔酶,降低多糖及双糖分解生成葡萄糖，从而降低碳水化合物的吸收，服用后体重指数也可能有一定程度的下降。3 .代谢刺激剂通过增高代谢率降低体重。较常见的是激素类药物，如生长激素、甲状腺激素类等，适用于甲状腺功能减退症、生长激素缺乏症，患者在使用激素替代后会减轻多余体重。4 .胃肠道神经通路介质胆囊收缩素(CCK)、胰高血糖素和胰高血糖素样多肽-I(G1.P-1)。G1.P-I能够延缓胃排空，抑制胰高血糖素分泌，刺激胰岛素分泌，增强胰岛素的敏感性，起到降糖和增加饱腹感作用。G1.P-I类似物则对G1.P-I进行结构修饰，使其不易被DPP-IV降解。G
22、1.P-I类似物利拉鲁肽作为减肥药使用的起始剂量每日O.6mg,维持剂量可达每天3mgoG1.P-I类似物司美格鲁肽也已上市。安全性较好，副作用有恶心、呕吐、腹泻、头痛等。5 .其他有减肥作用的辅助药物尚有二甲双孤、SG1.T2抑制剂等。(四)手术治疗对于部分肥胖程度或肥胖相关疾病程度较重、反复采用其他治疗手段失败的患者在一定条件下可考虑手术治疗。目前主流的标准术式有腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术和腹腔镜胃袖状切除术。手术治疗必须与饮食、运动等手段相结合，须在术后进行密切随访。(五)行为疗法行为疗法的目的和要点是激发患者的治疗欲望，使之进入治疗状态。开始治疗前医师应了解患者的减肥经历与结果，掌握其体重的变化及对减肥的认识。帮助患者明确减肥的目的，了解减肥可带来的对全身各器官系统的好处。体重减轻百分之十并长期维持就可达到一定程度改善肥胖带来的合并症的目标，应避免对减重幅度的过高要求。肥胖患者记录饮食、运动、服药及体重变化可起到自我监督作用。在患者配合治疗可给予除食物以外的奖励，从而使患者良好的行为得以强化。如有可能还应寻求家庭和社会的监督和支持。行为疗法结合饮食运动疗法尤为适合青少年肥胖人群。
