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1、2013年股骨颈骨折中医诊疗方案【诊断】（-）疾病诊断1.中医诊断：股骨颈骨折参照中华人民共和国中医药执行标准中医病症诊断疗效标准（ZY/T001.9-94）及全国中医药高等院校教材中医正骨学第二版（董福慧），朱云龙主版，人民卫生出版社，2002年）中股骨颈骨折诊断标准。（1）有明显受伤史（2）髅部疼痛、肿胀，不敢站立行走。腹股沟中点下方附近压痛，足跟部和大粗隆部扣击痛。有移位骨折时，患肢短缩，呈外旋、外展、屈毓、屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移动。（3）髓关节正侧位X片可明确骨折部位、类型和移位情况。2.西医诊断：股骨颈骨折参照外科学第6版（吴在德吴肇汉主编，人民卫生出版社，2003版）和临
2、床疾病诊断依据治愈好转标准（孙传兴主编，人民军医出版社，1987年）（1） 外伤史老年人遭受轻微的扭转暴力可发生骨折，多数是在走路时滑倒，身体扭转，臀部着地而发生。青壮年发生骨折较少，多由车祸、高处下坠等强大暴力而引起。（2） 症状髓部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。部分嵌插的股骨颈骨折患者活动受限不明显，能站立和行走，但不能排除骨折。（3） 体征畸形：患肢多有不同程度的屈髓屈膝、短缩、内收、外旋畸形。压痛和叩击痛：在腹股沟韧带中点附近、大粗隆部压痛明显,患肢纵轴叩击痛阳性。肿胀：囊内骨折略肿胀，囊外骨折及移位明显者可有明显瘀肿出现。功能障碍：酸关节活动受限，不能站立和行走。少数无移位和嵌
3、插的股骨颈骨折患者关节活动障碍可表现不明显。(4)辅助检查X线:摄骸关节正侧位X线片可明确骨折部位、类型和移位情况，部分患者受伤后骨折无移位X线检查可呈假阴性，需两周时复诊检查。CT或MRI:若根据患者外伤史、症状、体征怀疑为股骨颈骨折，但X线检查未见骨折线，可行CT或MR1.检查，以明确诊断；对严重粉碎性骨折行三维CT重建，以直观地了解骨折块的移位方向。(二)疾病分期根据病程，可分为早期、中期、后期三期。1 .早期：伤后2周内。症见髓部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。证属血瘀气滞。2 .中期：伤后24周。症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未坚,活动仍有受限，舌质淡
4、红，苔薄白，脉弦细。症属营血不调。3 .后期：伤后4周以上。髓部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显,可轻微活动，但尚未能负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。证属肝肾气血亏虚。（三）分型1 .按骨折线部位分型（1）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉发出的营养血管支损伤，中断了股骨头的血液供应，仅有供血量很少的股骨头小凹动脉供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。（2）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜行，多有一三角骨块与股骨头相连。骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤，导致股骨头供血不足，发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。（3）
5、股骨颈基底部骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合而成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。2 .按照骨折移位程度的分型（Garden分型法）Garden于1961年提出这一分型方法，是目前国内外学者常用的分型方法。Garden按骨折移位的程度分为四类。I型：不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定的后倾；型：完全骨折无移位；In型：完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。IV型：完全骨折完全移位，股骨头明显上移外旋。【治疗方案】(-)治疗原则1.内治早期活血化瘀、消肿止痛；中后期在补养气血的基础上,中期予接骨续筋，和营止
6、痛，后期补益肝肾、强壮筋骨；内固定术后拟行拆除手术者按骨断早期治疗。2.外治诊断明确后，患肢应立即制动，有手术适应症者尽快手术治疗，保守治疗者予患肢牵引，穿丁字鞋固定患肢。(二)辨证施治1 .辨证论治(1)早期气滞血瘀型治法：行气(活血)化瘀，消肿止痛。方药：桃红四物汤加减内服。桃仁、红花、川号、当归、赤芍、生地黄、乳香、没药、大黄等自制剂：活血止痛散：当归400g三七80g冰片20g土鳖虫200g段自然铜120g研末装胶囊每粒0.25g一次6粒一日2次气虚血瘀型治法：益气养血，活血化瘀方药：当归补血汤+桃红四物汤加减黄芭、桃仁、红花、川号、当归、赤芍、熟地黄。外用外敷消肿定痛膏(本院自制)山
7、楂500g续断30g丁香30g白胡椒30g乳香30g没药30g桅子30g冰片9g碾磨细粉白酒调成糊状外敷(2)中期治法：接骨续筋，和营止痛。方药：舒筋活血汤加减羌活、防风、荆芥、独活、当归、续断、青皮、牛膝、五加皮、杜仲、红花、枳壳。(3)后期治法：补益肝肾、强筋壮骨。方药：壮筋养血汤、加减。壮筋养血汤：当归川穹白芷续断红花生地牛膝丹皮杜仲中成药：六味地黄丸、金匮肾气丸外洗方：伸筋草30g透骨草30g乳香20g没药20g昆布30g木瓜20g牛膝20g川穹20g防风20g五加皮20g苏木20g海藻30g桂枝20g2 .非手术治疗：卧床，患肢穿丁字鞋保持外展中立位，皮牵引或骨牵引812周。(1)牵
8、引治疗适应症：对无移位的稳定性骨折较重的内脏疾患不适于手术者骨折严重粉碎而不适宜内固定患者拒绝手术治疗术前准备期间制动。皮牵引，骨牵引逐步复位及牵引床快速牵引复位3手术治疗中空螺钉内固定术：Garden1.II型骨折（儿童除外）。闭合复位、经皮中空螺钉内固定术：青壮年、儿童Gardenn1.IV型骨折。青壮年骨折，难以闭合复位或闭合复位失败者可行切开复位中空螺钉内固定加带肌骨瓣或血管蒂骨瓣移植术。双极人工股骨头置换术：高龄体弱、预期生存期不长的患者（在510年以内）、无手术禁忌证的GardenInIV型骨折患者或股骨颈近端严重骨质疏松,难以行内固定或内固定术后失用者。人工全貌关节置换术：年龄6
9、075岁的Garden1.nIV型骨折患者；少数75岁以上、体质良好的老年人。4其他疗法：根据病情需要和临床实际，选择局部外用中药制剂，单纯牵引治疗，超髓夹板外固定结合防旋鞋固定法，骨折愈合治疗仪治疗，高压氧治疗等治疗方法。原发疾病治疗：积极治疗原发疾病，如高血压，冠心病，糖尿病等。（三）护理1.情志护理股骨颈骨折多属突发损伤，伤及筋骨，以致血瘀气滞，导致不同程度的肿痛和功能障碍。患者表现出焦虑、急躁及对疾病预后惊恐的心理。因此护理人员应详细了解病情、争取合理治疗措施的同时，加强心理护理，给予患者耐心细致的安慰和解释，解除患者的恐惧心理,帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施，以配合治疗。2 .生
10、命体征的观察股骨颈骨折患者多为老年人，常合并高血压、糖尿病、冠心病等,病情易发生变化，故入院后应严密观察病情，及时监测体温、脉搏、呼吸和血压、并做好详细记录，以防止合并症加重。3 .体位护理术后患者保持外展中立位。术后24小时内可允许半坐或坐位，术后第2天行患肢肌肉收缩锻炼，1个月扶双拐不负重行走，然后根据骨折愈合情况决定负重时间。3个月内做不到不侧卧，不做盘腿动作。为防止患者发生压疮，需定时做好皮肤护理，以促进局部血液循环。4 .饮食护理早期饮食护理：患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘，此时饮食宜清谈，应以易消化的饮食或半流质为主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。必要口服
11、润肠通便煎剂或灌肠。中后期饮食护理：患者食欲增加，骨折修复，机体消耗较大，饮食应以营养和钙质丰富的食物为主，按照健脾和胃，补益肝肾，强筋壮骨之原则来调理饮食。5 .并发症的护理腹胀便秘：每日做腹部按摩，自右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩，时间为2030分钟，每日3次，可预防腹胀便秘。如出现上述症状，可采用腹部热敷、饮食疗法或根据患者年龄体质不同采用相应针刺疗法，以理气消胀，促进排便。予以穴位贴敷：生姜捣烂帖服脐中穴。尿闭：由于部分患者不习惯卧位，常造成小便困难，甚至尿潴留。可进行腹部热敷用流水诱导排尿，同时做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，配合按摩石门穴、关元穴、中极穴1000下左右，针灸
12、疗法取三阴交、委中，针后加灸效果更好。以上处理均无效者予以导尿,但尿管留置时间不宜超过3天，以免发生泌尿系感染。6 .功能锻炼功能锻炼能起到舒筋活络、强壮筋骨、加速骨连接、减少下肢静脉血栓发生的作用。因此要指导患者进行合理的功能锻炼。指导患者足踝背伸跖屈运动、股四头肌等长收缩运动、抬臀运动及双上肢功能锻炼。护理人员每日观察并指导患者练功，嘱患者锻炼时勿急躁，要循序渐进、持之以恒，才有利于早日康复。（四）辨证要点无论何种类型内治都应强调三期辨证论治，本病为外伤引起，外伤后早期骨断筋伤，离经之血溢于脉外，气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛，症见髓部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，故其病位在髀杵骨
13、，病性为实证，辨证多为气滞血瘀；合并多发损伤，大出血患者，及平素体虚患者，可出现自汗、乏力，舌淡胖，苔薄白，脉细弱或无力，辨证为气虚血瘀型。经早期治疗后，中期患者表现为瘀血消而未尽，疼痛减而未退，症见股部疼痛有所减轻，但未消失，肿张不显，但多气血偏虚弱，气血运行欠畅，辨证为气血虚滞。经早中期治疗后，后期表现为酸部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未能负重行走，但病久必虚，通常辨证为肝肾气血亏虚O（五）用药特点根据辨证分型和骨折分期用药原则用药。1.骨折早期证属气滞血瘀用活血化瘀，消肿止痛，瘀肿严重者在桃红四物汤基础上加延胡索、川牛膝、炒陈皮、生米仁、泽泻、泽兰等内服。对中老年人
14、伤前即有气血虚弱、肝肾亏虚，受伤暴力不大,髓部肿胀又不明显，即应按益气活血兼补肝肾的原则用药,不宜过分重用活血化瘀之品，以免祛瘀而伤正，因此常选用八珍汤加生姜、大枣、川断、补骨脂等内服，通过调理全身气血运行，促进骨折愈合。在骨折早期，大便不通或干结患者可根据不同体质配合攻下逐瘀或益气养血润肠通便；可分别选用桃核乘气汤或养血润肠汤加减。2 .骨折中期宜接骨续筋，和营止痛；脾胃虚弱者在续骨活血汤基础上加茯苓、莲米、丁香、广木香、甘草等。3 .骨折后期宜补肝肾，强筋骨，予舒筋活血汤加减，偏于肾阴虚者选用六味地黄丸加减，肾阳虚者选用金匮肾气丸加减。（六）治疗特色1 .早期辨证施治应用中药，可促进骨折愈
15、合，减少患肢肿胀疼痛。2 .适当应用中医按摩手法及练功促进骨折愈合、关节功能恢复，以及改善全身情况。3 .中西医结合治疗，结合骨折类型及患者体质综合考虑治疗方案。根据骨折解剖部位、骨折的移位程度、患者年龄、患者的骨质情况，选用最合适自身情况的内固定方式和材料。本院特点从原有基础上进一步改进治疗。D自制剂的临床应用。早期加气虚血瘀证型，配合外敷中药（自制）。4 ）后期加用外洗中药，内服经验方。5 ）指导系统功能锻炼。6 ）手术方式的多样化。7 ）对于耳穴埋子止痛，穴位贴敷治疗便秘。（七）注意事项1 .骨折的治疗、并发症的预防及全身性骨质疏松症的治疗三者不可偏废。髓部骨折使老年患者不能下地行走、负
16、重,失去正常生活活动能力，长时间卧床易引起肺炎、褥疮、泌尿系感染、痴呆、心脑血管病等并发症，这些并发症是造成老年髓部骨折患者死亡的主要原因。2 .选择合适的手术方案：充分考虑患者的体质、基础疾病、骨质量、骨折类型、经济状况以及功能要求。3 .对于行内固定治疗的患者，应积极康复锻炼，对术后患者常规随访，定期拍X片，观察骨折的愈合情况。对人工关节置换的患者,要避免爬山，尽量减少登楼梯的次数，控制饮食，减轻体重，以延长人工关节使用寿命。【疗效评判】骨折患者不同于其他病情，住院期间多为早期治疗，以肿胀疼痛畸形为主要症型。以远期骨折痊愈情况评价，需做长期随访，因治疗环境原因，我们对随访治疗无法做到全面系
17、统到位，虽有部分患者随防统计，但大部分患者无法做到，成功率低且无法系统统计。所以统计时基本以统计本病住院患者三大症状的治疗情况来判断诊治情况，作为我科治疗的疗效评价标准。暂不运用上述评定标准。J效症状痊愈显效有效无效畸形X线：骨折对位对线好。X线：骨折对位对线可，成角10X线：骨折对位对线尚可，成角20有移位且影响功能肿胀肿胀已基本消失，无凹陷性水肿较健肢有肿胀但皮肤弹性可，无胀感肿胀,但较前有减轻，有胀感较受伤时无明显改变或略有减轻，胀感明显疼痛疼痛基本消失无触痛仍有触痛但自觉无疼痛，疼痛明显但可耐受疼痛明显，冷汗淋漓。治疗难点及解决措施难点1患处肿胀，消肿时间长。2患者后期功能锻炼困难，关
18、节活动锻炼困难。3术后止痛西药副作用较多。4患者多为老年，体质差，早期治疗方面有一定短缺，后期出现肢体无力等。2.中医解决措施为了进一步发挥中医药在治疗股骨颈骨折中的作用，并使得疗效优势得到认可与保持，本科在原有治疗基础之上提出并实施了以下举措：1中医中药治疗运用外敷中药，我科自制剂用于骨折早期加强消肿止痛之效。2后期功能锻炼予以我院外洗中药，加强肌肉关节锻炼，用于强筋骨。3配合中医特色疗法：运用中医特色治疗，加用耳穴埋子止痛治疗更有效，穴位贴敷：生姜捣烂帖服脐中穴。用于长期卧床致便秘等2010年股骨颈骨折诊疗方案【诊断】疾病诊断2. 1.中医诊断：股骨颈骨折参照全国中医药高等院校教材中医正骨
19、学第二版（董福慧），朱云龙主版，人民卫生出版社，2002年）中股骨颈骨折诊断标准。（1）有明显受伤史（2）髓部疼痛、肿胀，不敢站立行走。腹股沟中点下方附近压痛，足跟部和大粗隆部扣击痛。有移位骨折时，患肢短缩，呈外旋、外展、屈髓、屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移动。（3）髓关节正侧位X片可明确骨折部位、类型和移位情况。2.西医诊断：股骨颈骨折参照外科学第6版（吴在德吴肇汉主编，人民卫生出版社，2003版）和临床疾病诊断依据治愈好转标准（孙传兴主编，人民军医出版社，1987年）（1） 外伤史老年人遭受轻微的扭转暴力可发生骨折，多数是在走路时滑倒，身体扭转，臀部着地而发生。青壮年发生骨折较少，多由车
20、祸、高处下坠等强大暴力而引起。（2） 症状酸部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。部分嵌插的股骨颈骨折患者活动受限不明显，能站立和行走，但不能排除骨折。（3） 体征畸形：患肢多有不同程度的屈髓屈膝、短缩、内收、外旋畸形。压痛和叩击痛：在腹股沟韧带中点附近、大粗隆部压痛明显,患肢纵轴叩击痛阳性。肿胀：囊内骨折略肿胀，囊外骨折及移位明显者可有明显瘀肿出现。功能障碍：酸关节活动受限，不能站立和行走。少数无移位和嵌插的股骨颈骨折患者关节活动障碍可表现不明显。(4)辅助检查X线:摄髓关节正侧位X线片可明确骨折部位、类型和移位情况，部分患者受伤后骨折无移位X线检查可呈假阴性，需两周时复诊检查。CT或MRI
21、:若根据患者外伤史、症状、体征怀疑为股骨颈骨折，但X线检查未见骨折线，可行CT或MR1.检查，以明确诊断；对严重粉碎性骨折行三维CT重建，以直观地了解骨折块的移位方向。(三)疾病分期根据病程，可分为早期、中期、后期三期。1早期：伤后2周内。症见髓部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。证属血瘀气滞。2中期：伤后24周。症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未坚,活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。症属营血不调。3后期：伤后4周以上。髓部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显,可轻微活动，但尚未能负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。证属肝肾气血亏虚。（三
22、）分型1 .按骨折线部位分型（1）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉发出的营养血管支损伤，中断了股骨头的血液供应，仅有供血量很少的股骨头小凹动脉供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。（2）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜行，多有一三角骨块与股骨头相连。骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤，导致股骨头供血不足，发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。（3）股骨颈基底部骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合而成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。2 .按照骨折移位程度的分型（Garden分型法）
23、Garden于1961年提出这一分型方法，是目前国内外学者常用的分型方法。Garden按骨折移位的程度分为四类。I型：不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定的后倾；型：完全骨折无移位；In型：完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。IV型：完全骨折完全移位，股骨头明显上移外旋。【治疗方案】(-)治疗原则1 .内治早期活血化瘀、消肿止痛；中后期在补养气血的基础上,中期予接骨续筋，和营止痛，后期补益肝肾、强壮筋骨；内固定术后拟行拆除手术者按骨断早期治疗。2 .外治诊断明确后，患肢应立即制动，有手术适应症者尽快手术治疗，保守治疗者予患肢牵引，穿丁字鞋固定患肢。(二)辨证施治1 .辨证论
24、治(1)早期气滞血瘀型治法：行气(活血)化瘀，消肿止痛。方药：桃仁、红花、川萼、当归、赤芍、生地黄。2非手术治疗：卧床，患肢穿丁字鞋保持外展中立位，皮牵引或骨牵引812周。(1)牵引治疗适应症：对无移位的稳定性骨折较重的内脏疾患不适于手术者骨折严重粉碎而不适宜内固定患者拒绝手术治疗术前准备期间制动。皮牵引，骨牵引逐步复位及牵引床快速牵引复位3.手术治疗中空螺钉内固定术：GardenI型骨折(儿童除外)。闭合复位、经皮中空螺钉内固定术：青壮年、儿童GardenIIV型骨折。青壮年骨折，难以闭合复位或闭合复位失败者可行切开复位中空螺钉内固定加带肌骨瓣或血管蒂骨瓣移植术。双极人工股骨头置换术：高龄体
25、弱、预期生存期不长的患者（在5-10年以内）、无手术禁忌证的GardenIW型骨折患者或股骨颈近端严重骨质疏松,难以行内固定或内固定术后失用者。人工全貌关节置换术：年龄60-75岁的Garden1.W型骨折患者；少数75岁以上、体质良好的老年人。4其他疗法：根据病情需要和临床实际，选择单纯牵引治疗，超髓夹板外固定结合防旋鞋固定法，骨折愈合治疗仪治疗，等治疗方法。原发疾病治疗：积极治疗原发疾病，如高血压，冠心病，糖尿病等。（三）护理1情志护理股骨颈骨折多属突发损伤，伤及筋骨，以致血瘀气滞，导致不同程度的肿痛和功能障碍。患者表现出焦虑、急躁及对疾病预后惊恐的心理。因此护理人员应详细了解病情、争取合
26、理治疗措施的同时，加强心理护理，给予患者耐心细致的安慰和解释，解除患者的恐惧心理,帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施，以配合治疗。2生命体征的观察股骨颈骨折患者多为老年人，常合并高血压、糖尿病、冠心病等,病情易发生变化，故入院后应严密观察病情，及时监测体温、脉搏、呼吸和血压、并做好详细记录，以防止合并症加重。3体位护理术后患者保持外展中立位。术后24小时内可允许半坐或坐位,术后第2天行患肢肌肉收缩锻炼，1个月扶双拐不负重行走，然后根据骨折愈合情况决定负重时间。3个月内做不到不侧卧，不做盘腿动作。为防止患者发生压疮，需定时做好皮肤护理，以促进局部血液循环。4饮食护理早期饮食护理：患者因胃肠蠕动减
27、弱出现腹胀、便秘，此时饮食宜清谈，应以易消化的饮食或半流质为主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。必要口服润肠通便煎剂或灌肠。中后期饮食护理：患者食欲增加，骨折修复，机体消耗较大，饮食应以营养和钙质丰富的食物为主，按照健脾和胃，补益肝肾，强筋壮骨之原则来调理饮食。5并发症的护理腹胀便秘每日做腹部按摩，自右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩，时间为2030分钟，每日3次，可预防腹胀便秘。如出现上述症状，可采用腹部热敷、饮食疗法以理气消胀，促进排便。尿闭：由于部分患者不习惯卧位，常造成小便困难，甚至尿潴留。可进行腹部热敷用流水诱导排尿，同时做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，配合
28、以上处理均无效者予以导尿，但尿管留置时间不宜超过3天，以免发生泌尿系感染。6功能锻炼功能锻炼能起到舒筋活络、强壮筋骨、加速骨连接、减少下肢静脉血栓发生的作用。因此要指导患者进行合理的功能锻炼。指导患者足踝背伸跖屈运动、股四头肌等长收缩运动、抬臀运动及双上肢功能锻炼。护理人员每日观察并指导患者练功，嘱患者锻炼时勿急躁，要循序渐进、持之以恒,才有利于早日康复。一用药特点骨折早期证属气滞血瘀用活血化瘀，消肿止痛中药配伍治疗二治疗特色1.早期辨证施治应用中药汤剂，中成药，可促进活血化瘀，减少患肢肿胀疼痛。2 .适当应用中医按摩手法及练功促进骨折愈合、关节功能恢复，以及改善全身情况。3 .中西医结合治疗
29、，结合骨折类型及患者体质综合考虑治疗方案。根据骨折解剖部位、骨折的移位程度、患者年龄、患者的骨质情况，选用最合适自身情况的内固定方式和材料。（四）注意事项1 .骨折的治疗、并发症的预防及全身性骨质疏松症的治疗三者不可偏废。酸部骨折使老年患者不能下地行走、负重,失去正常生活活动能力，长时间卧床易引起肺炎、褥疮、泌尿系感染、痴呆、心脑血管病等并发症，这些并发症是造成老年骸部骨折患者死亡的主要原因。2 .选择合适的手术方案：充分考虑患者的体质、基础疾病、骨质量、骨折类型、经济状况以及功能要求。3 .对于行内固定治疗的患者，应积极康复锻炼，对术后患者常规随访，定期拍X片，观察骨折的愈合情况。对人工关节
30、置换的患者,要避免爬山，尽量减少登楼梯的次数，控制饮食，减轻体重，以延长人工关节使用寿命。股骨颈骨折疗效评价、总结、难点分析及优化总结（2010年）【疗效评判】（一）评价标准1 .采用Nagi股骨颈骨折疗效评价标准临床放射分级疼痛短缩活动度步行能力缺血坏死不愈合酸内翻优无Icm正常正常无无无良无1.-2cm旋转/屈曲受限15正常无或修复无3cm分明受限不必辅助不能行走缺血坏死有塌陷有202 .临床评价标准 治愈：对位满意，局部无疼痛，无跛行，伸股正常，屈髅超过90度，X线示骨折线消失。 好转：对位良好，轻度疼痛、跛行，半蹲位，生活可自理，X线示骨折线消失。未愈：伤肢不能行走，骨折不愈合，或股骨
31、头坏死。（二）评价方法1于术后1个月，术后3个月、术后6个月随访时行X线检查，分别观察骨折愈合情况、股骨头有无坏死。2于术后3个月、术后6个月，根据Nagi股骨颈骨折疗效评价标准和临床评价标准进行评价。3最后由医生统计评价。骨折患者不同于其他病情，住院期间多为早期治疗，以肿胀疼痛畸形为主要症型。以远期骨折痊愈情况评价，需做长期随访，因治疗环境原因，我们对随访治疗无法做到全面系统到位，虽有部分患者随防统计，但大部分患者无法做到，成功率低且无法系统统计。所以统计时基本以统计本病住院患者三大症状的治疗情况来判断诊治情况，作为我科治疗的疗效评价标准。暂不运用上述评定标准。效症状痊愈显效有效无效畸形X线
32、：骨折对位对线好。X线：骨折对位对线可，成角10X线：骨折对位对线尚可，成角20有移位且影响功能肿胀肿胀已基本消失，无凹陷性水肿较健肢有肿胀但皮肤弹性可，无胀感肿胀,但较前有减轻，有胀感较受伤时无明显改变或略有减轻，胀感明显疼痛疼痛基本消失无触痛仍有触痛但自觉无疼痛，疼痛明显但可耐受疼痛明显，冷汗淋漓。对该方案进行了全科培训，在充分了解和掌握的基础上严格按照诊疗方案实施临床诊断，治疗；在临床实践过程中不断总结疗效，积累经验。2010年度共收治股骨颈骨折患者48例，治疗中出现畸形肿胀疼痛等症状，均有不同程度改善。根据中医症候疗效评价标准，2010年用此方案治疗该病患者例，疗效总结如下:治疗前后疾
33、病疗效判定表效人数痊愈显效有效无效总有效率显效率例数101120589.6%43.8%治疗后主要中医临床症状的疗效评价表效症状x痊愈显效有效无效总有效率显效率畸形10258589.6%72.9%肿胀101224295.8%45.8%疼痛82015393.75%58.3%治疗难点及解决措施难点1早期复位满意度：对不稳定骨折，粉碎骨折闭合复位效果欠理想，或复位成功后维持复位不理想。2患者早期疼痛明显，单纯西药止痛副作用大。中医解决措施为了进一步发挥中医药在治疗股骨颈骨折中的作用，并使得疗效优势得到认可与保持，本科在原有治疗基础之上提出并实施了以下举措：1、非手术治疗方案1）骨折闭合复位骨牵引，防旋
34、鞋固定：配合中药内外服治疗。2）对复位不理想患者予以牵引床牵引。2闭合手术方案闭合复位单纯钢针内固定，闭合复位空心钉内固定，配合中药内服。3、开放手术整复、内固定术：适用于粉碎性骨折无法闭合复位患者。4、根据病情予以中药治疗，在应用原有中医药治疗基础之上，加用消肿止痛中药，加用活血祛瘀中药消肿祛瘀，并预防下肢静脉血栓形成。不仅补充了治疗方法的不足之处，减少并发症。5、人工关节置换术适用于骨折碎裂严重，头下颈中型骨折的老年人，配合中药治疗，可使患者早下床，减少并发症发生，无骨不连,股骨头坏死发生。6配合中医特色疗法：中医手法按摩及练功，促进功能锻炼。治疗方案评估：1医生对本病中医治疗有了一定的认
35、识，治疗也初见成效。中药治疗有一定疗效。2中药推广比较难，患者多喜西药，中药口味重，多数患者有抵触心理。3对中期治疗诊疗方案欠缺。优化措施：一、加强中医中药治疗系统的学习，与临床相结合，不断完善总结。二、加强宣传力度，使病人充分认识到中医药治疗的优势。三、多与患者进行沟通与联系，及时掌握出院后患者病情的康复情况并指导其功能锻炼。四注意多与患者沟通，使患者足够重视本病的并发症，使其积极配合治疗。五治疗方面见表格2010诊疗方案优化说明优势病种名称股骨颈骨折制定部门夕I、一科优化时间2010年12月中医诊疗方案的制定根据多年临床实践总结，分析，结合骨折病中医治疗原则。参照中医正骨学第二版中股骨颈骨
36、折诊断标准。方案优化内容在原诊疗方案的症型基础上加中期治疗的方案。中期治法：接骨续筋，和营止痛。方药：当归川穹白芍熟地杜仲川断骨碎补黄黄党参虎骨代用品五加皮等同时针对患者临床症状对疼痛的中医治疗做出进一步优化：对疼痛明显者早期加用乳香没药延胡索等，行气活血同时加大止痛之效。方案执行情况在2010年度对股骨颈骨折优势病种的诊疗方案应用率达100%o2011年股骨颈骨折诊疗方案【诊断】疾病诊断1.中医诊断：股骨颈骨折全国中医药高等院校教材中医正骨学第二版（董福慧），朱云龙主版，人民卫生出版社，2002年）中股骨颈骨折诊断标准。（1）有明显受伤史（2）髓部疼痛、肿胀，不敢站立行走。腹股沟中点下方附近
37、压痛，足跟部和大粗隆部扣击痛。有移位骨折时，患肢短缩，呈外旋、外展、屈髓、屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移动。（3）髓关节正侧位X片可明确骨折部位、类型和移位情况。2.西医诊断：股骨颈骨折参照外科学第6版（吴在德吴肇汉主编，人民卫生出版社，2003版）和临床疾病诊断依据治愈好转标准（孙传兴主编，人民军医出版社，1987年）（1） 外伤史老年人遭受轻微的扭转暴力可发生骨折，多数是在走路时滑倒，身体扭转，臀部着地而发生。青壮年发生骨折较少，多由车祸、高处下坠等强大暴力而引起。（2） 症状酸部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。部分嵌插的股骨颈骨折患者活动受限不明显，能站立和行走，但不能排除骨折。（
38、3） 体征畸形：患肢多有不同程度的屈髓屈膝、短缩、内收、外旋畸形。压痛和叩击痛：在腹股沟韧带中点附近、大粗隆部压痛明显,患肢纵轴叩击痛阳性。肿胀：囊内骨折略肿胀，囊外骨折及移位明显者可有明显瘀肿出现。功能障碍：酸关节活动受限，不能站立和行走。少数无移位和嵌插的股骨颈骨折患者关节活动障碍可表现不明显。(4)辅助检查X线:摄髓关节正侧位X线片可明确骨折部位、类型和移位情况，部分患者受伤后骨折无移位X线检查可呈假阴性，需两周时复诊检查。CT或MRI:若根据患者外伤史、症状、体征怀疑为股骨颈骨折，但X线检查未见骨折线，可行CT或MR1.检查，以明确诊断；对严重粉碎性骨折行三维CT重建，以直观地了解骨折
39、块的移位方向。(四)疾病分期根据病程，可分为早期、中期、后期三期。1早期：伤后2周内。症见髓部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。证属血瘀气滞。2中期：伤后24周。症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未坚,活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。症属营血不调。3后期：伤后4周以上。髓部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显,可轻微活动，但尚未能负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。证属肝肾气血亏虚。（三）分型1 .按骨折线部位分型（1）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉发出的营养血管支损伤，中断了股骨头的血液供应，仅有供血量很少的股骨头
40、小凹动脉供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。（2）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜行，多有一三角骨块与股骨头相连。骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤，导致股骨头供血不足，发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。（3）股骨颈基底部骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合而成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。2 .按照骨折移位程度的分型（Garden分型法）Garden于1961年提出这一分型方法，是目前国内外学者常用的分型方法。Garden按骨折移位的程度分为四类。I型：不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头
41、一定的后倾；型：完全骨折无移位；In型：完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。IV型：完全骨折完全移位，股骨头明显上移外旋。【治疗方案】(-)治疗原则1 .内治早期活血化瘀、消肿止痛；中后期在补养气血的基础上,中期予接骨续筋，和营止痛，后期补益肝肾、强壮筋骨；内固定术后拟行拆除手术者按骨断早期治疗。2 .外治诊断明确后，患肢应立即制动，有手术适应症者尽快手术治疗，保守治疗者予患肢牵引，穿丁字鞋固定患肢。(二)辨证施治1 .辨证论治(1)早期气滞血瘀型治法：行气(活血)化瘀，消肿止痛。方药：桃红四物汤加减内服。桃仁10g、红花8g、川苟10g、当归10g、赤芍10、生地黄12go乳
42、香9g、没药9g(2)中期治法：接骨续筋，和营止痛。方药：当归20g川穹15g白芍15g熟地15g杜仲15g川断20g骨碎补20g黄芭30g党参20g虎骨代用品15g五加皮15g加减。2 .非手术治疗：卧床，患肢穿丁字鞋保持外展中立位，皮牵引或骨牵引812周。（1）牵引治疗适应症：对无移位的稳定性骨折较重的内脏疾患不适于手术者骨折严重粉碎而不适宜内固定患者拒绝手术治疗术前准备期间制动。3 .手术治疗中空螺钉内固定术：Garden1.II型骨折（儿童除外）。闭合复位、经皮中空螺钉内固定术：青壮年、儿童Garden1.I1.IV型骨折。青壮年骨折，难以闭合复位或闭合复位失败者可行切开复位中空螺钉内
43、固定加带肌骨瓣或血管蒂骨瓣移植术。双极人工股骨头置换术：高龄体弱、预期生存期不长的患者（在510年以内）、无手术禁忌证的GardenInIV型骨折患者或股骨颈近端严重骨质疏松,难以行内固定或内固定术后失用者。人工全髅关节置换术：年龄6075岁的Gardenn1.IV型骨折患者；少数75岁以上、体质良好的老年人。4其他疗法：根据病情需要和临床实际，选择局部外用中药制剂，单纯牵引治疗，超髓夹板外固定结合防旋鞋固定法，骨折愈合治疗仪治疗，高压氧治疗等治疗方法。原发疾病治疗：积极治疗原发疾病，如高血压，冠心病，糖尿病等。（三）护理1情志护理股骨颈骨折多属突发损伤，伤及筋骨，以致血瘀气滞，导致不同程度的
44、肿痛和功能障碍。患者表现出焦虑、急躁及对疾病预后惊恐的心理。因此护理人员应详细了解病情、争取合理治疗措施的同时，加强心理护理，给予患者耐心细致的安慰和解释，解除患者的恐惧心理，帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施，以配合治疗。2生命体征的观察股骨颈骨折患者多为老年人，常合并高血压、糖尿病、冠心病等，病情易发生变化，故入院后应严密观察病情，及时监测体温、脉搏、呼吸和血压、并做好详细记录，以防止合并症加重。3体位护理术后患者保持外展中立位。术后24小时内可允许半坐或坐位,术后第2天行患肢肌肉收缩锻炼，1个月扶双拐不负重行走，然后根据骨折愈合情况决定负重时间。3个月内做不到不侧卧，不做盘腿动作。为防止
45、患者发生压疮，需定时做好皮肤护理，以促进局部血液循环。4饮食护理早期饮食护理：患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘，此时饮食宜清谈，应以易消化的饮食或半流质为主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。必要口服润肠通便煎剂或灌肠。中后期饮食护理：患者食欲增加，骨折修复，机体消耗较大,饮食应以营养和钙质丰富的食物为主，按照健脾和胃，补益肝肾，强筋壮骨之原则来调理饮食。5并发症的护理腹胀便秘：每日做腹部按摩，自右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩，时间为2030分钟，每日3次，可预防腹胀便秘。如出现上述症状，可采用腹部热敷、饮食疗法或根据患者年龄体质不同采用相应针刺疗法，以理气消胀，促进排便。尿闭：由于部分患者不习惯卧位，常造成小便困难，甚至尿潴留。可进行腹部热敷用流水诱导排尿，同时做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，配合按摩石门穴、关元穴、中极穴IOOO下左右，针灸疗法取三阴交、委中，针后加灸效果更好。以上处理均无效者予以导尿，但尿管留置时间不宜超过3天，以免发生泌尿系感染。6功能锻炼功能锻炼能起到舒筋活络、强壮筋骨、加速骨连接、减少下肢静脉血栓发生的作用。因此要指导患者进行合理的功能锻炼。指导患者足踝背伸跖屈运动、股四头肌等长收缩运动、抬臀运动及双上肢功能锻炼。护理人员每日观察并指导患者练功，嘱患者锻炼时勿急躁，要循序渐进、持之以恒，才
