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1、肿瘤科介入治疗一般技术操作规范一、血管造影的常用材料和器械二、介入治疗常用的穿刺方法三、经动脉肿瘤化疗术四、经动脉肿瘤栓塞术五、经皮化疗泵留置术六、经皮血管腔内成形术七、肿瘤介入治疗的化疗药物选择一、血管造影的常用材料和器械1929年ForSSmann首先提出将导管插入血管进行心血管造影的设想，并在自己身上用导管从肘静脉成功地插入右心房。1953年Seidinger发明了经皮穿刺股动脉，用导丝引导导管插入的血管造影技术，为心血管造影和选择性动脉造影的开展作出了重要贡献。为此，Forssmann和Seidinger同时获得1956年诺贝尔医学奖。随着造影设备、造影剂和造影技术的不断改进，血管造影
2、检查方法和应用范围迅速发展，尤其是选择性动脉造影及介入学领域中诊断性血管造影与治疗相结合的血管造影技术，开拓了血管造影史上新的里程碑。虽然，近年来超声显像（US）.计算机体层摄影术（CT）和磁共振成像（MRD的发展，使许多疾病的影像学检查内容和程序发生了较大变化，但这些无创伤性检查只能作为筛选性方法，而介入治疗前的血管造影仍是明确诊断和决定治疗方案的最可靠和最直观的方法。（一）血管造彩设备血管造影是在透视控制下，通过导管向血管内注射造影剂，以X线快速连续摄影将在血管内流动的造影剂形态、分布及血流动力学情况显示并记录下来,是进行血管内介入治疗的必不可少的步骤。介入治疗的医生必须熟悉X线机及附属设
3、备的性能，掌握各种造影的要求。1 .X线机血管造影用的X线机性能取决于造影的部位和要求。动脉造影尤其是大动脉造影，由于血流景大而流速快，要求快速连续摄片，所以X线机须容量大、性能高。一般单相造影，需50OmA的X线机；若需正、侧位同时做双相摄影时则需IOOoS1.25OmA或更高能量的X线机。为保证造影质量还需要有快速换片器与高压注射相连接的自动控制系统。2 .影像增强器血管造影机的重要附件，可在日光下透视、控制和观察导管端部位置，并可为遥控、磁带录像和数字减影血管造影观察提供方便。3 .快速连续换片装置由于动脉或大静脉血流较快，为了获得清晰的血管造影片，必须应用快速连续换片装置。以前较常用的
4、有自动换片及电影摄影两大类。（1）自动快速连续摄片装置：每秒可达612张，单相1次可摄片50张，双相1次可摄片100张，有程序选择控制器，可按需要调节换片速度及间隔时间。（2）电影摄影装置：利用影像增强和光学仪器的结合，以电影摄影的方法将增强荧光影像拍摄下来。其优点是影像质量高，可随意调节放映速度，不仅可观察形态改变的全貌，而且有利于功能研究.4 .高压注射器血管造影时须将造影剂以高速度注入血管内，尤其是主动脉造影或逆行性静脉造影，要求在短时间内注入大量造影剂，才不被血液稀释，获得质最良好的造影片，必须借助于高压注射器。高压注射造影剂流速能够达到15-25m1.s,可以同步曝光，具有超压和定量
5、保护及报警系统。5 .数字，感影血管造影术（digita1.,subtractionangiography,DSA）是电子计算机处理技木与X射线造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影X线影像信息经过数字化减影处理，再转换成血管图像。它可减少造影剂用量，消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影。从静脉注入造影剂显示血管影像，简称IV-DSA；从动脉注入造影剂显示血管影像，简称IA-DSAoDSA在介入放射学领域的应用，是最基本的，如用于经动脉栓塞治疗恶性肿瘤及狭窄血管的球囊导管扩张术和内支架成形术等。（二）造影器械采用Seidinger方法经皮穿刺血管插管技术，做选择性或超选择性血
6、管造影,基本的器械为穿刺针、导引导丝、导管鞘和导管等。应该了解它们的性能及不同情况下的选择，需互相匹配。否则，插管不易成功，甚至导致并发症。1.穿刺针穿刺针基本上分两类。（1）套管针：可以由金属针芯和套针组成，也可由金属针芯和聚乙烯套针组成。针芯为尖头，套针为钝头。穿刺后，为明确套针是否在动脉腔内，须拔出针芯回撤套针观察喷血情况。（2）无针芯金属穿刺针：不带针芯，一端为针座，另一端为针头，针头顶部为针尖，针座上有凹侧为针头的斜面一侧。针座还有一基板，以便于持针，成人一般选用I8G或19G穿刺针，小儿穿刺针则更细。穿入血管后即见回血,适用于动脉或静脉穿刺。2 .导丝Seidinger技术插管，均
7、须用导丝，其材料为一种特殊的不锈钢丝。常用导丝由芯轴和外套组成。为了避免损伤血管内膜，导丝前部相对较柔软，柔软段一般长35cm,特殊用途者柔软段可长达1020cm0还有一种带活动芯的导丝，随要求不同而改变其柔软段的长度。导丝柔软段的形态可分为直形（通用标准型）、J形。为防止凝血，导丝表面涂有层聚四氟乙烯（tef1.on）,使导丝表面光滑。有的导丝表面经肝素化处理，有的导丝表面经亲水性复合物处理。临床多用亲水涂层导丝（俗称泥瞰导丝）。导丝的直径以0.89mm（0.035英寸）和0.96mm（0.038英寸）两种较常用、选用导丝,其直径应与穿刺针和导管内径相匹配，其长度应长于导管20-30cm,便
8、于操作。导丝的作用：对导管插入血管起引导和支撑作用；引导导管顺利通过因动脉硬化纤曲的血管；导管经过质地较软的血管时不易推进或扭力不够在血管内难以转动控制时，置入导丝可增加强度，帮助导管推进或超选择插管。3 .导管导管是选择性血管造影的主要器械，其品种繁多，制作材料不同，导管头端开孔（端孔、侧孔、端侧孔和多侧孔），形态不一（直形、单弯形、盘曲形、猪尾形及RH导管等）。导管质量和选用是否得当，往往是血管造影成功与否的重要因素。一根好的导管应具备以下特点：适当的硬度；具有相当的弹性和扭控力；可塑性（记忆性），送入大血管后能即刻恢复原来形状；表面带有亲水涂层；透视下可视性好。目前最常用的为聚乙烯导管。
9、根据造影部位不同，选择不同导管。导管的长度以厘米（Cm）表示，常用60125cm等数种；导管粗细常以FrenCht缩写F）表示，F数是导管内径的单位数，IF约等于直径0.333mm.相同F的导管，由干管壁厚薄不同，其外径可能不同，术者根据靶血管的解剖走向，选择有利于插管的导管形态，必要时可自己塑形。常用导管形态及用途，猪尾形导管，常用于主动脉或腔静脉造影；形单弯导管及CObra导管，常用于腹腔动脉，肠系膜上动脉、支气管动脉及肾动脉造影；盘曲形导管及RH导管，常用于选择性肝动脉造影；HeadhUntert猎人头）导管、响尾蛇形导管及NeWton导管，常用于主动脉弓分支血管造影。还有牧羊钩形导管及
10、肾动脉造影导管等，前者除可用于腹腔内脏动脉造影外，还可用于支气管动脉插管。4.扩张器及导管鞘扩张器是由质地坚硬的聚四氟乙烯制成，前端光滑而渐细小成锥状，未端与针头尾部构造相同。当导丝经穿刺针入血管后，拔出穿刺针，沿导丝插入扩张器旋转，进入血管穿刺口，目的是扩大导管鞘进入血管的入路，导管鞘的作用为有利于导管进入动脉内及导管在血管内移动，同口寸还有利于更换导管。（三）造影剂及其使用理想的血管造影剂应有高密度、低黏稠度、无毒性、无生物活性和能从体内迅速排泄等特点。目前临床上使用较多的碘造影剂包括离子型和非离子型两种，前者以泛影葡胺、胆影葡胺（胆影酸葡甲胺）为代表，后者以碘普罗胺（优维显）、碘海醇（欧
11、乃派克）、碘帕醇（碘必乐）为代表。目前的趋势是使用非离T型造影剂。造影剂用量的使用根据血管造影部位选择，一般周围血管造影用低浓度造影剂即可良好显影，中等浓度造影剂则用于需快速注入的主动脉造影、头臂或下肢动脉造影，可以避免由于血液流动而被部分稀释致使图像质量下降。造影剂用量，一般根据患者体重进行换算。近年非离子型造影剂的便用，安全系数增大，造影剂用量可适当增加，有文献报道最高用量可达8m1./kg。肾功能正常患者，若用76%浓度的离子型造影剂，一次总剂量（即若干次注射剂量之和）成人不超过4m1./kg,儿童不超过3m1./kg,单次注射剂量不超过k5m1.kge常用血管造影部位的造影剂量、流速及
12、摄片程序见表表：常用血管造影系列血管造影部位造影速度（m1.s）剂总剂量（m1.张A时间（S）总时间（S）主动脉造影206023(2025)(4060)169腹腔动脉造影64212(610)(3660)1/31217肠系膜上动脉造影7422358(3660)14（上升速度（X4-0.6）1/2815动脉性门静脉造影742161/22430肠系膜下动脉造影41817(3-6)(918)1/21421脾动脉造影65411061O(4264)1/22030（上升速度0,4-0.6）肾动脉造影6282457口1528ZJ14（上升速度0.40.6）1/2816（四）血箸造影的适应证及禁忌证血管造影是一
13、种侵入性、带有一定创伤性的检查方法，存在一定的危险性,而且病变部位及性质的不同，血管造影的适应证及禁忌证亦不同。【适应证】1.血管本身病变，如原发性或继发性出血、血管狭窄、血栓形成、动脉瘤、动静脉疹等。2 .软组织或器官病变与血管病变的鉴别诊断。3 .某些肿瘤手术前了解血供情况或与富要血管的关系。4 .血管病变手术后随访。5 .血管病变的介入放射学治疗。【禁忌证】1.碘过敏试验阳性或明显过敏体质。6 .严重心、肝、肾功能衰竭。7 .严重凝血功能障碍。8 .恶性甲状腺功能亢进和多发性骨髓瘤。9 .重度全身性感染或穿刺部位有炎症。10 妊娠3个月以内者工（五）血管造影的术前准备1.术者准备（1）熟
14、悉病史，详细了解各项实验室及辅助检查资料，特别注意肝、肾功能及出凝血时间。（2）向患者解释造影目的和造影过程可能出现的情况，解除患者的顾虑，取得患者的配合。（3）造影术前应向患者家属说明造影目的及可能出现的意外，包括造影术中和造影术后可能出现的并发症以及造影失败等，取得家属理解，并签手术协议书（4）根据临床具体要求，参考病变部位、性质和范围等有关资料，设计最佳造影方案。2.患者准备（1）造影术前为患者做必要的实验室检查和其他辅助检查（包括常规X线、CT、超声等检查）。（2）造影术前为患者做碘过敏试验。（3）穿刺部位皮肤剃去毛发，清洗干净，减少局部感染机会。（4）造影术前4h禁食、水。（5）造影
15、术前30min给予患者肌内注射地西泮IOmg（必要时）。（六）造影剂变态反应、机制及处理作为理想的造影剂应具备如下特点：造影成分含量高；无生物活性；体内外稳定性好；具有无限的水溶性；黏稠度低；合成简单。1.造影剂分类（1）造影剂按分子结构分成离子型及非离子型两大类，再分成单体及二聚体，见表。表造影剂按分子结构分类型别结构造影剂种类离子型单酸单体泛影葡胺，碘他拉葡胺等单酸二聚体碘克沙酸(ioxag1.icacid)非离子型单体碘帕醇、碘海醇、碘普胺、碘美普尔二聚体碘曲仑、碘克沙醇（2）造影剂按渗透压分成三类：高渗（hyper-osmo1.ar）、低渗（1.ow-osmo1.ar）和等渗（iso-
16、osmo1.ar）造影剂，见表。表造影剂按渗透压分类类别渗透压（mmo1.1.）常见造影剂300mmo1./m1.高渗约1500离子型单体造影剂，如泛影葡胺低渗等渗50700非离子型单体及离子型二聚体造影剂，如碘帕醇等约300非离子型二聚体造影剂，如碘曲仑2.造影剂变态反应（1）急性变态反应：造影剂变态反应的表现很多，较多见的表现按发生的概率由轻到重排列如下：恶心、热感、呕吐、瘙痒、尊麻疹、潮红、血管性疼痛、声音嘶哑、打喷嚏、咳嗽、胸痛、腹痛、心悸、面部水肿、寒战（或颤抖）、呼吸困难、喉头水肿、支气管疸挛、血压骤降、休克、惊厥、心跳停止、知觉丧失等。在儿童，发热及腹泻也是常见的表现。这些表现都
17、在注射造影剂后30min内出现，称此为急性反应。（2）迟发变态反应：患者在造影结束后3Omm至7d（90%以上2d）,会出现头痛、潮红、瘙痒、恶心、头晕、乏力、腹痛、咽喉不适、寒战、胸部不适、呕吐、尊麻疹、心悸、腮腺痛、嗜睡、咳嗽、臂痛、腰背痛、打喷嚏、颤抖、少尿等，称此为造影剂迟发反应。常见于非离子型造影剂，且多为一过性，除个别情况（如严重呕吐、头晕及血尿）外不需治疗。迟发变态反应更多见于女性、青年及有造影剂变态反应史的患者，儿童也有发生。3.造影剂反应的危险因素有下列因素的患者更易发生造影剂反应：肾功能不全，造影剂本身可造成肾功能损害，肾功能不全使造影剂排泄减慢，毒性增加.糖尿病、多发性骨
18、髓瘤和脱水，这些因素均可影响肾功能；哮喘及其他过敏史，这些患者具特异质，易发生特异质反应；造影剂过敏史；心肺疾病；中枢神经系统疾患，血-脑屏障破坏；高龄及1岁以下患者；冠状动脉、脑血管、心脏及肺动脉特殊部位造影。此外，肝硬化及肝功能损害患者由于肝脏解毒功能降低，较易出现造影剂反应，饥饿、低血糖者造影剂反应的发生率也较高。4.造影剂反应的预防（1）消除危险因素：对高危患者严格掌握造影适应证，如尽可能改善心肺功能及肝肾功能、控制糖尿病、纠正脱水和低血糖、造影前充分水化及对近期癫痼发作者给予静脉注射地西泮5-IOmg等。（2）预防性肾上腺皮质激素及抗组胺药：有造影剂反应者酯酶抑制素浓度明显低于无反应
19、者，该抑制素有调节机体的凝血系统、补体系统、激肽系统及纤溶系统的功能，而使用大剂量类固醇可提高其浓度。如造影术前口服泼尼松（强的松）50mg,4d,持续3d,造影前再加盐酸苯海拉明2550mg肌内注射或静脉注射。由于造影剂变态反应与组胺释放有关，为此抗组胺药一直作为防治造影剂反应的药物在临床上广泛使用O如造影术前给予盐酸苯海拉明25-50mg肌内注射或静脉注射，再加用西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg稀释至IOmI静脉注射。所有这些造影术前预防用药只是可能减少或减轻造影剂反应，而决不可过于轻信能完全防止其发生。为此，在临床实践中仍应高度警惕，对高危患者作必要的医疗保护。（3）尽可能使用非离子
20、型造影剂：大量临床实践表明，非离子型造影剂反应的总发生率及重度反应的发生率均明显低于离子型造影剂，非离子型二聚体造影剂则安全性史高。为此，尽管价格昂贵，何从各方面综合考虑，如有条件应尽可能使用非离子型造影剂，尤其是特殊部位如冠状动脉、脑血管、心脏、肺动脉及四肢动脉造影等。非离子造影剂尽管安全性较高，但由于短时间内进入血液的药量非常大（1m1.造影剂含500-760mg药物），因此术前的碘过敏试验是必须的，即使碘过敏试验阴性也不可掉以轻心，因为临床上仍有使用非离子型造影剂发生过敏，以致死亡的情况。（4）减少造影剂用量：研究表明造影剂反应中的物理-化学反应与所用造影剂量有明确的正比关系，减少不必要
21、的用量可减少或减轻造影剂反应。为此，在每次造影术前均要做到心里有数，尽量避免出现因技水或操作因素所导致的造影失败或重复造影现象。当然，如确实因诊断所需，则应重复或再次造影,必要时采用几天后再造影的方法。对于疑难患者的选择性血管造影，有时先做非选择性造影明确血管的走行后再做选择性插管，反而可减少造影剂量及X线量。如肝癌患者首次介入时，先做腹主动脉造影，再行腹腔动脉和肝动脉造影，最后超选择人肿瘤供血动脉行栓塞或栓塞化疗（TAETACE）O（5）注意注射方式：不同的注射方式其造影剂反应发生率也不同，应严格掌握不同造影检查的不同注射技术，以免增加发生率。5.造影剂反应的治疗由于目前尚无有效办法控制造影
22、剂反应（尤其是中、重度反应）的发生，因此所有使用造影剂的科室均应备有急救用药。有关人员都要接受有关造影剂反应防治的培训，以便能更仔细观察，正确判断并及时处理。造影剂反应并无特殊治疔，电要是对症治疗，对造影剂引起的各类反应给予相应处理。需要强调的是轻度反应有可能是重度反应的先兆，因而如症状不明显也应处理。一旦发生中、重度反应，应立即静脉注射大剂量皮质激素如地塞米松20mg,开通有效静脉输液通道并及时补充血容量。由于重要反应的处理常需要专科人员参加，为此应立即与有关科室取得联系。常见造影剂重度反应的对症治疗（1）休克：去甲肾上腺素0.5-1mg静脉注射或5mg溶下生理盐水500m1.静脉滴注，每分
23、钟1020滴，盐酸去氧肾上腺素（新福林）IOmg静脉注射或加到IOOm1.生理盐水中静脉滴注。（2）惊厥：地西泮5-1Omg静脉注射，或异戊巴比妥0.30.5mg静脉注射，或副醛1.2m1.静脉注射或25mI肌内注射。（3）喉头及支气管痉挛：肾上腺素0.5-Img皮下注射，或氨茶碱250mg与葡萄糖注射液一起静脉注射，或异丙嗪25mg肌内注射。（4）喉头水肿：肾上腺素0.5S1.mg静咏注射，或异丙嗪25mg肌内注射。（5）肺水肿：肾上腺素0.5S1.mg静脉注射。自从非离子型造影剂在临床上得到广泛应用后，造影剂反应率明显下降，程度也有所减轻。但鉴于目前离子型造影剂仍在大景应用的情况下，所有医
24、务工作者尤其是介入治疗科的医技人员更应该熟悉造影剂反应的表现及处理方法。介入术前患者应支持治疗以使其尽可能处于较好的状态，如有糖尿病、腹水、少尿、低血糖等症状，则应尽量纠正。此外，应让患者知道介入治疗术中及术后的反应，以期能在心理上有足够的准备。同时更应比患者家属明确该治疗的反应及可能出现的并发症，以取得理解和支持，同时一定要进行术前签字。二、介入治疗常用的穿刺方法（）Seidinger穿刺法【概述】1953年.Se1.dinger首先采用经皮穿刺血管插管术，它取代了以前直接切开暴露血管穿刺的方法、该技术是在影像设备引导下采用穿刺针穿入血管后送入导丝，退出穿刺针并沿导丝送入导管至靶血管内，从而
25、达到介入治疗的目的。该穿刺插管法操作简便、安全、并发症少。随着现代介入放射学技术的发展，它不仅应用于血管性介入诊断与治疗，而且已用于各种非血管性介入诊断和治疗。现以股动脉为例，介绍Seidinger穿刺法。【适应证】见本节“一、（四）血管造影的适应证与禁忌证”。【禁忌证】见本节“一、（四）血管造影的适应证与禁忌证”。【木前准备】见本节“一、（五）血管造影的术前准备”。【操作方法及程序】1.常规消毒皮肤，并行局部麻醉（婴幼儿或不合作的患者可行全身麻醉）。2 .用尖刀刺开皮肤23mm,便于导管鞘通过皮肤。3 .左手中、示指轻按于动脉搏动最强处，右手持穿刺针，进针方向与动脉呈同一轴向，与皮肤呈354
26、5。，针尖斜面向上。4 .穿刺针向动脉最强搏动点刺入，若刺中动脉，可见穿刺针随动脉搏动而跳动，其跳动方向与动脉的纵轴相一致。5 .带芯穿刺针通常穿透血管舫后壁，拔出针芯，缓慢后退穿刺针，见有鲜红色血液从针尾喷出，则将穿刺针尾轻轻下压，即刻从针尾送入导丝。6 .当导丝进入血管20a40cm后，拔出穿刺钎，左手伍迫穿刺点以便止血及固定导丝。7 .使用导管鞘时，将导管鞘套在扩张器上并固定，边顺时针旋转边沿导丝送入血管腔内，然后退出扩张器和导丝,从导管鞘侧臂的开关接头内注入肝素盐水。8 .在透视的监视下，通过导丝的引导，将导管送入检查治疗部位。9 .术毕拔管后，穿刺点压迫15min止血。（二）改良Se
27、idinger穿刺法【适应证】见本节“一、（四）血管造影的适应证与禁忌证。【禁忌证】见本节“一、（四）血管造影的适应证与禁忌证。【术前准备】见本节“一、（五）血管造影的术前准备。【操作方法及程序】1974年有人对Seidinger技术进行了改良，它是以不带针芯的薄壁穿刺针直接经皮肤穿刺血管，当针尖穿过血管前壁，进入血管腔时，即有血液自针尾喷出，停止进针，然后插入导丝进行操作。改良穿刺法不穿透血管后壁，发生血肿等并发症的机会大大减少，已被越来越多的人采用。（三）股动脉穿刺术股动、静脉较粗大，由此插管可以到达全身各部位的血管，为最常用的血管介入操作的入路。【适应证】见本节“一、（四）血管造影的适应
28、证与禁忌证。【禁忌证】见本节“一、（四）血管造影的适应证与禁忌证。【术前准备】见本节“一、（五）血管造影的术前准备”。【操作方法及程序】股动脉是骼外动脉的延续，通过股三角，其内侧是股静脉，外侧是股神经。在腹股沟韧带处位置最表浅，搏动最强，且操作简单，拔管后易于压迫止血一是理想的穿刺点。经股动脉穿刺根据需要可选择逆行性及顺行性穿刺。1.逆行性穿刺逆行性穿刺的进针点选在股动脉搏动最强处的正下方，即腹股沟皮肤皱褶下1.2cm,穿刺时左手中、示指轻按于股动脉搏动最强处，右手持针对准该点斜行平滑刺入。穿刺成功后，可见鲜红色动脉血自针尾喷出，即刻送入导丝。若送入导丝有阻力时，不可强行送入，应在透视下观察导
29、丝走行，大多数情况是导丝在穿刺针前方盘曲或进入小的分支，此时应后退并旋转导丝进入。2 .顺行性穿刺顺行性穿刺进针点在腹股沟韧带的上方约1cm,针尖刺至腹股沟韧带稍下方的动脉搏动最强处；或在透视下将穿刺针对准股骨头顶缘，进针角度与身体成4O左右。顺行性插管导丝易进入股深动脉，若患者下肢取外展、外旋位，股浅动脉转至股深动脉的外侧，用5F以下的导管和“J”型导丝易成功。3 .无搏动股动月米的穿刺在骼动脉狭窄、闭塞或肥胖、低血压患者，股动脉搏动不明显，则采取对侧股动脉穿刺法。如两侧均搏动不明显，则须采取盲穿、盲穿有以下几种方法：（1）触摸法：硬化的股动脉呈条索状，可以此为穿刺点。也可用细针穿刺股静脉后
30、，向外移5mm行股动脉穿刺。（2）透视定位法：透视下以股骨头的内半部作为穿刺标志。（3）多普勒超声定位法：在超声引导下穿刺。（四）股静脉穿刺术【适应证】股静脉穿刺插管适用于骼静脉、肾静脉、腰静脉、肝静脉、腔静脉、肺动脉、右心腔、头臂静脉、甲状腺静脉等部位或脏器的造影及介入治疗。【禁忌证】见本节“一、（四）血管造影的适应址与禁忌证”。【术前准备】见本节“一、（五）血管造影的术前准备【操作方法及程序】股静脉穿刺以股动脉为标志。进针点在股动脉搏动内侧0.5-1Cm处。穿刺方法有两种：1 .常规股静脉穿刺法穿刺针刺入后，应缓慢退针以待静脉血流出，穿刺成功后，可见暗红色血液缓慢滴出。2 .负压穿刺法静脉
31、穿刺针接注射器，保持负压状态进针，穿入股静脉后可见血液流出，固定穿刺针，送入导丝即可。（五）锁骨下动、静脉穿刺术锁骨下动脉位置深，不易触摸，经锁骨下动、静脉穿刺多采取盲穿。1.锁骨下动跺穿刺术主要适用于动脉化疗药盒置入术，同时也可用于同侧椎动脉、冠状动脉、左心室及胸、腹主动脉及其分支的介入诊断及治疗。由T锁骨下动脉位置较深，不易穿刺，并有造成血气胸和拔管后止血困难的可能，因此一般采用腋、肱动脉入路。经锁骨下动脉穿刺可按体表标志或透视下骨性标志进行。（1）按体表标志进行穿刺：进针点选在左锁骨下窝内，即锁骨中外1/3交界处下方23cm,针尖指向锁骨中点外上方，进针方向与冠状面夹角为20度-30度与
32、矢状面夹角为10-30度，深度为45cm根据患者体形可加以调整，消瘦者，夹角应调小；肥胖者，夹角应增大。（2）在透视定位下穿刺：在透视下将第1肋环外缘的中点作为骨性标志，锁骨下动脉在该点05cm上下范围走行。针尖对准第1肋环外缘的中点进行穿刺，（3）如果上述两种方法均不成功，可行股动脉插管，将导丝送入锁骨下动脉，根据导丝走行定位，然后向定位点穿刺；或透视下对准导丝穿刺。3 .锁骨下静脉穿刺术锁骨下静脉穿刺插管为常用静脉径路之一，有以下两种穿刺途径：（I）锁骨下进路：患者取仰卧位，头转向对侧，肩部垫高。进针点选在锁骨中点偏外ICm下12cm处，针尖指向胸锁关节后上缘，进针角度与冠状面呈1O30,
33、深度为45cmo若未成功，可退至皮下，使针尖向喉结方向进针。穿刺针选用静脉穿刺针，针尾接上IomI注射器，负压进针，有暗红色血液流出时，则停止进针，自针尾送入导丝。由于胸膜向上延伸可越过第1肋骨2cm以上，因此进针不可过深，否则易刺破胸膜引起气胸。（2）锁骨上进路：体位同前，进针点选在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上ICm处。在用2m1.注射器局麻时，用细针进行试探性穿刺，针尖指向胸锁关节，进针角度为3040。，进针深度为23cm,边进针边回抽，回抽有静脉血，说明进入锁骨下静脉。然后持静脉穿刺针按试穿方位，负压进针，穿刺锁骨下静脉。（六）经颈动、静咏穿刺术1.颈总动脉穿刺术经颈动脉穿刺插管术一般
34、用于头面部、颅内幕上病变和颈内、颈外动脉系统的血管性病变的介入操作。患者仰卧，肩部垫高，头略后仰。进针点一般选在胸锁乳突肌前缘、甲状软骨平面下1.2cm处，进针方向朝向头侧，向其上的动脉搏动最强处穿刺。一般用5m1.注射器行局部浸润麻醉时按上述方法试穿颈动脉，边进针边回抽，见有鲜红色回血，即表明进入颈动脉，然后用静脉穿刺针按试穿方向进行穿刺。4 .颈内静脉穿刺术适用于腔静脉、肝静脉、右心腔、肺动脉等静脉支或器官病变的检查和介入治疗，以及经颈静脉肝内门一腔静脉内支架分流（TIPSS）等。穿刺途径有多种，以下介绍常用的两种途径：（1）患者平卧位，头转向对侧，颈部较短者，颈部垫高，使头部略后仰。以胸
35、锁乳突肌锁骨附着点的中上1/3处为进针点，针尖指向同侧胸锁关节，与冠状面呈30,进针深度为24cm.（2）体位同前。找出右颈下部以锁骨、胸锁乳突肌胸骨头内缘和锁骨头外侧缘组成的三角形，进针点选在三角形的顶部。若解剖位置不明显，可于平卧后将头抬起，以显露胸锁乳突肌的轮廓。进针时针尖指向右侧乳头，针与冠状面呈30a,进针深度为34cm.在穿刺前行局部浸润麻醉时，以细针按上述方位做试探性穿刺，边进针边回抽，见有明显回血，回血呈暗红色，即表明已进入颈内静脉。再使用静脉穿刺针按试穿方向穿刺。（七）腋及肱动、静脉穿刺术1 .腋、肱动脉穿刺术可用于同侧椎动脉、左心室、冠状动脉、升主动脉、胸主动脉和腹主动脉及
36、其分支等的造影检查和介入治疗。但它不是常规入路，仅在各种原因导致不能经股动脉穿刺或需保留导管行持续性化疗时选用，腋动脉和肱动脉穿刺一般选左侧。腋动脉穿刺时，患者仰卧，穿刺侧上肢外展，暴露腋窝，在腋窝皮肤皱褶的外侧触摸动脉搏动点，并用左手中、示指将其固定，在其远侧2cm为进针点，针尖指向腋尖，与皮肤呈45,对准搏动点最明显处穿刺。在穿刺过程中针尖可能会碰到臂丛神经，患者前臂出现针刺样疼痛，应向患者交代清楚。术后拔管后应小心压迫止血，避免形成血肿，肱动脉穿刺时上肢外展，掌心向上。进针点取肘窝上约2cm,肱二头肌内侧缘，针尖指向动脉搏动点，与皮肤呈20-30oo2 .腋、肱静林穿刺术腋和肱静脉穿刺点
37、可选择左或右侧进路，进针点的选择与同名动脉相似，腋静脉在腋动脉内侧约ICm处，肱静脉在肱动脉的外侧约0.5cm处。三、经动脉肿瘤化疗术【概述】经动脉灌注化疗术（transcatheterarteria1.,chemoinfusion,TAC1.）是采用介入方法。将导管经血管送达肿瘤供血动脉，注入药物进行治疗的一种方法。其优势有：提高肿瘤局部药物浓度（是同等剂量静脉用药的数倍）直接杀灭肿瘤细胞；通过血液循环流经全身各器官，起到静脉化疗作用；降低外周血最大浓度以及浓度-时间曲线下面积（AUC）,减轻全身不良反应。目前该技术已被广泛应用于全身各部位肿瘤的治疗。【应用范围】对化疗药物敏感的实体瘤的姑息
38、性治疗、术前辅助化疗及切除术后预防性化疗。【器材】基本器材：穿刺针、导管鞘、导丝、导管等。特殊器材：同轴导管、球囊导管、全植入式导管药盒系统、药物灌注泵等。【操作方法】采用Seidinger技术穿刺。X线透视下将导管选择性插入靶动脉后造影，了解病变性质、大小、血供以及侧支循环等情况。然后进行必要的超选择插管，即可行灌注化疗术。主要方式有：1.一次冲击性TAC1.即在短时间（大约数十分钟）内将化疗药物注入靶动脉，然后撤管结束治疗。有以下几种方法：（1）改变药物载体：利用肿瘤组织对某些糖类、脂类特有亲和性，提高靶器官药物浓度和滞留时间。（2）动脉阻滞化疗：包括球囊导管阻塞法、动脉升压药物灌注法、可
39、降解微球阻滞法。（3）高热化疗药物灌注。2 .长期药物灌注将导管长期留置靶动脉内，给予长期规律灌注化疗的一种方法。留置期间应定期用肝素冲洗导管并加肝素帽封管，以预防血栓形成，具体方法如下：（1）导管留置法：导管超选至靶动脉后，先行1次冲击性TACK然后留置并在体外固定，再行规律灌注化疗。导管留置时间一般为5-7d,最长可达12do（2）全植入式导管药盒系统：详见本节“第五二【治疗原则】1.准确定位TAC1.时，导管尽量超选择至病变供血动脉近端，以提高局部血药浓度、减少正常组织损伤。3 .手法轻柔操作时，手法一定要轻柔，并注意导管头端形状与血管走行的一致性，以及管径“匹配”的问题，尤其在须多次T
40、AC1.治疗的患者。否则损伤血管内膜，加之高浓度化疗药物作用，易使血管狭窄、甚至闭塞，给下次介入治疗增加困难。4 .化疗药物选择方法(I)药物种类基本同静脉化疗，通常选择23种化疗药物联合使用。(2) 一次性冲击TAC1.时，原则上选用细胞周期非特异性药物；细胞周期特异性药物不适用于TAQ的治疗。(3)原则上选择不需经体内代谢转化,而直接对肿瘤发挥作用的化疗药物。(4)药物剂量应根据患者一般状况、联合用药种类多少、药物之间毒性作用累加等情况而定。(5)可联合应用生物制剂，如干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子、高聚金葡素等。【并发症及处理】除常规介入治疗的并发症外，尚可出现以下情况：1.血管狭窄和
41、闭塞多见于长期化疗灌注的动脉。与留置导管长期刺激和化疗药物损害使动脉内膜增生有关。应避免导管留置于过细动眯、化疗药物浓度过高，并尽可能避免使用对内膜刺激过大的药物。2 .化疗药物毒副作用骨髓抑制、肠道黏膜损害、胰腺炎、胆囊炎、脑和脊髓神经损伤、各器官功能损害(尤其心、肝、肾)等。避免方法：慎重选择化疗药物，尽量采用超选择插管，药物稀释充分。一旦发生，积极对症处理。3 .感染、留置管阻塞移位给予预防性抗生素消炎，定期冲洗留置管，留置管位置恰当，留置长度要留有余地以减少其张力，定期复查等。4 .其他空腔脏器肿瘤坏死脱落、穿孔等。四、经动脉肿瘤栓塞术【概述】经动脉肿瘤栓塞术(transcathete
42、rarteria1.,embo1.izationTAE)是将栓塞剂经导管注入到肿瘤供血靶动脉,使靶动脉闭塞,从而达到治疗目的的一种方法。在肿瘤治疗中，常将化疗药物和栓塞剂混合在一起进行栓塞，称为栓塞化疗(transcatheterarteria1.Chemoembo1.Jzation,TACE)0其优势：一方面，栓塞肿瘤供血动脉，造成肿瘤组织缺血、缺氧坏死；另一方面，提高局部药物浓度，延长药物与肿瘤组织接触时间，疗效较单纯灌注化疗和单纯栓塞明显提高。【适应证】TAE用于肝癌、肾癌、胰腺癌、肺癌、盆腔恶性肿瘤等姑息性治疗和相对根治性治疗，肝血管瘤根治性治疗。TAE常用于肝癌、鼻咽癌、肺癌、肾癌、
43、消化道及盆腔肿瘤大出血时栓塞止血和术前栓塞，亦可用于改变血流分布的保护性栓塞。【器材和栓塞材料】1.器材同TAcI。2 .栓塞剂按其效应长短分为：短效，通常指在48h以内吸收，如自体凝血块、自体组织等。中效，为48h至1个月，如明胶海绵。长效，永久性栓塞，如无水乙醇、聚乙烯醇、弹簧圈、可脱离球囊、白及粉或微球等。3 .栓塞效果取决于栓塞水平、栓塞程度、栓塞剂种类和数量、靶器官本身状态等。其中前两项影响最大，详述如下：（1）栓塞水平，栓塞所至靶血管闭塞部位，包括毛细血管床、小动脉、动脉较大主干、小静脉、动脉瘤栓塞。（2）栓塞程度：靶器官供血动脉被阻断的比例。4 .血管再通是指被栓塞靶器官供血重新
44、恢复的现象，多发生于术后48h至数周内，主要由于被栓塞血管的再开通和（或）其他血管的供血（侧支供血、静脉供血等）。在临床工作中，必须根据靶器官的特点以及我们想要达到的目的，综合栓塞效果影响因素，来选择栓塞剂种类、大小、数量。5 .特殊的栓塞剂一碘油其本身对正常血管栓塞常为一过性，主要因黏滞性使其在毛细血管和血窦内短暂停留，当血流将其冲刷排空，栓塞作用即消失,以往多用作药物载体和示踪剂，很少单独作为栓塞剂使用。但自从1979年日本学者发现碘油可长期滞留于肝癌组织内，并结合化疗药物在肝癌诊断和治疗中取得良好效果后，即被国内外学者普遍使用，且广泛应用于各种良恶性肿瘤的治疗。【操作方法】基本操作方法和
45、技巧同TACI。因TAE（或TACE）较TAC1.的不良反应更多、更严重，故栓塞过程应更加慎重。具体如下：1.明确的诊断和准确的定位要明确珍断病变性质、范围大小及血供情况，可结合术前影像学诊断及术中造影结果综合判断。6 .靶动脉的超选择插管应尽可能避免非靶血管栓塞，这时同轴导管技术尤显重要，在难以避免非靶血管栓塞情况下，应改用灌注化疗。7 .慎重选择及释放栓塞剂释放方法有：(1)低压流控法：即“缓慢漂注”法，借助血液流动，尤其肿瘤有“优势供血”时，靠血流将栓塞剂携带至肿瘤血管床。(2)阻控法：用球囊导管或将导管头端嵌入靶血管，暂时中断血流，而后注入栓塞剂。(3)精确定位法：将栓塞剂精确放置于预
46、定的血管局部，造成栓塞。总之，明确的诊断和准确的定位是栓塞基本原则；熟练轻柔的操作和多种方法的有机结合及灵活运用是栓塞成功的前提。【并发症及栓塞后综合征】除TA1.的并发症外，还有：1.栓塞后综合征为肿瘤组织缺血、坏死所致，反应轻重与栓塞程度、器官的敏感性和个体差异有关。表现为疼痛、发热、恶心、呕吐等，给予积极对症处理即可。2.误栓主要与操作技术和经验有关，尽量避免。一旦发生，应给予积极措施，如给予吸氧、扩血管、激素等药物，尽量减少梗死程度及范围。五、经皮化疗泵留置术【概述】区域性灌注化疗是近几年来肿瘤化疗方面又一新进展，它为恶性肿瘤的化疗提供了简便、长期、高效、低毒的给药方法，近年来通过许多
47、基础实验和临床研究已证明区域性化疗优于其他化疗。经皮化疗泵留置术是区域性灌注化疗的一种方法，对肿瘤复发的监测、预防和治疗都具有显著意义。经皮血管内化疗栗(POrtCatheterSyStemPCS)留置术是通过介入方法进行化疗泵植入，目前分为两种途径：经皮股动脉穿刺植入和经皮左锁骨下动脉穿刺植入。两种路径的穿刺和植入成功率差异无显著性，但股动脉入路组的曝光时间和手术时间均明显短于锁骨下动脉入路组；经左锁骨下动脉入路者易发生局部血肿和气、血胸，而经股动脉入路无任何并发症发生。前者方法简单、安全、易于掌握，但当腹腔动脉及肝动脉呈向前向下走行并扭曲向上时，经皮左锁骨下动脉入路是必要的补充。【适应证】晚期原发性肝癌、肝转移癌、肝癌切除术后、食管癌、胃癌、小肠肿瘤、结肠癌术后、胰腺癌、腹
