骨科手外科轴型皮瓣移植术技术操作规范.docx

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1、骨科手外科轴型皮瓣移植术技术操作规范一、第1趾跳皮瓣移植术二、趾腹皮瓣移植术三、足背皮瓣移植术四、肩胛皮瓣移植术五、示指背侧岛状皮瓣移植术六、手指岛状皮瓣移植术七、手背岛状皮瓣移植术八、前臂梯动脉筋膜瓣移植术九、前臂背侧岛状皮瓣移植术十、前臂尺侧皮瓣（尺动脉腕上支）移植术十一、前臂梯侧皮瓣（槎动脉）移植术十二、臂外侧皮瓣移植术十三、腹股沟皮瓣移植术十四、股前外侧皮瓣移植术十五、小腿内侧皮瓣移植术十六、小腿外侧皮瓣移植术十七、足底内侧皮瓣移植术十八、前臂外侧皮神经伴行血管皮瓣移植术十九、前臂内侧皮神经伴行血管皮瓣移植术二十、拇指梯背侧或尺背侧皮神经伴行血管皮瓣移植术二十一、第1掌背皮神经伴行血管

2、皮瓣移植术二十二、第2掌背皮神经伴行血管皮瓣移植术二十三、第3、4掌背皮神经营养血管皮瓣移植术二十四、小指尺背侧皮神经伴行血管皮瓣移植术一、第1趾蹊皮瓣移植术【适应证】手部皮肤缺损或挛缩者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术区局部有感染病灶，或局部血管有病变者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位仰卧位。3 .手术操作（1）皮瓣设计：关键点为足背动脉搏动消失点，以及趾蹊分叉处。皮瓣轴心线为足背动脉搏动消失点与第1趾蹊中点的连线。皮瓣在深筋膜深层解剖。（2）根据受区皮肤缺损的实际需要，在第1趾蹊设计皮瓣，皮瓣两侧可分别向躅趾腓侧，第2足

3、趾胫侧延长。（3）在足背做“S”形切口，显露大隐静脉、足背静脉弓及进入第1趾蹊皮瓣的趾背静脉，结扎切断其他分支。（4）在足背部显露足背动脉，在第1、2跖骨间显露足底穿支及第1跖背动脉的起始部，切断结扎足底穿支，并向远端继续游离第1跖背动脉。（5）在第1跖背动脉分出姆趾及第2足趾的趾背动脉分叉处，切断结扎流向跖侧的交通支。（6）切开皮瓣四周，从趾伸肌腱腱周膜表面掀起皮瓣并确保第1跖背动脉及趾背动静脉与皮瓣相连。（7）根据受区血管蒂需要长度，在适当位置切断大隐静脉及足背动脉，结扎供区血管断端.（8）皮瓣移植至受区，与受区相应血管吻合，供区植皮覆盖。【注意事项】1.在游离第1跖背动脉时务必小心，避免

4、损伤。2.第1跖背动脉常有变异，术前应向患者和家属交代。若第1跖背动脉缺如或过细，可在跖侧做切口，游离第1跖底动脉为血管蒂。二、趾腹皮瓣移植术【适应证】手指指腹皮肤缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术区局部有感染病灶，或局部血管有病变者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位。3.手术操作（1）根据受区皮肤缺损的需要，在姆趾腓侧面设计皮瓣。（2）在跖侧第1、2跖骨间隙切开皮肤、皮下组织，在趾蹊处分离出到姆趾的趾底动脉、静脉及趾底固有神经，并继续向近端游离第1跖底动静脉。（3）切开皮瓣四周，将皮瓣掀起，并确保皮瓣近端与趾底神经血管

5、束相连。（4）在适当部位切断第1跖底动静脉、趾底神经，移植到受区，供区皮肤不能直接闭合时可植皮覆盖。【注意事项】同本章第四节“第1趾蹊皮瓣移植术”。三、足背皮瓣移植术【适应证】1.上肢皮肤缺损者。2.足、踝、小腿部皮肤缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术医局部有感染病灶，或局部血管有病变者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位。3.手术操作（1）根据受区皮肤缺损大小，以足背动脉为轴心线设计皮瓣。（2）在小腿前下方及足踝部做纵形切口，找到胫前动静脉及腓深神经，继而向远侧游离出足背动静脉。（3）切开皮瓣内侧缘，找出大隐静脉，在其深

6、面游离皮瓣。（4）到达皮瓣的关键区时（即足背动脉在第1跖骨间隙消失处2cm的范围）,仔细显露足底动脉深支，并结扎切断。（5）在小隐静脉深面，趾伸肌腱表面游离皮瓣，腓浅神经远侧保留在皮瓣内。（6）受区准备好后，即可断蒂与受区血管吻合。若为岛状皮瓣，可在皮瓣内外侧缘分别切断结扎大隐静脉和小隐静脉，仅以足背动脉及伴行静脉为蒂。（7）足背供医创面一般不能直接缝合，应取皮片移植。【注意事项】1.为保证植皮成活，切取足背皮瓣时应注意保护腱周膜。2 .术后患足抬高，以减轻足部水肿。3 .虽然该皮瓣具有皮瓣薄、质地好、血管口径粗、解剖较恒定、血管蒂长等优点，但由于术后足背供区植皮成活率低，植皮区易磨损破溃。有

7、时因肌腱外露创而经久不愈或发生慢性溃疡。或由于慢性炎症刺激引起瘢痕增生造成足背瘢痕挛缩等缺点，因此应严格选择手术适应证，并向患者及家属说明供区可能出现的后果。4 .术前应对浅静脉进行检查，若大隐静脉条件不好，在游离足背血管时，切勿损伤足背动脉的伴行静脉，此时足背皮瓣可以足背动脉和足背静脉为蒂。四、肩胛皮瓣移植术【适应证】各种原因所致人体皮肤缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术因局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。3 .体位侧卧位或俯卧位。4 .手术操作（1）按受医需要设计以旋肩胛血管降支供血的肩胛旁皮瓣，或设计以旋肩胛血

8、管横支供血的肩胛冈下部皮瓣，也可设计包括旋肩胛血管升支、横支、降支供血的肩胛匡皮瓣。（2）患者取侧卧位，以肩峰与肩胛骨卜角的连线为轴心线向两侧设计皮瓣。（3）先切开皮瓣的远端，直达深筋膜万，将皮瓣从远端向近端逆行解剖、游离，直至三边孔。在大圆肌上缘处可见由三边孔穿出的旋肩胛血管。（4）继而将皮瓣近侧端切开，并将皮瓣向下游离至三边孔旋肩胛血管处。此时皮瓣仅与旋肩胛血管相连。（5）沿三边孔旋肩胛血管蒂由浅到深向腋部继续游离，沿途结扎旋肩胛血管发出的肌支或骨膜支，直达与胸背动脉的吻合处。待受区准备妥当，即可在此断蒂。（6）若拟切取以旋肩胛血管横支供血的冈下部皮瓣，则以肩狎冈下2cm平行肩胛冈为轴心线

9、向两侧设计皮瓣，同样由远端向近端朝三边孔处掀起皮瓣。（7）若拟切取肩胛区皮瓣，在皮瓣宽度的设计上，应将皮瓣所需宽度的2/3设计在靠近肩胛骨脊柱缘侧，1/3设计在靠近肩胛骨腋窝处。（8）供区视切取皮瓣的宽度，决定是否需要植皮覆盖。【注意事项】1.以旋肩胛血管为蒂的岛状皮瓣可用于治疗腋部及臂部的瘢痕挛缩。2 .肩胛皮瓣可与腋部皮瓣或与背阔肌肌皮瓣联合形成以肩胛下血管为蒂的大的联合皮瓣或肌皮瓣，修复大面积皮肤缺损。3 .肩胛皮瓣与肩胛骨瓣联合形成肩胛骨皮瓣，可修复四肢骨及皮肤缺损。4 .不论皮瓣的游离是从远端开始，还是从近端开始，都要在一侧游离至三边孔处看到旋肩胛血管皮支时，才能切开并游离皮瓣的另一

10、端，并游离至三边孔,使近远两端皮瓣会师到旋肩胛血管。5 .由浅向深，并向腋部游离旋肩胛血管主干时，应仔细结扎旋肩胛血管的周围分支。6 .游离肩胛骨皮瓣时，当皮瓣两端会师至三边孔旋肩胛血管后，在向深游离时，应注意保留旋肩胛血管深支发出的骨膜支，并保护周围组织与肩胛骨相连。同时保留肩胛骨拟切取线以外的冈下肌、大圆肌和小圆肌与骨板的联系。五、示指背侧岛状皮瓣移植术【适应证】1 .拇指掌侧和背侧皮肤缺损者。2 .虎口挛缩者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。3 .手术局部有感染灶，术后可能感染者。4 .第1掌骨背动脉损伤者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。5

11、 .体位仰卧位，患肢外展。6 .手术操作（1）皮瓣设计：关键点在第1、2掌骨的夹角处。轴心线为第2掌骨槎侧。解剖面在指伸肌腱表面，第1背侧骨间肌肌膜皮瓣切取范围远端不应越过示指近侧指间关节，近端可达第2掌骨的近侧，侧方不超过手指侧中线，（2）根据受区皮肤缺损需要，设计皮瓣。（3）在皮瓣的近端，第2掌骨槎侧，做“S”形切口，或锯齿状切口，切开皮肤至真皮下，并向两侧游离，形成约Icm宽的筋膜蒂，该蒂的长度根据受区所在部位而定。待筋膜蒂形成后在指背深筋膜下游离皮瓣并移位至受区。（4）供区皮肤直接缝合或植皮覆盖。【注意事项】1.第1掌骨背动脉常有变异，术中应保留一定宽度的筋膜蒂，但有时也会出现皮瓣血液

12、循环隙碍。2 .皮下隧道要宽敞，必要时切开皮肤，避免血管蒂受压。3 .虎口缺损较大者，可做示指背侧局部转移皮瓣。六、手指岛状皮瓣移植术【适应证】手部皮肤缺损者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。3 .体位仰卧位，患肢外展。4 .手术榇作（1）皮瓣设计：关键点在指蹊掌侧近端约1.5cm。皮瓣轴心线为各指指屈肌腱的侧方。解剖面在指伸肌腱腱周膜表面和指屈肌腱腱鞘的表面，皮瓣切取范围：远端在甲根近侧，近端到指根横纹，两侧不超过手指背侧正中线和掌侧正中线。（2）依受区需要，设计逆行或顺行指侧方岛状皮

13、瓣。（3）在指蹊掌侧做锯齿状切口，切开皮肤，掌筋膜，显露指屈肌腱，并在相邻两指的指屈肌腱之间找到指总动脉和指总神经。（4）沿患指固有动脉和指神经由近端向远端解剖至皮瓣的近侧缘。（5）切开皮瓣四周切口，在屈肌腱鞘的表面及指神经血管束的深面游离皮瓣。（6）若行顺行转移，可在皮瓣远侧缘切断指神经血管束，皮瓣可顺行转移。（7）若形成逆行皮瓣，在皮瓣远侧缘，沿皮瓣轴心线在指侧方继续切开皮肤，显露皮瓣以远的指神经血管束。逆行转移时，血管蒂的旋转点不宜超过手指中节的中远1/3交界处。以确保远侧指动脉吻合支不被破坏。（8）供区创面缺损直接缝合或植皮覆盖。【注意事项】1.手指侧方岛状皮瓣顺行转移至相邻手指相对侧

14、时，不须切断受区手指一侧的指固有动脉，仍以健指固有动脉和神经为蒂转移皮瓣。2 .拇指或示指皮肤缺损时，若用手指岛状皮瓣覆盖供指，宜选中指尺侧半及环指梯侧半皮肤。3 .拇指脱套伤时，可用中指尺侧及环指槎侧岛状瓣联合转移，皮瓣以指总神经血管束为蒂，经掌心部皮下隧道，将皮瓣转移至拇指，包裹拇指。4 .游离指神经血管束时，宜带少许周围组织，以防血管痉挛并确保皮瓣的静脉回流。5 .若受区皮肤覆盖对感觉恢复要求不高，手指岛状皮瓣也可不带指神经，术中在显微放大镜下仔细解剖，可将指神经从指神经血管束中分离出来，留在供指上。6 .有指动脉近端损伤者应避免做顺行皮瓣；远端损伤应避免做逆行皮瓣。7 .有手指近节皮肤

15、瘢痕，或掌指关节、指间关节屈曲障碍，或手指指屈肌腱粘连者慎用本皮瓣。七、手背岛状皮瓣移植术【适应证】手部皮肤缺损或挛缩者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。8 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法和程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。9 .体位仰卧位，患肢外展。10 手术操作（1）皮瓣设计：关键点为手背各指蹊游离缘近侧约1.5cm,此点为掌背动脉吻合支注入指掌侧总动脉的位置。皮瓣的轴心线为经指蹊中点与相应掌骨的平行线。皮瓣解剖面在深筋膜与伸肌腱腱周组织之间。掌背动静脉蒂应在骨间背侧肌肌膜的深面分离，切取范围近端达腕背横纹，远端至指蹊边缘，两侧界距轴心线旁开各22.5

16、cm0（2）沿皮瓣设计线，首先切开皮瓣一侧及指蹊处皮肤、皮下组织及深筋膜。在深筋膜与伸肌腱腱周组织之间锐性分离，于2个伸肌腱之间向深处显露骨间背侧肌浅面的掌背动静脉蒂。（3）继之切开皮瓣对侧缘皮肤，并向血管蒂方向游离，由两侧向深处，于骨间背侧肌肌膜下分离血管蒂。（4）继续向近端游离至掌背血管的起点。远端在指蹊处仔细游离通向掌侧的交通支。交通支周围要有宽约5cm的深筋膜及皮下组织。（5）逆行转移时，切断结扎掌背血管的近侧端，经皮下隧道转移皮瓣至受区。（6）皮瓣顺行转移时，在指蹊处切断掌背血管的远侧端，皮瓣即可顺行转移，覆盖手背或虎口的皮肤缺损。【注意事项】1.皮瓣逆行转移时，应先用血管夹阻断掌背

17、血管近端，血液供应正常后，方可切断结扎掌背血管近端。若血液供应不好,估计有损伤指蹊处交通支的可能时,应放弃手术。2 .该皮瓣也可制成带有指伸肌腱、掌背神经或部分掌骨的复合瓣，用于修复一侧指神经，部分伸指肌腱与皮肤或骨缺损。所带的复合组织均应注意保护好血管蒂与深筋膜的联系，防止营养血管断裂。3 .若要重建皮瓣感觉，可向皮瓣近端多游离掌背神经，皮瓣转移后将其近端与受区指背神经或断裂的指掌侧固有神经近端缝合。4 .手背瘢痕，掌背血管损伤，手背伸肌腱粘连者慎用本皮瓣。八、前臂槎动脉筋膜瓣移植术【适应证】1.手部皮肤缺损伴骨与肌腱外露者。5 .先天性畸形和手外伤或烧伤晚期畸形的整形修复。【禁忌证】1.伴

18、有全身性疾病、不能耐受手术者。6 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择抻经阻滞麻醉或全身麻醉。7 .体位仰卧位，患肢外展。8 .手术操作（1）筋膜瓣设计：关键点为腕上约5cm处及肱梯肌中点（此点为主要皮支和肌皮支穿出点）。筋膜瓣轴心线为肘窝胧二头肌腱尺侧缘与腕关节税动脉搏动处之间的连线，即为楼动脉在前臂的投影。解剖面在前臂深筋膜深面。筋膜瓣切取范围可达前臂槎侧半面。（2）根据受医缺损要求，在轴心线两侧设计筋膜瓣。（3）在充气止血带控制下，沿血管蒂轴心线全长切开皮肤直达真皮下层，在真皮下层向两侧剥离并掀起皮肤至筋膜瓣边缘。皮肤剥离范围应超过筋膜瓣设计的面积。（4）先

19、从一侧筋膜瓣边缘切开深筋膜，沿深筋膜与肌膜之间向血管方向分离,至肱槎肌与槎侧腕屈肌间隙处，可以看到梯动脉分支顺着肌间隙筋膜进入前臂筋膜瓣。一般在肱槎肌肌腹段内有2支或3支，只要完整地保护好其中1个分支（口径在O.51.Omm）,即可供应足够面积的筋膜瓣。当解剖分离至血管附近时，要特别细致，不要损伤细小的血管分支，在血管周围要保留约ICm宽的深筋膜及其相连的肌间隔，保护血管主干沿肌间隙筋膜发出的细小皮支。筋膜瓣一侧解剖游离完成后，再切开另一侧进行游离，并在血管主干的下面会师使血管游离。（5）在筋膜瓣的近端切断结扎头静脉。筋膜瓣两侧解剖分离完成后，仅剩下筋膜瓣远、近端与血管神经蒂相连。（6）逆行岛

20、状筋膜瓣转移时，切断筋膜瓣近端血管蒂及前臂外侧皮神经，将筋膜瓣向远端逆行转移。为尽量向手部远端创面转移，远端血管蒂最远可游离至掌深弓，形成以掌深弓为血管蒂的前臂逆行梯动脉筋膜瓣。（7）槎动脉筋膜瓣逆行转移覆盖创面后。在筋膜瓣表面植皮。【注意事项】1 .术前必须做A1.Ien试验，或超声多普勒仪检测，以了解前臂梯动脉、尺动脉、掌动脉弓是否完整无损和有无解剖变异。术中在切断筋膜瓣近端梯动脉前，要用血管夹阻断梯动脉近端血流。2 .核动脉的主要皮支位于前臂的远1/3段，筋膜瓣设计应尽量包括这一部分。若要修复手部远端创面，应采用以掌深弓为血管蒂的前臂逆行槎动脉岛状筋膜瓣。3 .切取筋膜瓣应在深筋膜深层解

21、剖，在靠近肱楼肌和楼侧腕屈肌间隙分离血管时，应紧贴肌肉，在肌外膜下锐性分离，注意尤其在前臂中、上部，勿损伤进入筋膜瓣的梯动脉皮支，因为此处槎动脉向筋膜瓣的分支甚少，若有损伤可能影响筋膜瓣成活。4 .筋膜瓣转移时，血管蒂的长度应该比从筋膜瓣旋转点至创面最远端的距离长出1.52.0cm,以保证筋膜瓣逆行转移时，血管蒂无张力。梯神经的浅支在梯动脉中下1/3交界处穿到皮下，走向手背。该神经距槎动脉有23cm,在前臂槎动脉皮瓣游离过程中注意勿损伤该神经，否则造成虎口背侧感觉消失。有前臂梯动脉损伤或栓塞，前臂尺动脉损伤或栓塞者应避免应用本皮瓣。有前臂槎侧瘢痕者慎用本皮瓣。九、前臂背侧岛状皮瓣移植术【适应证

22、】逆行岛状皮瓣适于修复手部皮肤缺损。顺行岛状皮瓣适于修复肘部皮肤缺损。若携带尺侧腕伸肌腱形成肌腱皮瓣，可修复手背指伸肌腱伴皮肤缺损。近端若携带部分尺骨或尺骨膜可修复手背皮肤伴掌骨缺损。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。3 .体位仰卧位，患肢外展。4 .手术操作（1）皮瓣设计：关键点，即皮瓣逆行旋转的轴点，亦是皮瓣逆行供血的血管发出点，在骨间后动脉末端与骨间前动脉背侧支吻合的水平部位。此点在尺骨茎突上方大约2.5Cm处。皮瓣轴心线为肱骨外上牌至尺骨头楼侧缘的连线。骨间后动脉在前臂背侧体表的

23、标志线位于轴心线的下2/3部，解剖面在近端为前臂深筋膜与肌膜之间；在远端为深筋膜下与肌腱之间。皮瓣的切取范围，近端可达肘平线，远端抵尺骨茎突上方约5cm水平，两侧缘可达梯骨和尺骨缘。（2）根据受区情况在轴心线两侧设计皮瓣。逆行皮瓣设计在前臂上中1/3部，顺行皮瓣设计在前臂中下1/3部。（3）首先沿皮瓣轴心线在前臂远端切开蒂部皮肤直达前臂筋膜。将切口两侧皮肤稍做潜行游离后，在尺侧腕伸肌腱与小指伸肌腱之间，分离骨间后动静脉血管蒂，血管蒂两侧保留1.5cm宽的深筋膜及少许肌间隔。（4）辨清血管走行后，按设汁首先切开皮瓣两侧缘，在前臂筋膜和肌外膜之间锐性分离皮瓣，掀起皮瓣两侧缘，在深浅伸肌群之间沿蒂部

24、向近侧分离出骨间后血管束的上段及皮支和附带的肌间隔，注意保护近端的大皮支。（5）在分离骨间后动脉主干时，应仔细保护好骨间后神经及其分支。（6）皮瓣逆行转移时，在旋后肌下缘与拇长展肌之间，先用血管夹阻断骨间后血管的近端部分，观察皮瓣血液供应，确认皮瓣血液供应良好后，切断近端血管蒂，将皮瓣逆行旋转，经皮下或开放隧道转移，覆盖手部创面。如顺行转移则切断远端血管蒂，皮瓣顺行旋转，覆盖肘部创面。（7）皮瓣游离移植，按顺行皮瓣设计切取皮瓣后，切断皮瓣远端血管蒂，将骨间后血管向近侧解剖，尽量使其达到它在骨间膜上缘穿出处，必要时切开骨间膜，使骨间后血管游离至骨间总动脉处，以使血管蒂有足够长度。切断近端血管蒂，

25、移植到受区，行血管吻合。（8）供区创面可直接缝合或皮片移植修复。4.术后处理逆行转移时，腕背伸位石膏托固定2周，以缓解对血管蒂的张力。【注意事项】1.因前臂骨间后血管很细，驱血后解剖寻找困难，故最好将肢体略加抬高后,前臂不加驱血直接在上臂上止血带，这样解剖时，可见血管充血变粗，易于解剖寻找。2 .前臂骨间后神经与骨间后动脉伴行，该神经是税神经深支的延续，是支配背侧伸肌的运动神经，分离血管蒂时务必小心，切勿损伤神经主干及分支。3 .设计逆行皮瓣时，血管蒂远端游离不能超过尺骨茎突上方2.5Cm水平。因为逆行皮瓣依靠骨间前动脉在此处与骨间后动脉的吻合支供血。4 .有前臂背侧皮肤瘢痕者，或前臂近端背侧

26、创伤后水肿、深部组织纤维化者,或前臂双骨折可能损伤前臂骨间背血管者应慎用本皮瓣。5 .该皮瓣最大缺点是术后外观效果较差。对美容有较高要求的患者，不适宜选择本皮瓣，十、前臂尺侧皮瓣（尺动脉腕上支）移植术【适应证】1.带蒂转移修复手部皮肤缺损。6 .游离移植用与尺动脉腕上皮支相递的1-2cm长的尺动脉主干及1根尺静脉为血管蒂形成的游离皮瓣可修复远处皮肤缺损，缺损的一段尺动脉断端稍许游离后，常可直接修复。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。7 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。8 .体位仰卧位，患肢外展。9 .手术操作（1）皮瓣设计：

27、关键点为豌豆骨近端约4cm处，该点是尺动脉腕上皮支进入皮瓣的关键点及逆行岛状皮瓣的旋转点。皮瓣轴心线为豌豆骨与肱骨内上牌的连线。轴心线的前臂远侧1/2为尺动脉的行径线。解剖面在前臂深筋膜深面。切取范围远端可抵豌豆骨平面，近端可达肱骨内上牌远侧缘，两侧缘分别达前臂掌侧正中线及背侧的正中线。（2）根据受区缺损的大小，在轴心线的两侧设计皮瓣。（3）先在腕上沿尺侧腕屈肌槎侧缘做约5cm长切口，切开皮肤，暴露尺侧腕屈肌，在腕上4cm左右处将该肌下部肌纤维切断，沿尺动脉仔细寻找向尺侧方向发出的腕上皮支。（4）证实腕上皮支的存在后，切开皮瓣的四周皮肤，在深筋膜下由皮瓣的近端向远端游离。切断皮瓣与尺动脉间其他

28、分支，仅保留腕上皮支与尺动静脉相连。（5）在皮瓣的近端和远端解剖出贵要静脉，在皮瓣近端解剖出前臂内侧皮神经，暂均予以保护。（6）皮瓣逆行转移时,切断皮瓣近端及远端的贵要静脉及前臂内侧皮神经，此时皮瓣仅靠腕上皮支动静脉供血和回流。（7）皮瓣游离移植时，将皮瓣近端和远端的责要静脉、前臂内侧皮瓣神经切断结扎，为提高游离移植的成功率，可在尺动脉主干上切取与腕上皮支相连的一段2cm左右的血管，一端结扎，另一端与受区动脉吻合。或与受区动脉嵌入吻合。静脉可取与腕上皮支静脉相连的较长一段尺静脉，皮瓣面积较大时，最好将皮瓣内的贵要静脉与受区另一根静脉吻合以增加静脉回流。（8）若希望皮瓣恢复感觉，可将皮瓣内的前臂

29、内侧皮神经与受区一根皮神经吻合。（9）前臂供区创面可直接缝合或植皮修复。10 术后处理皮瓣逆行转移修复手掌时,若皮瓣张力较大,可将腕屈曲15,石膏固定IOdo【注意事项】1 .前臂尺动脉皮瓣的轴心线是尺动脉走行线，而前臂尺动脉腕上皮支皮瓣的轴心线是肱骨内上牌与豌豆骨的连线，因而供区更偏尺侧，在设计尺动脉腕上皮支皮瓣时要注意这一特点。2 .如皮瓣行游离移植，可吻合腕上皮支动静脉，但皮支动脉外径仅（1.33土0.13）mm,虽能吻合成功，但有一定风险，如将与腕上皮支相连的尺动静脉主干切取一段，吻合尺动静脉有利于皮瓣成活。缺损的一段尺动脉，断端稍许游离后，常可直接吻合修复。因此法的血管蒂相对较短，故

30、一般不作为游离皮瓣的首选方法。3 .在腕横纹近端，沿尺侧腕屈肌槎侧缘做切口，先解剖出尺动脉腕上皮支，观察其方向、分支等情况，满意后可从近端向远端切取皮瓣直达腕上皮支。4 .尺动脉腕上皮支皮瓣包含前臂内侧皮神经，逆行转位后与受区皮神经缝接，可使皮瓣恢复良好感觉。5 .皮瓣逆行转位时，切勿使皮支血管蒂受压，尤其是供医植皮，荷包加压时，务必保证血管蒂处不受压，否则将导致手术失败。6 .较长较大的皮瓣逆行转移时，可保留皮瓣远端的贵要静脉与皮瓣的联系或将近端贵要静脉与受区一根静脉吻合，以增加静脉回流。7 .有前臂尺侧瘢痕者或尺动脉远侧损伤者慎用本皮瓣。十一、前臂梯侧皮瓣（槎动脉）移植术【适应证】1.手部

31、皮肤缺损、伴骨与肌腱外露者。8 .先天性手畸形，手外伤或烧伤后畸形以及全身其他部位的整形需要者。9 .因皮瓣的槎动脉及头静脉在皮瓣的两端均有足够的口径可以供做游离皮瓣，故可与其他皮瓣串联修复大面积皮肤缺损，或做桥式交叉皮瓣修复患肢皮肤缺损。10 带槎骨条的前臂槎动脉皮瓣可再造拇指或其他手指。11 含前臂外侧皮神经的前臂楼侧皮瓣，用于修复需要恢复感觉的皮肤缺损。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。3 .体位仰卧位，患肢外展。4 .手术操作（1）皮瓣设计：关键点为腕横纹上约5cm处及肱槎肌中点

32、（此点为主要皮支和肌皮支穿出点）。皮瓣轴心线为肘窝肱二头肌腱尺侧缘与腕关节槎动脉搏动点的连线。即为楼动脉在前臂的行径。解剖面在前臂深筋膜深面。皮瓣切取范围可达前臂槎侧半面。虽然前臂皮肤均可形成皮瓣，但为了保证手部静脉回流，至少要保留贵要静脉及其覆盖的皮肤。（2）根据受区缺损要求，在皮瓣的轴心线两侧设计皮瓣。（3）在充气止血带控制下，沿皮瓣标记线，先从一侧切开皮肤直达深筋膜下，沿深筋膜与肌膜之间向血管方向分离，至肱梯肌与槎侧腕屈肌间隙处，可看到梯血管分支随肌间隙筋膜进入前臂皮瓣。一般在肱楼肌肌腹段内有2支或3支，只要完整地保护好其中一个分支（口径在0.5-1.0mm）,即可供应足够大小的皮瓣。当

33、解剖分离至血管附近时，要特别细致，不要损伤细小的分支，在血管周围要保留Icm左右宽的深筋膜及其相连的肌间隔，保护血管主干沿肌间隙筋膜发出的细小皮支。皮瓣一侧解剖游离完成后，再切开另一侧并进行游离。在血管主干的下面会师使血管完全游离。（4）于皮瓣远端和近端皮下保护好头静脉，并做适当解剖。（5）槎神经的浅支在槎动脉中、下1/3处穿到皮下，走向手背。该神经距槎动脉23cm,在前臂槎动脉皮瓣游离过程中注意勿损伤该神经，否则可造成虎口背侧感觉消失。（6）游离皮瓣上部时，注意分辨血管的肌支并予以结扎，同时切勿损伤皮支。如遇较大的肌皮支，可适当分离，切断少部分肌肉，以解剖出肌皮支，便之保留于皮瓣内。（7）若

34、需要重建皮瓣感觉，可将前臂外侧皮神经留在皮瓣内。（8）皮瓣两侧解剖游离完成后，仅剩下皮瓣的远端和近端与血管神经蒂相连。（9）逆行岛状皮瓣转移时，切断皮瓣近端血管蒂及前臂外侧皮神经，将皮瓣向远端逆行转移,为尽量向手部远端创面转移,远端血管蒂可尽量向远端游离，最远可形成以掌深弓为血管蒂的前臂逆行槎动脉岛状皮瓣。（IO）游离移植时，切断结扎皮瓣远端血管蒂，充分游离近端血管蒂，以保持血管蒂有一定的长度。若受区有血管缺损，可于皮瓣置入受区后，分别将皮瓣梯动脉的近端和远端与受区缺损血管的近端和远端吻合。以重建肢体的血液供应。(I1.)前臂槎动脉皮瓣内可包含前臂外侧皮神经而形成神经皮瓣，前臂槎动脉皮瓣也可将

35、掌长肌腱、肱梯肌包含在内而形成肌腱或肌肉皮瓣一前臂梯动脉皮瓣也可包含部分梯骨下段而形成骨皮瓣。一般可切取槎骨茎突上骨片作为植骨块,再用前臂梯动脉皮瓣包裹之，形成梯骨块皮瓣，用于拇指再造。(12)切取皮瓣或筋膜瓣后，供医创面应进行直接缝合或皮片移植修复。【注意事项】1.术前必须做A1.ien试验或超声多普勒仪检测，以确定前臂棱动脉、尺动脉、掌动脉弓是否完整无损和有无解剖变异。有前臂槎动脉损伤或栓塞者，前臂尺动脉损伤或栓塞者应避免应用本皮瓣。术中切断皮瓣近端槎动脉前，要用血管夹阻断槎动脉近端血流,确认手与皮瓣均有良好血供时才能断蒂，否则皮瓣不能切取。2 .槎动脉主要皮支位于前臂远1/3段，皮瓣设计

36、应尽量包括这一部分。若要修复手部远端创面，应采用以掌深弓为血管蒂的前臂逆行梯动脉岛状皮瓣。3 .切取皮瓣应在深筋膜深层解剖，在靠近肱槎肌和槎侧腕屈肌间隙分离血管时，应紧贴肌肉，在肌外膜下锐性分离。尤其在前臂中、上部，切勿损伤进入皮瓣的槎动脉皮支，因为此处梯动脉向皮瓣的分支甚少，该皮支若有损伤有可能影响皮瓣成活。4 .皮瓣转移时应保证血管蒂无张力。5 .前臂槎动脉皮瓣或逆行岛状皮瓣均可形成筋膜瓣，用于游离移植或逆行岛状移位，其切取方式基本与皮瓣相同。首先沿血管蒂轴心线全长切开皮肤直达真皮层，在真皮层下剥离皮肤。皮肤剥离范围应超过筋膜瓣设计面积。筋膜瓣表面用全厚或中厚皮片移植。6 .有前臂槎侧瘢痕

37、者慎用本皮瓣。7 .由于供区术后瘢痕影响美观，因此对美容要求较高的人应慎用。十二、臂外侧皮瓣移植术【适应证】手与其他部位皮肤缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术局部有感染灶，术后可能感染者。3 .供区有外伤及手术史者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。4 .体位仰卧位，肩下垫高。5 .手术操作（1）皮瓣设计：关键点为皮瓣轴心线的中点，此处常可见1个较粗的楼动脉皮支进入皮瓣。皮瓣轴心线为三角肌止点与肱骨外上限之间的连线，槎侧副动脉行于其中。解剖面在上臂深筋膜深面。皮瓣切取范围，近端为三角肌止点平面,远端为肘关节平面,两侧为上臂前后正中线。

38、皮瓣解剖面在上臂深筋膜深面。（2）根据受区创面大小，在轴心线两侧设计皮瓣。（3）先切开皮瓣后缘直达深筋膜。在深筋膜下，肱三头肌外侧头表面向前游离皮瓣。至外侧肌间隙时，可见楼侧副动脉后支发出的皮支经肌间隙筋膜进入皮肤。外侧肌间隙中点处常可见一恒定的槎动脉皮支。（4）切开皮瓣前缘，在深筋膜下，肱槎肌表面向后游离皮瓣，直达臂外侧肌间隙，采用两侧会师，在血管主干的深面游离血管主干，并继续向近端分离血管蒂至槎侧副动脉起始处。在肱骨干处可见槎神经主干行向肱槎肌与肱肌之间，注意保护槎神经。（5）沿槎神经主干将槎神经的臂外侧下皮支与主干适当做干支分离。（6）在皮瓣的近端和远端，仔细分离头静脉，并使头静脉留在皮

39、瓣内，头静脉的近端和远端切断结扎。（7）待受区皮肤准备就绪，在皮瓣远端切断结扎楼侧副动脉后支的终末支及臂外侧皮神经。切断近端血管蒂后可进行游离移植。（8）若形成顺行带蒂皮瓣则保留槎侧上副血管。若形成逆行岛状皮瓣则结扎近端的梯侧副动脉或肱深动脉，而以槎侧副动脉后支为蒂逆行转移皮瓣。（9）供区创面直接缝合或皮片移植修复。【注意事项】1.解剖血管蒂注意勿伤及槎神经。2 .若需较长血管蒂，可于肱三头肌外侧头与长头之间分离至肱深动脉近端。3 .本手术有损上臂外侧之外形，对美容要求较高者慎用。十三、腹股沟皮瓣移植术【适应证】1.上肢皮肤缺损者。4 .上肢骨与皮肤缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐

40、受手术者。5 .手术局部有感染灶，术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。6 .体位仰卧位。7 .手术操作（1）皮瓣设计：关键点为腹股沟韧带下约3cm股动脉搏动处，此点为旋骼浅动脉起始点，自股动脉搏动点起，沿轴心线约7cm处，即旋骼浅动脉穿出缝匠肌肌筋膜后的人皮点。皮瓣轴心线为腹股沟韧带下约2.5cm股动脉搏动处与骼前上棘的连线。皮瓣解剖面内侧在腹外斜肌腱膜及腹股沟韧带表面；外侧为臀筋膜和股深筋膜表面。但因血管自缝匠肌内缘处进入该肌肌筋膜深面，并在该肌外缘处穿出才进入皮瓣，故在缝匠肌处的解剖面应为缝匠肌肌筋膜的深面。皮瓣切取范围：上界在腹股沟韧带上IOC

41、m左右，下界在腹股沟韧带下5cm左右，内界在股动脉外侧，外界沿骼崎延伸。（2）根据受区需要，在轴心线的两侧设计皮瓣。（3）按设计的皮瓣面积，切开皮瓣四周皮肤或由外侧向内侧，紧贴腹外斜肌筋膜表面掀起皮瓣，并保证皮瓣下端与血管蒂相连。（4）皮瓣的蒂部卷成57cm的皮管，皮管的根部应留出2-3Cm不直接做相对缘缝合，应与皮管根部的供区皮肤做“Y”形缝合等处理，以免皮管根部血管绞窄，影响皮瓣成活。而后将皮瓣和受区缝合。（5）供区创面直接缝合或皮片移植覆盖。8 .术后处理（I）术后患侧微关节与患侧膝关节应保持屈曲位，以缓解供区皮肤张力,同时要避免术后剧烈咳嗽。（2）可靠固定3周。2周拆线，3周断蒂，断蒂

42、前应做皮管夹蒂试验。【注意事项】1.腹股沟皮瓣也可设计为游离皮瓣。由于旋骼浅血管常有变异，因此在设计皮瓣之前，首先在腹股沟韧带下显露血管情况。找出旋骼浅静脉后，再沿股动脉，由下向上寻找旋骼浅动脉。若旋骼浅血管与腹股沟浅血管同时存在，并共干时，也可以共干血管为蒂设计皮瓣。若动昧口径相对较粗（外径大于1.5mm）,可与受区血管做端端吻合或端侧吻合，若口径较小，为提高血管吻合的成功机会,可在动脉起始处切取股动脉盘O.5-1.0cm,或用共干血管形成盘与受区血管做盘侧吻合。静脉根据具体情况也可做端端吻合或盘侧吻合。若取股动脉盘时，股动脉壁的缺损可用大隐静脉壁修补。修补务必仔细可靠，以防术后发生大出血。

43、2 .在缝匠肌处应注意肌筋膜下解剖，切取皮瓣必须包含缝匠肌的肌膜和部分肌纤维，以免损伤穿入该肌筋膜的旋骼浅动脉。3 .由于血管蒂相对较短，口径较细，解剖需格外仔细。4 .解剖时，有损伤股外侧皮神经的危险，造成术后股外侧麻木不适，因此解剖时务必仔细。5 .有腹股沟区皮肤瘢痕者，或腹股沟区做过放射治疗或有手术史（如疝、大隐静脉高位结扎术）者应慎用本皮瓣。十四、股前外侧皮瓣移植术【适应证】各种原因所致皮肤缺损者。【禁总证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术局部有感染灶，术后可能感染者。3 .供区有外伤或手术史者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。4 .体位

44、仰卧位。5 .手术操作（1）皮瓣设计：关键点于骼前上棘与骸骨外上缘连线的中点处，该点是旋股外侧动脉降支第1皮支或肌皮穿支在肌间隙中的浅出点。皮瓣轴心线为骼前上棘与骸骨外侧缘之间的连线，即股直肌与腹外侧肌肌间隙的体表投影。该线中点与腹股沟中点再划一连线，此线下2/3即为旋股外侧动脉降支的体表投影。皮瓣解剖面在阔筋膜下，皮瓣切取范围，根据皮肤缺损面积，按照皮瓣长径在关键点近端占1/3,远端占2/3,皮瓣宽径在内侧占1/3,外侧占2/3的原则设计。（2）根据受区需要设计皮瓣。先切开皮瓣的外侧缘，直达阔筋膜下，在阔筋膜与股外侧肌肌膜表面，向内分离至股外侧肌与股直肌间隙，可见2支或3支皮支或肌皮穿支从肌

45、间隙或穿股外侧肌进入皮瓣。（3）继而切开皮瓣的内侧缘并直达阔筋膜下，并向外侧分离至股外侧肌与股直肌间隙。（4）皮瓣四周游离完成后，沿皮支逆向游离血管蒂，若为肌皮穿支应保留部分肌袖，以免损伤血管。向内侧牵开股直肌，将旋股外侧血管蒂游离到它的起始处、若需更长的血管蒂，可以股深动静脉为血管蒂。（5）待受区准备完成后，断蒂，将皮瓣植于受区。（6）带蒂转移，顺行转移可将血管蒂远端切断结扎，皮瓣可用于修复靛部和腹股洵部皮肤缺损。由于旋股外侧动脉降支与膝外上动脉、膝中动脉互相吻合。因此又可以后者为蒂形成逆行岛状皮瓣，以修复胭窝及膝关节周围皮肤缺损。（7）供区创固直接缝合或植皮覆盖。【注意事项】1.该皮瓣一般

46、有2支或3支皮支或肌皮支。切取皮瓣时应将所有进入皮瓣的皮支或肌皮穿支包括在内。有时仅有1支皮支或肌皮支，若管径较粗，仍可切取一定面积的皮瓣。2 .将股外侧浅静脉和股外侧皮神经游离出来，加以标志，必要时可供吻合用。3 .供区可能会留有痛性神经瘤。十五、小腿内侧皮瓣移植术【适应证】各种原因所致人体皮肤缺损者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶，术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。3 .体位仰卧位。4 .手术操作（1）皮瓣设计：关键点在内踝上约4、7、9、I1.Cm4处，其中以7cm处最恒定。是胫后动脉主要皮支发出处

47、。皮瓣轴心线为胫骨内侧缘中上1/3交点与内踝后Icm的连线或胫骨平台内侧缘中点与内踝后Icm的连线。皮瓣解剖面在小腿深筋膜的深面。皮瓣切缎范围，上界为膝关节平面；前界为胫骨前缘；下界为踝关节平面；后界为小腿后侧中线。（2）根据受区需要，以皮瓣轴心线及内踝上7cm为中心，在轴心线两侧设计皮瓣。（3）在内踝后方切开皮肤，显露胫后血管下端。（4）切开皮瓣的前缘，沿深筋膜深而向后分离，注意保持胫骨骨膜的完整。在关键点处可见在紧贴深筋膜深面与皮支动脉伴行的暗紫色静脉皮支，并循此皮支向后仔细分离至比目鱼肌与趾长屈肌之间的内侧肌间隔，直至胫后动脉处。（5）切开皮瓣后缘，沿深筋膜下向前解剖分离至内侧肌间隔，沿途结扎其他肌支，并在胫后血管深面，将其与深部组织游离。（6）解剖分离胫后盥管时，注意将胫神经与血管仔细分离，加以保护并避免损伤主干及肌支。（7）若需要做成感觉皮瓣，在小腿上部切开皮肤时，注意暴露隐神经并适当向近端游离并切断。（8）大隐静脉可在皮瓣的上下两端