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1、患者资料,女性，67岁，主因持续胸痛7小时于2008年5月7日入院。既往有高血压史10年，糖尿病史3年，6个月前曽患急性下壁心肌梗死住院。根据病史、心电图和心肌酶学诊断急性前壁心肌梗死。,患者资料,患者资料,入院后给扩血管抗栓治疗（未溶栓），病情不稳定，频繁心绞痛发作，多发生于夜间和清晨，并伴发急性左心衰，故于2008年5月16日（发病第10天）行介入治疗。术前超声心动图：左室扩大，广泛前壁运动消失，二尖瓣轻度返流，EF 37%。术前X线胸片：两肺淤血，右侧少量胸腔积液。,CABG还是PCI?,1，CABG；2，PCI,干预几支血管？,1，1支；2，2支；3，3支。,先干预哪一支?,1，LAD
2、；2，LCX；3，RCA。,手术经过,TRI途径，6F XB指引导管，两根BMW导丝分别送入LAD和LCX，先用2.0*20球囊预扩LCX，准备在LCX置入支架时病人出现胸痛，继而血压下降，心率减慢，用升压药无反应，接着发生室颤，除颤后停搏，在胸外按压、心肺复苏的同时，LAD置入支架，很快复苏成功，但仍然低血压和肺水肿并存，经药物调整得以控制，一周后出院，心绞痛不再发作，心功能改善。,2根BMW导丝送入LAD和LCX,2.0*20球囊预扩LCX,预扩满意无撕裂准备置入支架,出现胸痛血压下降,LCX慢血流,静脉多巴胺冠脉用硝甘效果不好,2.0*20 球囊速扩LAD,LAD血流改善LCX仍慢血流,
3、血压仍低,发生室颤,除颤后停搏,冠脉无灌流,胸外按压人工呼吸静脉用药,LAD置入支架3.0*29,复跳,TIMI 3级血流,术后随访,电话随访（1年4个月）病情稳定,无心绞痛发作,干许多家务活。,讨论（经验）,该病例在术前认真分析了造影结果，充分认识到了LAD病变的重要性,预先在LAD放置了保护导丝,如果没有这根救命导丝或先去处理RCA,其后果不堪回首。PCI术中有一支训练有素、配合默契的团队非常重要，抢救过程中任一环节耽误一分一秒都将造成终生遗憾。,讨论（教训）,术中出现凶险的并发症,分析其原因,认为心梗10天内频繁心绞痛发作,且心功能很差,应视同急诊PCI,只处理一支罪犯血管,而不应该同时干预回旋支。心肺复苏成功后仍有严重的泵功能衰竭,低血压和肺水肿并存时,药物治疗效果差,主动脉球囊反搏尤为重要。导管室无此设备,进一步增加了心衰患者PCI的风险,应吸取这些教训,把今后的PCI治疗做的更规范更安全。,讨 论,术后病历讨论，有如下不同意见：先将RCA做通，再处理LCX和LAD，降低手术风险。做好LCX再做LAD，不放保护导丝，问题就出自保护导丝激惹LAD缺血。两根导丝到位后预扩应先LAD后LCX，埴入支架应先LCX后LAD，这样既避免导丝激惹LAD缺血，又避免LCX支架通过受阻。做好LAD再做LCX，支架过不去可以慢慢想办法。恳请各位老师指教，多提宝贵意见 谢谢！,
