山东省建设工程质量监督样表(参考).doc

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1、附件二 档案编号： 市 建设工程质量监督档案（样表）工程名称： 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位：检测机构：图审机构：监督单位： 项目监督工程师： 审核： 监督注册编号： 保存年限：XX省建设工程质量监督总站制 年 月 日分类序号目 录编号页次监督注册手续1建设工程质量监督注册申请表LZJ0142工程概况表LZJ0263建设单位质量责任制度报告表LZJ03-0174勘察单位质量责任制度报告表LZJ03-0285设计单位质量责任制度报告表 LZJ03-0396监理单位质量保证体系报告表 LZJ03-04107施工单位质量保证体系报告表LZJ03-05118检测机构质量责任

2、制度报告表LZJ03-06129房屋建筑和市政基础设施工程见证取样和送检人员资格审查表LZJ04-011310单位工程分包单位情况汇总表LZJ04-021411各责任主体管理人员变动情况备案表LZJ051512建设工程质量监督注册登记表LZJ061613XX省建设工程质量监督登记证书LZJ07/LZJ07-011719监督计划14建设工程质量监督计划LZJ08-012015建设工程质量监督计划（续）LZJ08-022116建设工程质量监督交底记录LZJ0922监督 巡查、检查 资料17建设工程质量监督（巡查）记录LZJ102318地基基础（主体）结构工程质量监督抽查记录表LZJ10-01241

3、9住宅工程质量通病防治检查表 LZJ10-022520住宅工程质量分户验收抽查记录表LZJ10-032621混凝土、砂浆强度监督抽测情况记录表LZJ11-012722钢筋数量位置、混凝土保护层厚度、现浇楼板厚度监督抽测记录表LZJ11-022823建设工程不良质量行为记录LZJ122924建设工程质量整改（隐患）通知书LZJ133025建设工程质量整改复查意见LZJ143126建设工程质量整改报告LZJ1532分类序号目 录编号页次监督 巡查、检查 资料 27建设工程质量局部暂停施工通知书LZJ163328建设工程复工申请表LZJ173429建设工程质量复工通知书LZJ183530建设工程质量

4、事故报告LZJ193631监督执法行政处罚建议书 LZJ2037竣工验收监督资料32建设工程竣工验收监督通知书LZJ213833 建设工程竣工验收人员组成LZJ21-013934 工程竣工验收方案LZJ21-024035建设工程竣工验收记录表LZJ22/LZJ22-01、02、03、04414536建设工程竣工验收监督记录表LZJ234637工程质量控制资料检查记录LZJ23-01、02、03474938重新申请竣工备案（组织竣工验收）通知书LZJ2450工程质量监督报告39 建设工程质量监督报告LZJ255140工程概况及监督工作概况表（一）LZJ25-015241工程概况及监督工作概况表（

5、二）LZJ25-025342工程概况及监督工作概况表（三）LZJ25-035443工程概况及监督工作概况表（四）LZJ25-045544备考表LZJ2656其他资料45其他与监督工作相关的图片、影音、文字等重要文件资料备注 LZJ01建设工程质量监督注册申请表 工 程 名 称 _监督注册编号 _注 册 日 期 _XX省建设工程质量监督总站监制 填 写 说 明一、 本表由建设单位在申领建筑工程施工许可证前，向监督机构申请工程质量监督注册时填写，是工程资料的重要组成部分。二、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、质监站各一份。三、填写本表时应内容正确、书写规X、字迹清晰，表内子项应填写齐全，

6、对于工程未涉及的子项应填写“无”。四、工程概况中，“基础类型”分为条形基础、独立柱基础、筏板基础、桩基等；有关单位的“资质等级及证书编号” 填写资质等级和证书编号；有关人员的“资格级别及证书编号”填写执业资格类别及证书编号。五、本表填写完毕后，还应同时提交以下资料：1、工程规划许可证；2、施工中标通知书、施工合同及施工单位资质证书、项目经理XX书；3、监理中标通知书、监理合同及监理单位资质证书、项目总监XX书；4、施工图设计文件及审查报告、合格书；5、工程地质勘察报告； 6、其他规定需要的文件资料。六、当工程项目有两家以上设计单位、监理单位时应另加附页载明。七、监督注册编号由监督机构统一组织填

7、写。 工程概况工程名称工程地点预算造价 万元工程类别1.新建；.扩建；.改建；.装修；口5.其他建筑面积 结构类型基础类型层数计划开工时间年 月 日计划竣工时间年 月 日办理监督手续时工程形象进度 施工单位单位全称资质等级项目经理资格级别证书编号联系监理单位 单位全称资质等级总监理工程师资格级别证书编号联系勘察单位单位全称资质等级项目负责人资格级别证书编号联系设计单位单位全称资质等级项目负责人资格级别证书编号联系检测单位单位全称 法人代表联系建设单位：（全称）地址：法定代表人： 联系：项目负责人： 联系：建设单位（公章）年 月 日工程概况表LZJ03-01 建设单位质量责任制度报告表 工程名称

8、建设单位资质等级证书编号法人代表职 务姓 名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目负责人项目技术质量负责人见证员质量责任制度 建设单位（公章）：项目负责人： 年 月 日LZJ03-02 勘察单位质量责任制度报告表 工程名称勘察单位资质等级证书编号法人代表职 务姓 名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目负责人技术负责人质量责任制度勘察单位（公章）：项目负责人： 年 月 日LZJ03-03 设计单位质量责任制度报告表 工程名称设计单位资质等级证书编号法人代表职 务姓 名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目设计负责人规划专业设计负责人建筑专业设计负责人结构专业设计负责人电气专业设计负责人给排水专

9、业设计负责人暖通空调专业设计负责人（其他专业）质量责任制度设计单位（公章）：项目负责人： 年 月 日LZJ03-04监理单位质量保证体系报告表 工程名称监理单位资质等级证书编号法人代表职 务姓 名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目总监理工程师监理工程师见证员质量保证体系 监理单位（公章）：项目总监理工程师： 年 月 日LZJ03-05 施工单位质量保证体系报告表 工程名称施工单位资质等级证书编号法人代表职 务姓 名资格级别（或职称）证书编号联系方式项目经理 技术负责人专职质检员取样员质量保证体系情况 施工单位（公章）：项目经理： 年 月 日LZJ03-06 检测机构质量责任制度报告表 工程

10、名称检测机构资质等级证书编号法人代表计量认证证书编号职 务姓 名资格级别（或职称）证书编号联系方式技术负责人质量责任制度 检测机构（公章）：技术负责人： 年 月 日LZJ04-01房屋建筑和市政基础设施工程见证取样和送检人员工程名称建筑面积 m2结构形式 层数建设单位施工单位监理单位检测机构资质等级证书编号计量认证证书编号施工单位取样人员姓 名职 称上岗证编号项目负责人签字:(公章)建设(监理)单位见证人员姓 名职 称上岗证编号项目负责人(总监)签字:(公章)监督机构审查情况项目质量监督工程师:年 月 日备 注 资 格 审 查 表 注：本表一式五份，监督、检测、建设、施工、监理单位各一份。LZ

11、J04-02单位工程分包单位情况汇总表工程名称开工日期建设单位监理单位勘察单位设计单位施工单位工程概况序号分包工程名称分包单位名称项目负责人分包资格施工质量控制资料结 论123456789检查结论：施工单位（总包）负责人： 总监理工程师：建设单位项目负责人：说明：1、分包资格中包括资质证明（备案证明）和分包合同；2、施工质量控制资料包括质量保证体系、施工方案、技术交底、原材料合格证、原材料或成品检测报告及其它。LZJ05各责任主体管理人员变动情况备案表工程名称： 人员变动单位名称：（盖章） 人员变动单位资质证书编号填报时间变动前人员XX职务资格级别证书编号人员变动原因以下为变动后人员信息变动后

12、人员XX职务联系资格级别证书编号工程建设单位意见 单位（盖章） 年 月 日上级主管部门意见 单位（盖章） 年 月 日注：本表由建设单位负责填写。当工程参建各方责任主体实施岗位登记人员发生变动时，应在7日内将有关情况报与监督部门备案。LZJ06建设工程质量监督注册登记表 工程名称建设单位监督注册编号分配科室提交资料审查情况审查项目编 号资料审查情况备 注注册申请表工程规划许可证施工中标通知书施工合同施工单位资质证书项目经理XX书监理中标通知书监理合同监理单位资质证书总监理工程师资格书施工图设计文件审查意见及合格书其他文件资料审查意见：质量监督机构（公章）：审查人员（签字）：年 月 日 证书编号：

13、 XX省建设工程质量监督登记证书（正本）XX省建设工程质量监督总站监制LZJ07XX省建设工程质量监督登记证书监督注册编号： ：经审核，你单位报监时提交的 项目的文件和资料符合规定，同意办理工程质量监督手续，并依据建设工程质量管理条例（国务院令第279号）的规定对其实施政府质量监督管理。 特发此证 发证单位 年 月 日LZJ07-01建设单位工程名称工程地点建筑面积（m2）造价（万元）结构类型层数勘察单位项目负责人设计单位项目负责人施工单位项目经理监理单位总监理工程师图审机构合同开工日期合同竣工日期备注注意事项：一、本证应放置施工现场，作为办理工程质量监督手续的凭证。二、未经发证单位许可，本证

14、的各项内容不得变更。三、建设行政主管部门可以对本证进行查验。四、凡未取得此证擅自施工的属XX建设，将按建设工程质量管理条例的规定进行处罚。五、本证书一式两份，正、副本各一份。涂改、伪造本证，将依法追究法律责任。LZJ08-01 工程质量监督计划工程名称结构形式建筑 面积（m2）层 数地下室开工日期竣工日期结构形式层数面 积（m2） 建 设 工 程 责 任 主 体 及 有 关 机 构资 质项 目 负 责 人建设（开发单位）施工单位监理单位设计单位勘察单位检测机构工程 主要特点及监督难点 专项治理内容LZJ08-02 工程质量监督计划（续）监督内容房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定（住建部

15、2010年5号令）第五条（具体制定计划时应为具体内容）监督方式以巡查为主，定点检查为辅（可填具体内容）巡查安排地基与基础不少于 次主体结构不少于 次装饰及安装工程不少于 次定点检查安排地基与基础按设计要求全部完成主体结构按设计要求全部完成样板间完成样板间所有工作内容（含安装）竣前抽检完成设计要求和合同约定全部内容竣工验收按设计要求和合同约定全部完成并符合竣工验收条件监 督 人 员姓 名资格级别（或职称）专 业项目质量监督工程师项目质量监督员辅助监督人员备 注 制定人： 制定时间： 年 月 日 审核人： 审批人： 审批时间： 年 月 日LZJ09建设工程质量监督交底记录 日期： 年 月 日工程名

16、称监督注册编号交底地点交底人接 受 交 底 人单位名称 主要人员签字职 务联系建设单位监理单位施工单位(总包)施工单位交 底 内 容备注LZJ10建设工程质量监督（巡查）记录年 月 日 星期 天气：工程名称形象进度施工单位工程质量监督检查记录工程质量控制资料检查情况各方主体质量行为检查情况工程实体质量检查情况监督意见 质量监督工程师： 参加检查人员建设单位施工单位监理单位勘察单位设计单位LZJ10-01地基基础（主体）结构工程质量监督抽查记录表工程名称监督抽查时间 年 月 日工程概况基础类型地基 处理地下室面积 M2结构类型层数建筑面积 M2工程质量监督检查情况工程质量控制资料检查情况各方主体

17、质量行为检查情况工程实体质量检查情况参加验收人员建设单位 监理单位 施工单位 勘察单位 设计单位 监督意见项目质量监督工程师： 监督员： LZJ10-02住宅工程质量通病防治检查表 工程名称检查时间建设单位施工单位监理单位设计单位检查内容检查情况质量行为检查内容建设单位严格履行法定建设程序；开工下达专项治理任务书；审批专项治治理方案；健全管理机构、解决问题、检查验收。设计单位设计内容全面，深度符合要求；做好设计及技术措施交底。图审机构应将质量通病防治设计列入审查重点内容，质量通病防治做法方面的重大设计变更，应经图审机构审核批准后实施。施工单位成立专项治理领导小组，编制专项治理方案；严格执行技术

18、方案及治理措施加强过程控制及验收；工程完工后提出专项治理自评报告。 监理单位监理规划、监理实施细则有通病防治内容，审查防治方案及施工措施；加强旁站、巡视和平行检验；工程完工后提出专项治理评估报告。实体质量检查内容渗漏裂缝水暖电气参加检查人员建设单位监理单位施工单位勘察、设计单位监督意见 监督工程师： 年 月 日注：各地市质量监督机构可根据当地情况完善检查内容。LZJ10-03住宅工程质量分户验收抽查记录表工程名称监督抽查时间建设单位监理单位施工单位物业单位总户数层 数应抽查数量总户数的10%且不少于3户（其中底层、顶层必查）实际抽查户数共抽查 户，分别为：抽查情况要求各方责任主体立即组织有关人

19、员根据本次抽查情况对全部房间进行检查，并对存在的问题进行整改。 检查人：年 月 日建设单位监理单位施工单位注：各地市质量监督机构可根据当地情况确定检查数量。LZJ11-01混凝土、砂浆强度监督抽测情况记录表（样表）工程名称结构类型施工单位抽测时间混凝土强度抽测部位强度等级抽测值平均值碳化深度测区强度结论砂浆强度抽测部位强度等级抽测值平均值碳化深度测区强度结论抽测结论抽测人员年 月 日注：各地市质量监督机构可根据当地情况完善抽测内容。LZJ11-02钢筋数量位置、混凝土保护层厚度、现浇楼板厚度监督抽测记录表（样表）工程名称结构类型施工单位抽测时间钢筋 数量 位置抽测部位设计要求抽 测 值结 论混

20、凝土 保护 层厚 度抽测部位设计要求抽 测 值结 论现浇楼板厚度抽测部位设计要求抽 测 值结 论其他抽测结论抽测人员年 月 日注：各地市质量监督机构可根据当地情况完善抽测内容。 LZJ12 建设工程不良质量行为记录 编号： ： 经查实，你单位/个人存在下列不良质量行为： 现责令整改。上述行为将按照住建部建设工程质量责任主体和有关机构不良记录管理办法（建质2003113号）规定记入单位/个人信用档案。 签收人： ： 签收时间： 检查人员： （公章） 年 月 日LZJ13建设工程质量整改（隐患）通知书 XXXX-XXXX号（建设单位）：（施工单位）：（监理单位）：你们单位建设、施工、监理的 存在以

21、下质量问题：责令各方责任主体建立健全并落实质量责任制，加强施工过程质量控制，确保工程结构安全，并按规定进行处理（鉴定），将处理（鉴定）、整改结果请于 日内报监督站备查。 签发人：（项目监督工程师） 监督注册编号： 工程质量监督站（公章） 年 月 日通知单接受人签字:注:本单一式四份，建设、监理、施工和监督站各执一份。LZJ14建设工程质量整改复查意见 （建设单位）：（施工单位）：（监理单位）：我站于 年 月 日在工程质量监督抽查中对你们单位建设、施工、监理的 工程存在的问题下达了XXXX-XXXX号整改通知书，经复查，提出如下意见：复查人员： （项目质量监督工程师） 年 月 日LZJ15建设工程质量整改报告监督机构名称